楊 颯,張俊娟,賈 曼,李佳佳,于文靜

《中國疼痛醫(yī)學(xué)發(fā)展報(bào)告(2020)》數(shù)據(jù)顯示,中國慢性疼痛病人超3億例,且以每年1 000萬～2 000萬例的速度增長[1]。疼痛是一種與組織損傷或潛在組織損傷相關(guān)的感覺、情感、認(rèn)知和社會(huì)維度的痛苦體驗(yàn)[2]。急性疼痛導(dǎo)致的并發(fā)癥包括血栓、墜積性肺炎、腸梗阻、少尿和傷口延遲愈合等;若急性疼痛控制不足可能會(huì)發(fā)展為慢性疼痛,影響病人功能恢復(fù)、心理健康和生活質(zhì)量,甚至?xí)黾硬∪嗽偃朐旱母怕蔥3]。準(zhǔn)確的疼痛評(píng)估是疼痛管理的首要步驟,現(xiàn)階段病人的疼痛評(píng)估依賴于醫(yī)護(hù)人員,由于疼痛評(píng)估的主觀性,醫(yī)護(hù)人員和病人對(duì)疼痛的評(píng)估可能存在差異[4],若不能正確評(píng)估疼痛,則會(huì)影響病人的疾病診斷和后續(xù)的治療護(hù)理。病人及照護(hù)者協(xié)助醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行疼痛評(píng)估成為醫(yī)療措施提供者與接受者之間的信息渠道[5]。疼痛的跨專業(yè)臨床實(shí)踐指南提出病人及照護(hù)者也應(yīng)該作為多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的成員參與疼痛管理,鼓勵(lì)其與醫(yī)護(hù)人員共同制定疼痛管理目標(biāo)[6];醫(yī)患共同決策也鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員、病人及照護(hù)者共同參與臨床決策[7]。雖然現(xiàn)階段已為病人及照護(hù)者制定了參與疼痛的指南[8],但病人及照護(hù)者難以接觸并實(shí)施最佳證據(jù),無法有效參與疼痛評(píng)估,故本研究通過檢索相關(guān)文獻(xiàn),系統(tǒng)總結(jié)病人及照護(hù)者參與病人疼痛管理的最佳證據(jù),為循證實(shí)踐的開展提供參考。

1 資料與方法

1.1 問題確立

基于復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心開發(fā)的PIPOST模式確定循證問題。研究對(duì)象(population,P):病人及照護(hù)者;干預(yù)措施(intervention,I):病人及照護(hù)者參與疼痛評(píng)估的證據(jù);專業(yè)人員(professional,P):參與此次循證護(hù)理實(shí)踐的醫(yī)護(hù)人員;研究結(jié)局(outcome,O):系統(tǒng)結(jié)局為病人及照護(hù)者參與疼痛評(píng)估的流程等,實(shí)踐者結(jié)局為護(hù)士的疼痛循證護(hù)理能力等,病人及照護(hù)者結(jié)局為病人疼痛護(hù)理結(jié)局、照護(hù)者積極感受及準(zhǔn)備度等;證據(jù)應(yīng)用場所(setting,S):各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)及居家;證據(jù)類型(type of evidence,T):指南、證據(jù)總結(jié)、最佳實(shí)踐、系統(tǒng)評(píng)價(jià)及Meta分析。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

按照循證資源“6S模型”,自上向下檢索,系統(tǒng)檢索UpToDate、BMJ-Best Practice、the Cochrane Library、JBI圖書館;NICE、AHRQ、醫(yī)脈通;PubMed、Web of Science、CINAHL、Embase、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫及相關(guān)協(xié)會(huì)網(wǎng)站(The Registered Nurses′Association of Ontario)。英文數(shù)據(jù)庫以PubMed為例,檢索詞為patient* OR inpatient* OR caregiver* OR spouse* OR family OR home nursing OR carer OR caring OR caretaker*OR adult children OR home;participate OR involvement OR engagement OR empowerment OR decision making,shared OR patient-centered care;pain management OR pain* OR pain measur* OR pain parameter* OR pain evaluat* OR pain assess* OR pain tool*;guid* OR evidence summary OR best practices OR systematic review OR meta-analysis OR evidence-based practice;中文數(shù)據(jù)庫以知網(wǎng)為例,檢索詞為病人+家屬+配偶+照護(hù)者;參與+共同決策;疼痛+疼痛評(píng)估+疼痛管理+疼痛控制;系統(tǒng)綜述+專家共識(shí)+指南+Meta+證據(jù)總結(jié),指南網(wǎng)及專業(yè)學(xué)會(huì)網(wǎng)站的檢索詞為Caregivers in Pain Management OR Patient-Centered Pain Care,檢索時(shí)限為2011年1月1日—2023年3月31日。本研究在復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心注冊的項(xiàng)目編號(hào)為ER20220118。

