程貴粉,林麗霞,黃嘉熙,賴敏華,朱曼瑜,余立挺

導管相關性尿路感染(catheter-associated urinary tract infection,CAUTI)是重癥監(jiān)護室(ICU)最常見的感染,一旦發(fā)生會引起病人發(fā)熱、疼痛等不適,嚴重者引發(fā)菌血癥,延長住院時間,增加醫(yī)療費用和死亡率[1]。而CAUTI在多數(shù)情況下是可以預防的[2],研究表明護士在預防CAUTI與管理中發(fā)揮重要作用[3],以護士主導的干預措施可明顯改善與CAUTI相關的病人結局,降低住院病人留置導尿的使用率[4-5]。目前,國內外已制定多部指南及共識為預防CATUI提供明確的指導和建議,但臨床實踐中與指南還存在一定的差異[6]。本研究運用澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健模式為概念框架,系統(tǒng)檢索、評價和選取有關CAUTI相關指南,探尋最佳證據(jù),構建以護士主導的適合心血管重癥病人的實踐策略,用于規(guī)范護理行為,提高護理質量。我科基于最佳證據(jù)制訂的預防CAUTI的循證實踐方案,取得了良好的成效,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年10月—2022年8月在我院心臟急危重癥監(jiān)護室(CCU)的42名護士及170例心血管重癥留置導尿病人為研究對象。病人納入標準:1)CCU住院時間≥1 d的留置導尿病人;2)年齡≥18歲。排除標準:1)入院48 h內出現(xiàn)尿路感染者;2)近1個月內存在抗感染治療史。本研究通過廣東省人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(KY-N-2021-043-01)。

1.2 方法

采用復旦大學JBI循證護理中心的證據(jù)應用模式[7],在2021年10月—2022年8月在我院CCU進行臨床實施3個階段,包括證據(jù)應用前基線審查、證據(jù)臨床應用及證據(jù)應用后的再審查。

1.2.1 證據(jù)應用前的基線審查

1.2.1.1 確定臨床問題

如何預防導管相關性尿路感染,現(xiàn)有的最佳證據(jù)是什么?采用PISOST方法構建循證目標[8],目標人群(population,P):留置導尿病人;干預方法(intervention,I):預防CAUTI的干預措施;證據(jù)實施者(professional,P):護士;結局(outcome,O):導管相關性尿路感染發(fā)生率,最佳維護措施的執(zhí)行率,護士對預防CAUTI護理知識和行為改變等;證據(jù)應用場所(setting,S):CCU;證據(jù)類型(type of evidence,T):指南、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結、專家共識。

1.2.1.2 組建項目小組

本項目小組共11名成員,職稱:1名高級職稱,3名中級職稱,7名初級職稱;學歷:4名碩士,7名本科;職責:片區(qū)護士長1名負責項目的質量控制與溝通協(xié)調;護士長1名負責項目進展及督導;護理組長2名負責項目實施與進程管理;系統(tǒng)培訓循證護理3名負責證據(jù)檢索評價,數(shù)據(jù)匯總及分析;其余負責問卷審查及數(shù)據(jù)收集。

1.2.1.3 證據(jù)獲取

中文檢索詞以“導尿”“導尿管”“留置導尿”“尿路感染”“導管相關性尿路感染”“CAUTI”“預防”“管理”;英文檢索詞以“indwelling urethral catheters,IUC”“urinary tract infection”“urinary catheterization”“catheter associated urinary tract infection”等為關鍵詞檢索。檢索數(shù)據(jù)庫包括National Guideline Clearinghouse(NGC),National Institute for Hearth and Clinical Excellence(NICE)、Scottish Intercollegiate Guidelines Network(SIGN)、Guidelines International Network(GIN)、ClinicalKey數(shù)據(jù)庫、UpToData、萬方醫(yī)學網(wǎng)、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫及醫(yī)脈通。檢索時限為2010年1月1日—2021年7月31日。排除指南信息不全、關于預防性使用抗生素預防CAUTI的研究及質量評級為C級的文獻,最終納入指南2篇[9-10],專家共識2篇[11-12],由3名評價者獨立評價,使用臨床指南研究與評價系統(tǒng)(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE Ⅱ)[13]對納入指南進行質量評價。

