楊 猛,蔣小娟,劉 思,何文倩,侯兵兵

脊柱腫瘤(spine cancer)以手術(shù)治療為主,腦脊液漏(cerebrospinal fluid leak,CSF leak)是脊柱外科手術(shù)的常見并發(fā)癥[1]。相關(guān)文獻(xiàn)指出,脊柱手術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率為1%～14%[2],其原因主要是術(shù)中硬膜出現(xiàn)破裂[3],病人可能會出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、傷口滲液等情況[4]。若處理不當(dāng)會導(dǎo)致傷口愈合不良、感染、腦膜炎等并發(fā)癥,嚴(yán)重者危及生命,延長病人的住院時(shí)間,增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。脊柱腫瘤病人的年齡、性別、吸煙史、手術(shù)次數(shù)、手術(shù)方式、術(shù)后活動等會影響術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率,但是不同研究之間尚存在爭議,且部分?jǐn)?shù)據(jù)缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,因此未有定論。為了探究脊柱腫瘤病人術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏的真實(shí)影響因素,方便醫(yī)護(hù)人員提前采取措施進(jìn)行預(yù)防,本研究采用Meta分析的方法明確脊柱腫瘤術(shù)后腦脊液漏的影響因素。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索方法

數(shù)據(jù)庫檢索和手工檢索已公開發(fā)表的有關(guān)脊柱腫瘤手術(shù)腦脊液漏影響因素的中英文病例對照研究和隊(duì)列研究。以中文檢索詞“脊柱/脊椎/頸椎/胸椎/腰椎/骶骨”“腫瘤/癌癥”“手術(shù)/術(shù)后”“腦脊液漏”“影響因素/危險(xiǎn)因素”檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫;以英文檢索詞“spine/backbone/vertebral column/cervical vertebra/thoracic vertebra/lumbar vertebra/sacrum”“cancer/tumor/neoplasm”“surgery/operation”“cerebrospinal leak/leakage of cerebrospinal/cerebrospinal fluid leak/CSF leak”“influence factor/risk factor”檢索PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、Embase、ProQuest等數(shù)據(jù)庫。檢索時(shí)限為建庫至2022年12月1日,同時(shí)通過手工檢索追溯相關(guān)文獻(xiàn),以防漏檢。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)研究類型:病例對照研究和隊(duì)列研究;2)研究對象:經(jīng)醫(yī)院診斷為脊柱腫瘤的病人,年齡≥18歲,術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏,無精神障礙;3)涉及腦脊液漏影響因素分析。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)資料不全(經(jīng)聯(lián)系作者后);2)重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn);3)研究數(shù)據(jù)有明顯錯誤或研究質(zhì)量較差的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選,通過瀏覽題目和摘要初步篩選相關(guān)文獻(xiàn),再閱讀全文,根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)確定最終納入的文獻(xiàn)。使用自行設(shè)計(jì)的資料提取表收集文獻(xiàn)內(nèi)容,包括題目、作者、年份、國家、研究類型、研究對象、樣本量、腦脊液漏發(fā)生率(人數(shù))、影響因素。若2名研究者的提取資料有分歧,可協(xié)商解決或?qū)で蟮?名研究者意見。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

采用Newcastle-Ottawa Scale(NOS)文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)表對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià),主要包括研究對象的選擇、可比性、暴露/結(jié)果評估3個方面,共8個條目,可比性條目最高可得2分,其他條目最多得1分,總分為9分,得分越高代表質(zhì)量越好。2名研究者獨(dú)立評價(jià)后對比,若有分歧與第3名研究者討論確定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Stata 12.0 軟件對腦脊液漏影響因素進(jìn)行Meta分析。手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量是連續(xù)型變量,因此效應(yīng)量選擇加權(quán)均方差(weighted mean difference,WMD);其他因素為二分類變量,因此效應(yīng)量選擇比值比(odds ratio,OR),并計(jì)算95%的可信區(qū)間(95%CI)。在合并效應(yīng)量前先使用Q檢驗(yàn)和I2統(tǒng)計(jì)量評估研究間的異質(zhì)性,若P≥0.1、I2≤50%,可認(rèn)為研究間無明顯異質(zhì)性,采用固定效應(yīng)模型;若P<0.1、I2>50%,則認(rèn)為研究間異質(zhì)性較大,采用隨機(jī)效應(yīng)模型。若有異質(zhì)性通過敏感性分析找出異質(zhì)性來源,如果無法找到異質(zhì)性來源,則只做描述性分析。若敏感性分析結(jié)果與原結(jié)果一致,代表結(jié)果穩(wěn)定性好。對有明顯異質(zhì)性的研究可根據(jù)相似特點(diǎn)進(jìn)行亞組分析。采用Begg秩相關(guān)法判斷發(fā)表偏倚,若P<0.05,說明存在發(fā)表偏倚,若P>0.05,說明沒有發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

