孟 欣,李玉平,李 瑞,戶俊凱,王桂華,張 琳

維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是終末期腎病病人最主要的治療方式。由于營(yíng)養(yǎng)攝入減少、相關(guān)疾病或炎癥狀態(tài)導(dǎo)致高分解狀態(tài)、透析中營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)流失等原因,MHD病人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率很高。調(diào)查顯示,我國(guó)MHD病人的營(yíng)養(yǎng)不良患病率為30.0%～66.7%[1-2]。營(yíng)養(yǎng)不良是MHD病人發(fā)生貧血、微炎癥狀態(tài)和心血管并發(fā)癥的重要病因,是病人發(fā)生心血管事件與死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3-4]。關(guān)注MHD病人營(yíng)養(yǎng)問題,對(duì)改善病人預(yù)后、提高病人生活質(zhì)量至關(guān)重要。營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)估是實(shí)施營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的基礎(chǔ),準(zhǔn)確的營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估可以盡早篩選MHD營(yíng)養(yǎng)不良的病人,及早給予飲食指導(dǎo)與營(yíng)養(yǎng)支持,從而改善病人預(yù)后及生存質(zhì)量。目前國(guó)內(nèi)外相繼發(fā)布了一些慢性腎病病人營(yíng)養(yǎng)管理相關(guān)的指南與標(biāo)準(zhǔn),但由于我國(guó)營(yíng)養(yǎng)師數(shù)量不足、透析中心與營(yíng)養(yǎng)科缺乏合作等問題,MHD病人的營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估常被忽視。因此,本研究依據(jù)澳大利亞喬安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)循證衛(wèi)生保健模式[5],總結(jié)MHD病人營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估最佳證據(jù)并進(jìn)行臨床轉(zhuǎn)化,旨在規(guī)范MHD病人營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估流程,盡早對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)管理,降低了MHD病人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率。

1 方法

1.1 證據(jù)獲取

1.1.1 成立研究小組

包括科主任1人、護(hù)士長(zhǎng)1人,負(fù)責(zé)項(xiàng)目指導(dǎo)與質(zhì)量把控;兼職科研護(hù)士2人,負(fù)責(zé)證據(jù)獲取與評(píng)價(jià)、數(shù)據(jù)分析等;營(yíng)養(yǎng)師1人,負(fù)責(zé)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)指導(dǎo)與培訓(xùn);骨干護(hù)士2人,負(fù)責(zé)實(shí)踐前審查、護(hù)士培訓(xùn)、數(shù)據(jù)收集等。

1.1.2 構(gòu)建循證問題

采用PIPOST模式構(gòu)建循證問題。研究對(duì)象(population,P):MHD病人;干預(yù)措施(intervention,I):基于證據(jù)的營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估系列措施;專業(yè)人員(professional,P):臨床醫(yī)護(hù)人員或營(yíng)養(yǎng)師;研究結(jié)局(outcome,O):MHD病人營(yíng)養(yǎng)指標(biāo);證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所(setting,S):鄭州市某三級(jí)甲等醫(yī)院血液凈化中心;證據(jù)類型(type of evidence,T):臨床決策、推薦實(shí)踐、證據(jù)總結(jié)、指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)等。

1.1.3 檢索策略

根據(jù)證據(jù)金字塔“6S”模型從由上至下檢索循證資源:BMJ、UptoDate、JBI圖書館、Cochrane圖書館、中國(guó)臨床指南文庫(kù)、醫(yī)脈通;綜合數(shù)據(jù)庫(kù):PubMed、Embase、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù);網(wǎng)站:加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)網(wǎng)站、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所網(wǎng)站、美國(guó)國(guó)立指南網(wǎng)、美國(guó)國(guó)家腎臟病基金會(huì)網(wǎng)站、國(guó)際腎臟與營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)網(wǎng)站、歐洲透析和移植協(xié)會(huì)網(wǎng)站、國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)網(wǎng)站。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2022年6月30日。最終納入文獻(xiàn)7篇[1,6-11],包括指南5篇和標(biāo)準(zhǔn)2篇。