1.2.1.4 制定審查指標

項目小組根據(jù)臨床實際以及證據(jù)實施的可行性、適宜性進行組內討論商定,最終形成的審查內容見表1。

表1 納入證據(jù)及臨床審查指標

1.2.1.5 證據(jù)應用前的基線審查

調查2021年10月—2022年1月CAUTI護理行為現(xiàn)狀。納入90例病人(包含介入術后41例,非術后49例),其中男53例,女37例,年齡(66.96±15.17)歲。具體資料收集方法:1)確定審查對象為42名CCU護士;2)確定審查方法:審查人員通過現(xiàn)場查看、回顧監(jiān)控記錄及查閱護理記錄的方式審查;3)確定審查工具:根據(jù)審查方案制訂“預防心血管重癥病人CAUTI核查單”,符合審查指標的內容為“是”,不符合的為“否”。

1.2.2 證據(jù)的臨床應用

在2022年2月—4月根據(jù)基線審查結果分析我科CAUTI管理現(xiàn)狀,采用SWOT分析證據(jù)實施過程中存在的障礙,制定相關策略進行變革,具體如下。

1.2.2.1 減少非必要置管

1)制定?？七m用的留置導尿指征:科室提供可替代導尿工具,對沒有尿潴留或膀胱出口梗阻的能夠合作的男性病人,優(yōu)先使用男性體外尿套替代留置導尿,女性可使用尿墊。若替代方法無效再對符合留置導尿指征的病人進行操作;昏迷/鎮(zhèn)靜/機械通氣/合并尿毒癥或腎功能不全的病人,優(yōu)先使用便攜式超聲裝置評估,當病人膀胱內的殘余尿量(>100 mL)時才考慮留置導尿。2)明確導管使用類型:評估病人意識,病情危重程度,對預計留置時間大于14 d的病人首選硅膠導尿管,預計短期的使用乳膠導尿管。3)設立每日拔管評估單,經(jīng)評估對術后清醒病人無留置指征者24 h或48 h內拔除導尿管,每天由審查員審查拔管落實情況。

1.2.2.2 基于循證更新導管維護策略

1)人員素質與要求:感染控制護士加強手衛(wèi)生培訓與督導;確保經(jīng)過培訓的人員才能參與導尿管維護,依據(jù)國內指南[9]要求修訂導尿操作流程,錄制規(guī)范操作視頻,全員學習后進行操作考核;采用正確方法采集標本,制定尿標本采集流程以及考核標準,全員考核。2)清潔與消毒:每日用清水會陰抹洗2次(包含導尿管表面清潔),大便失禁或便后病人增加導尿管清潔1次;每例病人配備個人專用集尿器,每班次固定時間段使用含氯消毒液對集尿器浸泡消毒,保證容器清潔。3)固定與防逆流:采用3M膠布加扁帶對導尿管二次固定;及時排空尿袋,每班次固定時間段由審查員巡查。4)密閉性與通暢性:使用一次性抗反流集尿袋或子母式集尿袋,按產(chǎn)品使用說明更換集尿袋。

1.2.2.3 護士系統(tǒng)培訓

項目團隊依據(jù)CAUTI最佳證據(jù)對護士培訓,培訓形式采用線上及線下授課結合方法,培訓內容包括CAUTI定義、危害、最佳證據(jù)護理實踐。每個月授課1次,共培訓3次,確保全員參加培訓,并成立微信督導群,每周督導群內提醒護士執(zhí)行情況。2022年4月全員進行導尿及尿標本留取操作考核,相關知識采用問卷星形式考核。

1.2.3 證據(jù)應用后再審查

審查時間2022年5月—8月納入病人80例(介入術后36例,非術后44例),其中男48例,女32例,年齡(64.39±15.97)歲。證據(jù)應用前后兩組病人年齡(t=1.064)、性別(χ2=0.022)、是否行手術(χ2=0.005)基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.3 評價指標

1)證據(jù)應用前后預防CAUTI護理行為依從性的比較;2)證據(jù)應用前后導尿管留置時長比較;3)證據(jù)應用前后護士CAUTI知識掌握情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 證據(jù)應用前后護理行為依從性比較

證據(jù)應用后18條審查指標護士執(zhí)行率均高于證據(jù)應用前,指標16、指標17除外,其他依從性比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