經(jīng)數(shù)據(jù)庫檢索和手工檢索共獲取643篇文獻(xiàn),使用NoteExpress文獻(xiàn)管理軟件查重并刪除重復(fù)文獻(xiàn)122篇。閱讀521篇文獻(xiàn)的題目和摘要,排除與主題不符、其他類型文獻(xiàn)499篇,再對剩下的22篇進(jìn)行精讀,根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)最終納入7篇文獻(xiàn),其中4篇中文文獻(xiàn),3篇英文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)基本資料

本研究共納入5篇病例對照研究,2篇回顧性隊(duì)列研究,發(fā)表時(shí)間為2010—2022年,文獻(xiàn)來源于中國、韓國、瑞士、德國。研究對象均為脊柱腫瘤手術(shù)病人,年齡19～94歲,研究樣本量302～4 955例,手術(shù)部位主要集中在胸椎和腰椎段。脊柱手術(shù)病人被分為腦脊液漏組和非腦脊液漏組,從原始文獻(xiàn)中提取到的腦脊液漏危險(xiǎn)因素包括年齡>60歲、吸煙史、男性、多節(jié)段手術(shù)、二次手術(shù)、手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中出血量多。詳見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征(n=7)

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)

對納入的7篇文獻(xiàn)進(jìn)行NOS評價(jià)后1篇為5分(中等質(zhì)量),因其對暴露情況描述不清,其余6篇均為7分(高質(zhì)量)。半數(shù)文獻(xiàn)對隨訪內(nèi)容報(bào)告不全,且部分文獻(xiàn)在收集資料時(shí)已排除資料不全的病人,對結(jié)果有可能產(chǎn)生偏倚。詳見表2。

表2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)(n=7) 單位:分

2.4 Meta分析結(jié)果

年齡>60歲、吸煙史、二次手術(shù)、手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中出血量多是脊柱腫瘤手術(shù)病人術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏的危險(xiǎn)因素(P<0.05),暫缺乏足夠證據(jù)說明男性、多節(jié)段手術(shù)是脊柱腫瘤術(shù)后病人出現(xiàn)腦脊液漏的影響因素。詳見表3。

表3 腦脊液漏影響因素的Meta分析結(jié)果

①為WMD值95%CI。

2.5 發(fā)表偏倚和敏感性分析

因各影響因素的相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)少于10篇,故采用Begg秩相關(guān)法評價(jià)發(fā)表偏倚,結(jié)果提示P>0.05,說明沒有發(fā)表偏倚?！岸问中g(shù)”和“手術(shù)時(shí)間”的各研究間存在異質(zhì)性,采用敏感性分析探討異質(zhì)性來源。圖2、圖3均顯示異質(zhì)性來自雷畢鵬[8]的研究,經(jīng)查看原始文獻(xiàn),發(fā)現(xiàn)雷畢鵬納入的樣本量是其他研究的數(shù)倍,這是一個較明顯的混雜因素,極大可能是異質(zhì)性的來源。經(jīng)驗(yàn)證刪除任一研究后合并結(jié)果與原結(jié)果相差不大,未改變實(shí)質(zhì)結(jié)果,提示Meta分析結(jié)果穩(wěn)定。