1.1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)證據(jù)類型選擇對(duì)應(yīng)的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具。采用臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE Ⅱ)[12]對(duì)指南進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。標(biāo)準(zhǔn)采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對(duì)應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(2016)進(jìn)行評(píng)價(jià)。質(zhì)量評(píng)價(jià)由2名接受過循證方法學(xué)系統(tǒng)培訓(xùn)研究人員獨(dú)立完成,當(dāng)評(píng)價(jià)意見有沖突時(shí),由第3名研究者參與討論。指南中2篇評(píng)價(jià)結(jié)果為A級(jí)推薦[6,10],3篇評(píng)價(jià)為B級(jí)推薦[1,8-9],2篇標(biāo)準(zhǔn)[7,11]除條目1結(jié)果為“否”外,其余條目評(píng)價(jià)均為“是”。

1.1.5 總結(jié)最佳證據(jù)

由2名研究者分別獨(dú)立提取納入文獻(xiàn),當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)論沖突時(shí)本研究遵循高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表的權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先原則。最終匯總為營(yíng)養(yǎng)篩查、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估兩個(gè)主題,共10條證據(jù)(見表1)。采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)(2014版)[13]評(píng)定證據(jù)等級(jí)。

表1 MHD病人營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估最佳證據(jù)總結(jié)

1.2 實(shí)踐前審查

1.2.1 證據(jù)臨床適用性分析

召開證據(jù)評(píng)價(jià)會(huì)議,結(jié)合科室現(xiàn)有條件共同商討評(píng)價(jià)匯總證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義及有效性(FAME)[14],確定最終納入臨床應(yīng)用的證據(jù)。由于證據(jù)8內(nèi)容與臨床一致,證據(jù)10中“標(biāo)準(zhǔn)化BSA和nPNA”不在病人常規(guī)檢測(cè)范圍內(nèi),可行性較差,故剔除,共納入8條MHD病人營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估最佳證據(jù)。

1.2.2 制定審查指標(biāo)

于2022年8月—9月對(duì)鄭州市某三級(jí)甲等醫(yī)院血液凈化中心的173例病人及24名護(hù)士進(jìn)行實(shí)踐前審查。根據(jù)證據(jù)總結(jié)內(nèi)容制定審查指標(biāo)及方法,見表2。

表2 MHD病人營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估審查指標(biāo)及方法

1.3 證據(jù)引入

1.3.1 分析障礙和促進(jìn)因素

根據(jù)渥太華研究應(yīng)用模式(OMRU)分析障礙和促進(jìn)因素[15]。促進(jìn)因素:1)管理者重視項(xiàng)目開展,護(hù)理部對(duì)院內(nèi)循證實(shí)踐項(xiàng)目進(jìn)行全程管理和監(jiān)督;2)循證實(shí)踐項(xiàng)目納入醫(yī)院護(hù)士晉級(jí)條目,參與度高;3)具有護(hù)士線上培訓(xùn)軟件。障礙因素:1)多數(shù)護(hù)士缺乏循證護(hù)理與營(yíng)養(yǎng)?？浦R(shí);2)科室未引入營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估工具;3)營(yíng)養(yǎng)師數(shù)量不足,科室與營(yíng)養(yǎng)科缺乏合作;4)科室缺乏營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估相關(guān)制度與流程。

1.3.2 制訂循證實(shí)踐方案

1.3.2.1 加強(qiáng)護(hù)士循證護(hù)理與營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估知識(shí)培訓(xùn)

1)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)與技能:邀請(qǐng)腎病方向營(yíng)養(yǎng)師對(duì)科室護(hù)士進(jìn)行MHD病人營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估相關(guān)知識(shí)培訓(xùn),遴選優(yōu)質(zhì)網(wǎng)絡(luò)課程,投放至“護(hù)世界”中加強(qiáng)護(hù)士對(duì)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)的了解。2)循證相關(guān)知識(shí):按時(shí)參加醫(yī)院組織的循證護(hù)理方法學(xué)培訓(xùn)。