表2 證據(jù)應用前后預防CAUTI護理行為依從性比較

2.2 證據(jù)應用前后導尿管留置時長

證據(jù)應用前留置時長為(7.94±7.64)d,證據(jù)應用后留置時長為(5.86±5.63)d,經(jīng)比較差異有統(tǒng)計學意義(t=2.001,P<0.05)。

2.3 護士預防CAUTI知識問卷得分

42名護士預防CAUTI知識問卷得分由證據(jù)應用前的(64.86±9.59)分提升至證據(jù)應用后的(80.21±8.72)分,經(jīng)比較差異有統(tǒng)計學意義(t=7.676,P<0.001)。

3 討論

3.1 護士主導的循證實踐可以提高護理依從性,規(guī)范護理行為

本研究結果顯示,證據(jù)應用后18條審查指標達標率均有大幅提升。在基線審查中僅有42.9%的病人存在明確的留置指征,且導尿操作時僅有61.9%護士嚴格執(zhí)行無菌技術,說明護士對留置指征掌握不足,低于劉晨霞等[6]調查結果,這可能與心血管重癥病人病情變化迅速以及病情進展快有關,基于以上制訂了適合我科病人的評估標準并提供可替代的方案。在維護措施中手衛(wèi)生執(zhí)行率較低,多數(shù)護士采用戴手套代替手衛(wèi)生。在國外一項研究中提出手衛(wèi)生在控制CAUTI的感染率中有重要影響,手部消毒液費用的支出也與CAUTI呈負相關[14]。基于此由我科感染控制護士進行手衛(wèi)生督導與檢查,在清潔與消毒以及防逆流方面由護士主導的審查方案,在二次審查中護理依從性均較前提升,這也說明導尿管的留置和維護涉及多方面多環(huán)節(jié),及時督導與細化管理,可以提高護理質量。

3.2 護士主導的循證護理實踐可以縮短導尿管留置時間

本研究結果顯示,證據(jù)應用后導尿管留置時長有所縮短。研究表明菌尿發(fā)生率與導尿管留置時長呈正相關,無明確指征的長時間導尿管插入是常見的[15],此外CAUTI預防策略側重于早期拔除導尿管[4,16]。以護士為主導的早期拔管評估可以在一定程度上降低尿路感染發(fā)生率[17]。初次審查中發(fā)現(xiàn)我科導尿管拔管存在滯后性,分析原因可能與科內缺乏督導機制,且我科收治病人多為臥床病人排尿便利性不佳,且護士對及時拔管意識不足,而實際臨床中護士比醫(yī)生更能及時評估持續(xù)使用導管的日常需求,設立護士主導的拔管提醒單,可有效縮短留置時長,減輕病人痛苦,進而在一定程度上減少CAUTI發(fā)生。

3.3 循證實踐提升了護士CAUTI相關知識掌握程度

本研究結果顯示,護士CAUTI知識問卷得分由證據(jù)應用前的(64.86±9.59)分提升至證據(jù)應用后的(80.21±8.72)分,護士對預防CAUTI的認知以及相關知識掌握程度得到明顯提高。國外研究中也提出有必要通過教育干預提高護士對CAUTI的了解并縮小知識與最佳實踐之間的差距[18],護士需要及時更新基于證據(jù)的最佳實踐,而不是通過經(jīng)驗與習慣指導日常護理[19]。本研究結合最佳證據(jù)制定心血管重癥病人預防CAUTI的相關知識培訓,從評估、維護策略以及置管要求的最新進展培訓,采取多輪線上線下培訓強化知識理念,通過考核形式提升了護士對預防CAUTI相關知識的認知。

4 小結

本研究構建以護士為主導的心血管重癥病人留置導尿指征、拔管評估、維護策略,規(guī)范了CAUTI護理管理,提高了護士對CAUTI的認知。但該研究僅在我院CCU開展實施,研究結果可能受到我科收治疾病病種影響,證據(jù)的外部推廣性還有待進一步驗證。同時在證據(jù)臨床實施中,由于人力緊缺及培訓考核標準,病人自身因素等原因,部分審查指標仍未達到 100%。因此,在今后證據(jù)轉化過程中 循證護理小組成員應根據(jù)臨床實施過程中的障礙因素進行持續(xù)改進,不斷提升臨床護理質量,確保最佳證據(jù)的落實。