圖2 二次手術(shù)對腦脊液漏影響的敏感性分析

圖3 手術(shù)時(shí)間對腦脊液漏影響的敏感性分析

3 討論

3.1 影響因素分析

脊柱腫瘤術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生除了與手術(shù)過程中的醫(yī)源性損傷(如手術(shù)器械直接損傷、過度牽拉神經(jīng)根、手術(shù)操作粗暴等)有關(guān)以外[13],一些高危因素也增加了腦脊液漏的發(fā)生率。但是腦脊液漏影響因素相關(guān)研究較少,且結(jié)果存在差異,故本文采用Meta分析的方法明確其影響因素。

3.1.1 高齡

高齡被認(rèn)為是脊柱腫瘤術(shù)后腦脊液漏的一個危險(xiǎn)因素[14]。隨著年齡的增長,脊柱退行性變越發(fā)嚴(yán)重,硬脊膜變薄,膜外脂肪減少,增加了手術(shù)過程中硬脊膜破裂的可能性。Herren等[15]的研究顯示,病人年齡每增加1歲,發(fā)生硬脊膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)將增加2%。本研究結(jié)果指出,年齡超過60歲的脊柱腫瘤病人其發(fā)生術(shù)后腦脊液漏的風(fēng)險(xiǎn)與年齡小于60歲的病人相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此,在給老年脊柱腫瘤病人做手術(shù)時(shí)醫(yī)生要提前準(zhǔn)確制訂好手術(shù)方案,熟練操作技術(shù),術(shù)中小心分離粘連組織,盡量避免醫(yī)源性損傷。老年病人術(shù)后可能存在排痰困難、便秘等問題,若劇烈咳嗽、用力排便導(dǎo)致腹內(nèi)壓急劇升高,在局部薄弱處硬脊膜可發(fā)生破裂而發(fā)生腦脊液漏,因此護(hù)士要做好健康指導(dǎo),教會病人有效咳嗽,進(jìn)食蔬菜、水果,保持大便通暢,必要時(shí)使用通便藥。部分老年病人因語言、文化、性格等原因遵醫(yī)行為不高,護(hù)士要多關(guān)注,平時(shí)固定好引流管,防止翻身活動時(shí)過度牽拉傷口,每班觀察引流液的顏色、性狀和量,有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。

3.1.2 吸煙

吸煙病人是發(fā)生脊柱腫瘤術(shù)后腦脊液漏的危險(xiǎn)人群[16]。吸煙者由于長期吸入一氧化碳和尼古丁,會影響硬脊膜的柔韌性和椎體血流量,導(dǎo)致筋膜組織變薄,硬脊膜表面的血管纖維蛋白溶解功能下降,促使硬脊膜與周圍組織粘連,因此增加手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)[17]。同時(shí),吸煙者術(shù)后較容易出現(xiàn)咳嗽咳痰,若方法不當(dāng)也會增加腦脊液漏的風(fēng)險(xiǎn)[18]。本研究結(jié)果與Goyal等[19]的研究結(jié)果一致,認(rèn)為吸煙是脊柱腫瘤術(shù)后發(fā)生腦脊液漏的危險(xiǎn)因素。因此,對吸煙病人,術(shù)前指導(dǎo)戒煙非常重要,醫(yī)護(hù)人員要重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)吸煙的危害,術(shù)后根據(jù)病人情況使用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行霧化,輔助排痰,降低咳嗽帶來的腦脊液漏風(fēng)險(xiǎn)。

3.1.3 二次手術(shù)

二次手術(shù)也是脊柱腫瘤術(shù)后腦脊液漏的高危因素[20]。研究顯示,二次翻修手術(shù)會明顯增加脊柱腫瘤術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率[21]。因?yàn)樽鲞^手術(shù)的部位局部解剖結(jié)構(gòu)已經(jīng)發(fā)生了改變,術(shù)區(qū)出現(xiàn)瘢痕粘連、硬脊膜與周圍組織粘連的可能性更大,所以再次手術(shù)時(shí)硬脊膜更容易出現(xiàn)破裂[22]。對翻修手術(shù),建議從無粘連組織區(qū)域向有瘢痕區(qū)域進(jìn)行[2]。臨床上主要因?yàn)楦腥尽⒁鞑粫车仍蛐枰问中g(shù),醫(yī)護(hù)人員要注重?zé)o菌操作,保持引流管通暢,指導(dǎo)病人正確床上活動,防止管道打折、脫落,每班觀察傷口敷料有無滲液,及時(shí)更換敷料、保證傷口清潔、干燥,若發(fā)現(xiàn)引流不暢應(yīng)積極尋找原因。