1.3.2.2 加強(qiáng)MHD病人營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估

1)循證小組成員共同修訂并完善血液凈化中心MHD病人營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估管理制度與流程。2)將營(yíng)養(yǎng)篩查工具嵌入信息系統(tǒng)。3)編制和印刷血液透析營(yíng)養(yǎng)健康管理手冊(cè),其中對(duì)營(yíng)養(yǎng)的評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)和飲食管理等方面進(jìn)行重點(diǎn)描述。

1.3.2.3 建立多學(xué)科合作模式

建立MHD病人營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估多學(xué)科合作模式(見圖1),由血液凈化中心醫(yī)生、護(hù)士及營(yíng)養(yǎng)師組成。根據(jù)最佳證據(jù)護(hù)士每隔3個(gè)月對(duì)病人進(jìn)行1次營(yíng)養(yǎng)篩查,對(duì)高營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估;醫(yī)生在病人透析前評(píng)估體重增長(zhǎng),實(shí)施月度查房對(duì)病人營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)全面評(píng)估;對(duì)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良病人轉(zhuǎn)診至營(yíng)養(yǎng)科進(jìn)行專業(yè)營(yíng)養(yǎng)評(píng)定與干預(yù),學(xué)科定期邀請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師為護(hù)士進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)。

圖1 MHD病人營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估多學(xué)科合作模式

1.4 效果評(píng)價(jià)

1.4.1 研究對(duì)象

選取2022年10月—12月在鄭州市某三級(jí)甲等醫(yī)院血液凈化中心透析的病人及所在科室的護(hù)士作為研究對(duì)象。病人納入標(biāo)準(zhǔn):1)本院長(zhǎng)期透析;2)語(yǔ)言溝通良好,無醫(yī)療糾紛。病人排除或退出標(biāo)準(zhǔn):1)中途更換醫(yī)院或治療方式;2)腎移植終止透析;3)因病死亡。護(hù)士納入標(biāo)準(zhǔn):1)工作時(shí)間≥1年;2)初級(jí)及以上職稱;3)本科及以上學(xué)歷。護(hù)士排除標(biāo)準(zhǔn):1)研究小組成員;2)輪轉(zhuǎn)、實(shí)習(xí)、進(jìn)修的護(hù)士。

1.4.2 研究方法

2022年10月研究小組將制訂的MHD營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估循證實(shí)踐方案應(yīng)用于臨床。

1.4.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及資料收集方法

1.4.3.1 病人營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)

1)MIS[16]:包含病史、身體測(cè)量、MBI及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)4個(gè)方面。2)營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率:營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率=營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生例數(shù)/同期透析病人總例數(shù)×100%,以MIS總分≥8分為營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[17]。3)白蛋白:衡量營(yíng)養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)[18]。4)BMI:基于BMI的體重不足是較高死亡率的預(yù)測(cè)因子[19]。

1.4.3.2 護(hù)士營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估知識(shí)、態(tài)度及行為得分

采用護(hù)士對(duì)MHD病人營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估知信行調(diào)查問卷對(duì)護(hù)士知識(shí)態(tài)度行為水平進(jìn)行評(píng)價(jià)。問卷由研究小組自行設(shè)計(jì),Cronbach′s α系數(shù)為0.825。

1.4.3.3 各審查指標(biāo)的執(zhí)行率

2條審查指標(biāo)對(duì)象為護(hù)士,審查指標(biāo)執(zhí)行率=護(hù)士執(zhí)行審查指標(biāo)的人數(shù)/同期需要執(zhí)行審查指標(biāo)的人數(shù)×100%。6條審查指標(biāo)對(duì)象為MHD病人,審查指標(biāo)執(zhí)行率=執(zhí)行審查指標(biāo)的病人例數(shù)/同期被調(diào)查的病人例數(shù)×100%。3條審查指標(biāo)對(duì)象為系統(tǒng),由研究小組查閱科室相關(guān)文件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象一般資料