1.3 文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

由2名接受過系統(tǒng)循證培訓(xùn)并獲取臨床循證護(hù)理師資格的研究者獨(dú)立閱讀檢索文獻(xiàn)的題目、摘要、全文,篩選符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn),若產(chǎn)生意見分歧,則與第3名研究者討論是否納入。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn):文獻(xiàn)中涉及病人或照護(hù)者參與病人疼痛評(píng)估的內(nèi)容;納入文獻(xiàn)類型:臨床實(shí)踐指南、專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析和證據(jù)總結(jié);語言為中文或英文;文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn):無法獲取全文的文獻(xiàn);重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);已更新的指南和系統(tǒng)綜述。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及過程

采用臨床指南研究與評(píng)價(jià)工具Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Instrument Ⅱ,AGREE Ⅱ)對(duì)指南進(jìn)行質(zhì)量評(píng)定,AGREE Ⅱ包含6個(gè)領(lǐng)域、23個(gè)條目,每個(gè)條目的評(píng)分為1～7分,非常不同意計(jì)1分,非常同意計(jì)7分,評(píng)分越高說明該條目的符合程度越高。每個(gè)領(lǐng)域得分的標(biāo)準(zhǔn)化百分比=(實(shí)際得分-最低可能得分)/(最高可能得分-最低可能得分)×100%。根據(jù)各領(lǐng)域的得分情況將指南的推薦等級(jí)分為3級(jí):各領(lǐng)域得分均≥60%為A級(jí),可不更改直接推薦;得分≥30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個(gè),若有得分<60%的領(lǐng)域?yàn)锽級(jí),需修訂后推薦;得分<30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個(gè)為C級(jí),暫不推薦。采用JBI質(zhì)量評(píng)估工具中的系統(tǒng)評(píng)價(jià)清單評(píng)價(jià)系統(tǒng)評(píng)價(jià),共11個(gè)條目,采用JBI中關(guān)于專家共識(shí)的真實(shí)性評(píng)價(jià)工具評(píng)價(jià)專家共識(shí),共6個(gè)條目,均以“是”“否”“不清楚”和“不適用”來評(píng)價(jià)。由2名研究人員獨(dú)立對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià),質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果沖突時(shí)請(qǐng)第3名研究者商議解決。

1.5 證據(jù)的篩選與綜合

證據(jù)綜合前首先提取納入文獻(xiàn)的作者、來源、文章類型、文章主題及發(fā)表時(shí)間。通過對(duì)文章中的證據(jù)及推薦意見進(jìn)行提取和匯總。證據(jù)整合原則:使用專業(yè)性強(qiáng)且語言表述簡潔、清晰的證據(jù);證據(jù)內(nèi)容互補(bǔ)時(shí)根據(jù)語言表述的邏輯性,將證據(jù)進(jìn)行合并;當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)論有內(nèi)容沖突時(shí)遵循以高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表的權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先[9]的證據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般特征

初步檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)5 590篇,2名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn),對(duì)兩人的篩選及評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行比對(duì),意見不一致處由2人討論達(dá)成共識(shí)或請(qǐng)第三方裁決,刪除重復(fù)、研究內(nèi)容不符、設(shè)計(jì)不符的文獻(xiàn)后,納入16篇指南[6,8,10-23],1篇專家共識(shí)[24],11篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[25-35],見表1。

表1 納入文獻(xiàn)匯總

2.2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.2.1 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究共納入16篇指南[6,8,10-23],根據(jù)AGREE Ⅱ評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)后,8篇指南推薦等級(jí)為A級(jí),8篇指南的推薦等級(jí)為B級(jí),均符合納入標(biāo)準(zhǔn)。

2.2.2 專家共識(shí)的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究納入1篇專家共識(shí)[24],所有條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”,文獻(xiàn)質(zhì)量高,予以納入。

2.2.3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究納入11篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)中[25-35],Felton等[25-26,28,33-35]的文獻(xiàn)有評(píng)估發(fā)表偏倚的可能性;Yasmeen等[27,32]的文獻(xiàn)不清楚作者檢索文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)庫或資源是否充分;Lam等[30-32]的文獻(xiàn)沒有評(píng)估發(fā)表偏倚的可能性,也不清楚其檢索文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)庫或資源是否充分;Andersen等[29]的文獻(xiàn)滿足所有的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果文獻(xiàn)的整體質(zhì)量較高,均準(zhǔn)予納入。