3.1.4 手術(shù)時(shí)間、出血量

手術(shù)時(shí)間越長、出血量越大,脊柱腫瘤術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏的風(fēng)險(xiǎn)越大。腫瘤侵襲范圍廣的病人解剖層次不清晰,手術(shù)難度大,因此手術(shù)時(shí)間較長,術(shù)中出血量較多,硬脊膜內(nèi)外兩側(cè)的壓力差逐漸增大,且手術(shù)破壞了椎旁緊密的組織結(jié)構(gòu),會形成潛在無效腔和低壓區(qū),腦脊液不斷積聚,最終出現(xiàn)腦脊液漏[13]。對此類病人,選擇有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行手術(shù),縮短手術(shù)時(shí)間,防止術(shù)中差錯。同時(shí),在手術(shù)期間和結(jié)束后積極予補(bǔ)液治療,維持生命體征平穩(wěn),盡量避免因壓力差導(dǎo)致的硬脊膜破裂。遵醫(yī)囑給予正確的體位,并動態(tài)調(diào)節(jié),減輕病人的不適,平衡硬脊膜兩側(cè)壓力,降低張力。

3.1.5 性別、手術(shù)節(jié)段

本研究中性別和手術(shù)節(jié)段無足夠證據(jù)表明是脊柱腫瘤術(shù)后腦脊液漏的影響因素。部分研究得出男性脊柱腫瘤病人術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率高于女性病人的結(jié)論,原因可能是男性病人吸煙率高于女性病人,導(dǎo)致硬脊膜粘連嚴(yán)重,術(shù)后咳嗽咳痰較多,進(jìn)而引發(fā)腦脊液漏[12]。盡管多節(jié)段脊柱腫瘤通常會行開放手術(shù),對于術(shù)者技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)要求較高,損傷硬膜囊的風(fēng)險(xiǎn)增加[23],但腦脊液漏的發(fā)生與腫瘤大小、粘連情況、手術(shù)方式等息息相關(guān),并非手術(shù)節(jié)段多就會出現(xiàn)腦脊液漏。鐘軍等[16]的研究顯示,腦脊液漏組的切除椎板數(shù)多于非腦脊液漏組,但是回歸分析差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2 局限性

本研究的局限性在于:1)納入文獻(xiàn)較少,能提取到的資料有限;2)只納入中英文文獻(xiàn),可能存在語言偏倚;3)不同研究間樣本量差距較大,可能會影響合并結(jié)果;4)研究對象的手術(shù)部位并不完全一致,對結(jié)果會產(chǎn)生異質(zhì)性。

4 小結(jié)

腦脊液漏是脊柱腫瘤術(shù)后常見并發(fā)癥,可發(fā)生于頸椎、胸椎、腰椎、骶骨等部位,影響到治療效果和術(shù)后康復(fù)等[24]。預(yù)防腦脊液漏的發(fā)生是關(guān)鍵,本研究結(jié)果指出高齡、吸煙、二次手術(shù)、手術(shù)時(shí)間長、出血量大是腦脊液漏的危險(xiǎn)因素。因此,術(shù)前要對病人進(jìn)行全面評估,制訂周密計(jì)劃,并指導(dǎo)戒煙,提高身心狀態(tài);術(shù)中認(rèn)真操作,減少醫(yī)源性硬脊膜損傷,避免二次手術(shù);術(shù)后對病人健康教育,學(xué)會有效咳嗽和預(yù)防便秘,防止腹內(nèi)壓升高。因本研究納入文獻(xiàn)較少,未提取到手術(shù)部位、體質(zhì)量、術(shù)后臥床時(shí)間、引流留置時(shí)間等因素,部分影響因素缺乏有力的循證依據(jù),未來還需多中心、大樣本量的研究分析其他影響因素。