2.1.1 病人一般資料

于2022年8月—9月進(jìn)行實(shí)踐前審查,共收集173例病人,2022年10月—12月進(jìn)行循證實(shí)踐,2023年1月進(jìn)行實(shí)踐后審查,收集153例。循證實(shí)踐前后審查病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 循證實(shí)踐前后審查病人一般資料比較

2.1.2 護(hù)士一般資料

共24名護(hù)士,循證實(shí)踐前1名護(hù)士休假,在崗護(hù)士23人,發(fā)放并回收問卷23份。循證實(shí)踐后3名護(hù)士調(diào)崗,新增1名護(hù)士,在崗護(hù)士22人,發(fā)放并回收問卷22份。循證實(shí)踐前后審查護(hù)士一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表4。

表4 實(shí)踐前后審查護(hù)士一般資料比較

2.2 循證實(shí)踐前后MHD病人營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較(見表5)

表5 循證實(shí)踐前后MHD病人營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 循證實(shí)踐前后護(hù)士對(duì)MHD病人營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估知識(shí)、態(tài)度及行為得分

循證實(shí)踐前護(hù)士對(duì)MHD病人營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估知識(shí)、態(tài)度及行為得分為(54.22±6.49)分,循證實(shí)踐后護(hù)士對(duì)MHD病人營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估知識(shí)、態(tài)度及行為得分為(71.36±3.03)分。循證實(shí)踐后護(hù)士知信行得分明顯提高(P<0.05)。

2.4 各審查指標(biāo)的執(zhí)行率

實(shí)踐后11個(gè)審查指標(biāo)中10個(gè)審查指標(biāo)的執(zhí)行率顯著高于實(shí)踐前審查水平(P<0.05)。循證實(shí)踐前審查指標(biāo)1～6、8～10執(zhí)行率均為0。循證實(shí)踐后審查指標(biāo)1～4、6、8～9的執(zhí)行率均上升至100.00%,指標(biāo)5的執(zhí)行率上升為85.71%,指標(biāo)7的執(zhí)行率由18.75%上升為95.45%,審查指標(biāo)11的執(zhí)行率由38.18%上升到77.78%,審查指標(biāo)10的執(zhí)行率未發(fā)生明顯變化。

3 討論

3.1 循證實(shí)踐方案的實(shí)施可降低MHD病人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率

本研究結(jié)果顯示,循證實(shí)踐后營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率和MIS評(píng)分顯著降低,表明本次循證實(shí)踐有效。既往研究也表明,篩查與評(píng)估有利于對(duì)營(yíng)養(yǎng)問題的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早干預(yù),有效改善病人的營(yíng)養(yǎng)水平[20]。早期篩查營(yíng)養(yǎng)不良高危人群、專業(yè)評(píng)估病人的營(yíng)養(yǎng)狀況、及時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù),從病人的每一個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行把控,體現(xiàn)了臨床工作的全面性和延續(xù)性。

研究結(jié)果顯示循證實(shí)踐前后病人BMI和白蛋白均無明顯改善,其原因可能為循證實(shí)踐期間恰逢新型冠狀病毒肺炎(COVD-19)大流行,病人病情受COVD-19影響,發(fā)病初期可能伴有食欲下降、腹瀉[21],發(fā)生率高達(dá)79%[22],加之大量炎性因子釋放,加速了營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的分解代謝,導(dǎo)致病人白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)無明顯改善。本研究在多數(shù)病人感染COVD-19的情況下應(yīng)用循證證據(jù),加強(qiáng)對(duì)病人的營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估,營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率明顯降低,白蛋白、BMI與應(yīng)用前持平,表明基于循證證據(jù)的營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估可以盡早對(duì)病人營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行判斷與把握,防患于未然,降低了病人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率。