2.3 證據(jù)匯總

專家小組依據(jù)病人介導(dǎo)的知識(shí)轉(zhuǎn)化(patient-mediated knowledge translation)框架[36]和通過照護(hù)者介導(dǎo)的知識(shí)轉(zhuǎn)化(caregiver-mediated interventions)框架[37]提取證據(jù),該框架從3個(gè)方面指導(dǎo)病人及照護(hù)者參與疼痛評(píng)估,告知:包括告知病人需要合作的內(nèi)容,協(xié)助病人做出最佳選擇;激活:醫(yī)護(hù)人員協(xié)助病人及照護(hù)者采取健康行為照護(hù),參與疾病診療有關(guān)的組織管理和癥狀控制;協(xié)作:與醫(yī)務(wù)人員達(dá)成合作關(guān)系,雙方形成良好的互動(dòng)和溝通,改善病人臨床結(jié)局。基于告知、激活和協(xié)作提取了25條證據(jù),采用JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)系統(tǒng)(2014版)對(duì)證據(jù)進(jìn)行分級(jí),劃分為1～5級(jí),1級(jí)為最高,5級(jí)為最低。結(jié)合JBI證據(jù)推薦強(qiáng)度分級(jí)原則,確定推薦強(qiáng)度,見表2。

表2 病人及照護(hù)者參與疼痛評(píng)估的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1 病人及照護(hù)者參與疼痛評(píng)估是疼痛管理的有效補(bǔ)充

世界衛(wèi)生組織提出病人獲得疼痛管理是一項(xiàng)基本人權(quán)[17]。由于疼痛評(píng)估的主觀性,自我報(bào)告的疼痛水平是首選的評(píng)估方式,但面對(duì)嬰幼兒、癡呆病人等各種原因不能自我報(bào)告疼痛的人群時(shí),臨床實(shí)踐指南提出將家庭成員視為病人信息的重要來源(例如慢性疼痛史和認(rèn)知功能)[11,35],故病人及照護(hù)者參與疼痛評(píng)估是疼痛管理的有效補(bǔ)充。隨著老齡化的加深,越來越多的病人及照護(hù)者參與病人護(hù)理,提供疼痛評(píng)估、癥狀管理、藥物管理、監(jiān)測副作用、跟蹤疼痛變化和及時(shí)與醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)溝通[32]。盡管病人及家庭參與疼痛評(píng)估不能取代醫(yī)療團(tuán)隊(duì)在疼痛評(píng)估中的作用,但指南提出病人及照護(hù)者也能參與病人的疼痛評(píng)估,協(xié)助疼痛管理[23]。研究顯示若給予病人及照護(hù)者結(jié)構(gòu)化的疼痛知識(shí)教育,如術(shù)前讓病人熟悉評(píng)估工具,可識(shí)別有明顯疼痛的病人并指導(dǎo)圍術(shù)期疼痛管理[24,26,32]。相關(guān)研究分析了病人及照護(hù)者參與疼痛管理過程中的障礙因素,針對(duì)相應(yīng)的障礙因素給予其針對(duì)性的指導(dǎo)以改善病人的結(jié)局[17,38]。故疼痛管理應(yīng)該以病人和家庭為中心,根據(jù)家庭的價(jià)值觀、文化、喜好和資源量身定制,通過知情同意和共同決策,促進(jìn)病人及其照護(hù)者在疼痛評(píng)估中發(fā)揮作用。