3.2 循證實(shí)踐方案的實(shí)施可提高護(hù)士對(duì)MHD病人營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估知識(shí)、態(tài)度及行為水平

本研究結(jié)果顯示,循證實(shí)踐后護(hù)士對(duì)MHD病人營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估知識(shí)、態(tài)度及行為均高于培訓(xùn)前(P<0.05)?；谘C形式進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn),提高了護(hù)士對(duì)營(yíng)養(yǎng)篩查、評(píng)估的認(rèn)識(shí),彌補(bǔ)了護(hù)士營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)和技能的空缺,提高了護(hù)士在病人營(yíng)養(yǎng)管理的參與度。同時(shí)促進(jìn)了各部門的科學(xué)合作,彌補(bǔ)了團(tuán)隊(duì)合作和信息交換的障礙[23]。美國(guó)國(guó)家腎臟基金會(huì)腎病預(yù)后質(zhì)量倡議(Kidney Disease Outcome Quality Initiative,KDOQI)指南[6]強(qiáng)調(diào)了“注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師”的重要地位,但我國(guó)營(yíng)養(yǎng)從業(yè)人員嚴(yán)重不足,臨床營(yíng)養(yǎng)工作多由醫(yī)生或護(hù)士承擔(dān)[1],這與新指南要求“注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師或同等水平人員”進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的要求一致,同時(shí)對(duì)護(hù)士的營(yíng)養(yǎng)專業(yè)知識(shí)和技能提出更高的要求,應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)護(hù)士營(yíng)養(yǎng)專業(yè)知識(shí)和技能的培訓(xùn),為加強(qiáng)MHD病人營(yíng)養(yǎng)管理提供基礎(chǔ)。

3.3 循證實(shí)踐方案的實(shí)施可促進(jìn)MHD病人營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估的規(guī)范性

審查指標(biāo)作為判斷循證行為是否符合最佳證據(jù)的依據(jù),是衡量質(zhì)量改進(jìn)的重要標(biāo)準(zhǔn)。本研究循證實(shí)踐前審查中審查指標(biāo)1～6、指標(biāo)8～10執(zhí)行率均為0,根本原因在于我國(guó)目前營(yíng)養(yǎng)師缺乏,不能滿足病人的需要。本研究在最佳證據(jù)總結(jié)基礎(chǔ)上,因地制宜制定了適合本科室的營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估管理制度和流程,確定了營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估的工具。循證實(shí)踐后審查指標(biāo)1～4、指標(biāo)6、指標(biāo)8～9的執(zhí)行率均上升為100.00%,審查指標(biāo)5的執(zhí)行率上升為85.71%,審查指標(biāo)7的執(zhí)行率由18.75%上升為95.45%,縮小了最佳證據(jù)與臨床實(shí)踐的差距。但審查指標(biāo)10的執(zhí)行率未明顯提高,與護(hù)士對(duì)膳食記錄掌握不足有關(guān),表明應(yīng)加強(qiáng)護(hù)士對(duì)營(yíng)養(yǎng)專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)與考核,提高護(hù)士對(duì)膳食調(diào)查的認(rèn)識(shí)與評(píng)估技能,對(duì)病人膳食攝入進(jìn)行更精確的評(píng)估。

4 小結(jié)

本研究對(duì)MHD病人營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估進(jìn)行了證據(jù)檢索、評(píng)價(jià)和總結(jié)并應(yīng)用于臨床,有效降低了病人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率,提高了護(hù)士對(duì)MHD營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估的知識(shí)、態(tài)度及行為水平,規(guī)范了營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估流程。但由于時(shí)間限制,還未開展對(duì)MHD病人營(yíng)養(yǎng)管理循證實(shí)踐,下一步擬開展對(duì)MHD病人營(yíng)養(yǎng)支持的循證護(hù)理實(shí)踐,進(jìn)一步規(guī)范病人營(yíng)養(yǎng)管理,降低MHD病人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率。