3.2 醫(yī)護(hù)參與是激活病人及照護(hù)者參與疼痛評(píng)估的關(guān)鍵

雖然疼痛管理指南[8,11,22]的推薦適用人群包括病人及照護(hù)者,但病人及照護(hù)者很難獲取專業(yè)知識(shí),因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)匯總并簡化相關(guān)知識(shí)和流程,指導(dǎo)病人及照護(hù)者參與疼痛評(píng)估,促進(jìn)疼痛管理,改善病人結(jié)局,減輕照護(hù)者的負(fù)擔(dān)。疼痛體驗(yàn)會(huì)受到年齡、健康素養(yǎng)、語言和認(rèn)知能力、目前的疼痛狀態(tài)、社會(huì)因素、情緒因素、期望和信念、心理健康、生物因素及活動(dòng)狀態(tài)的影響[8,16],因此在評(píng)估疼痛時(shí)應(yīng)考慮以上影響因素。即使對(duì)以上信息最了解的是病人及照護(hù)者,其評(píng)估疼痛也考慮不到這些因素,建議通過健康教育手冊、互聯(lián)網(wǎng)科普資源、健康教育課堂等形式對(duì)病人及家屬進(jìn)行有關(guān)疼痛評(píng)估的健康教育,使其掌握相關(guān)知識(shí),全面準(zhǔn)確地評(píng)估疼痛[10]。由于疼痛評(píng)估工具選擇的專業(yè)性,需要醫(yī)護(hù)人員協(xié)助病人及照護(hù)者選擇同一種疼痛評(píng)估工具對(duì)疼痛持續(xù)評(píng)估,記錄疼痛變化軌跡,為疼痛干預(yù)提供指導(dǎo)[17,24]。疼痛的評(píng)估還會(huì)受到評(píng)估者角色、何時(shí)及如何進(jìn)行疼痛評(píng)估、評(píng)估者評(píng)估工具的選擇等的影響。為了評(píng)估的準(zhǔn)確性及有效性,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)其采用標(biāo)準(zhǔn)化的語言進(jìn)行評(píng)估,包括疼痛部位、發(fā)作頻率、疼痛性質(zhì)、加重因素和對(duì)治療的反應(yīng)等[8,16]。因此,病人及照護(hù)者參與疼痛評(píng)估的關(guān)鍵是得到醫(yī)護(hù)人員的支持,并給予其有效的教育、指導(dǎo)及監(jiān)督,使其有效參與疼痛評(píng)估。

3.3 護(hù)患合作是病人及照護(hù)者參與疼痛評(píng)估的目的

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,護(hù)理從“以疾病為中心”轉(zhuǎn)向“以病人為中心”,這種轉(zhuǎn)變促進(jìn)病人參與其臨床決策,如參與治療決策、參與照護(hù)行為、參與質(zhì)量反饋等[39]。以家庭為中心的護(hù)理認(rèn)識(shí)到家庭對(duì)病人康復(fù)的重要性,并描述了醫(yī)療團(tuán)隊(duì)為重癥病人家庭提供支持的責(zé)任[40]。指南[12]建議醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人疼痛的預(yù)期嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間進(jìn)行個(gè)性化評(píng)估,以指導(dǎo)病人及照護(hù)者能夠?qū)μ弁吹陌l(fā)生和發(fā)展有初步的預(yù)測,當(dāng)疼痛評(píng)分較大改變時(shí)能及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員,實(shí)施早期干預(yù)。相關(guān)研究[4]分析了急診科病人與護(hù)士對(duì)疼痛評(píng)估的差異,結(jié)果顯示護(hù)士低估病人的疼痛程度,不利于鎮(zhèn)痛治療護(hù)理的實(shí)施。研究表明家庭照護(hù)者對(duì)病人疼痛評(píng)估的準(zhǔn)確率可超過85%[35]。因此,現(xiàn)階段的證據(jù)支持醫(yī)護(hù)患合作,共同評(píng)估病人的疼痛,為開展疼痛管理提供參考。已有研究人員設(shè)計(jì)了智能手機(jī)指導(dǎo)病人對(duì)術(shù)后疼痛進(jìn)行評(píng)估,當(dāng)疼痛評(píng)分≥4分會(huì)立即傳遞給護(hù)士,及時(shí)為病人提供治療,改善病人的疼痛[41]。在病人及照護(hù)者參與疼痛評(píng)估的過程中,醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)關(guān)注其評(píng)估的準(zhǔn)確度及依從性,確?，F(xiàn)階段收集的疼痛信息的正確性,實(shí)施有針對(duì)性的干預(yù)。

4 小結(jié)

本研究基于告知、激活和協(xié)作3個(gè)方面匯總了病人及照護(hù)者參與疼痛評(píng)估的25條最佳證據(jù),為病人及照護(hù)者參與疼痛評(píng)估提供了依據(jù)。護(hù)士在開展循證項(xiàng)目的過程中,其疼痛評(píng)估循證護(hù)理實(shí)踐能力也得到了提高。但是疼痛評(píng)估不是最終目標(biāo),建議在進(jìn)一步的研究中總結(jié)病人及照護(hù)者參與疼痛干預(yù)的最佳證據(jù)。同時(shí),在證據(jù)的轉(zhuǎn)化和應(yīng)用過程中應(yīng)結(jié)合國內(nèi)及院內(nèi)的臨床情境,充分評(píng)估每條證據(jù)的適宜性、可行性和臨床意義,以制訂更適合我國國情和醫(yī)療衛(wèi)生條件的疼痛管理臨床路徑。