王 佳，魏彥雯

鄭州市婦幼保健院超聲科，河南 鄭州 450012

胎盤植入是一種嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為底蛻膜部分或完全缺失，胎盤組織不同程度侵入子宮肌層，導(dǎo)致產(chǎn)婦分娩后胎盤無法自然剝離［1］。胎盤植入根據(jù)入侵程度不同可分為粘連型、植入型及穿透型，胎盤植入患者在剝離胎盤時常會引起嚴(yán)重出血和多器官衰竭，是導(dǎo)致產(chǎn)婦發(fā)生不良結(jié)局的重要因素之一［2］。因此，在產(chǎn)前對胎盤狀態(tài)進(jìn)行評估，預(yù)測胎盤植入的發(fā)生風(fēng)險，對分娩計劃的制定及改善產(chǎn)婦臨床結(jié)局具有重要意義。病理檢查是診斷胎盤植入的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但取樣時會對患者造成一定傷害，且可重復(fù)性差［3］。另外，并非所有類型的胎盤植入患者均需要通過切除子宮來獲得病理診斷，超聲是目前國際婦產(chǎn)科協(xié)會（FIGO）指南推薦的一線檢查方法，超聲檢查作為產(chǎn)前常規(guī)檢查，具有安全、可重復(fù)性強(qiáng)等特點(diǎn)［4］。由于超聲圖像較為復(fù)雜，臨床醫(yī)師經(jīng)驗具有差異，導(dǎo)致通過圖像對胎盤植入進(jìn)行判斷時具有較強(qiáng)的主觀性，準(zhǔn)確性較低［5］。子宮動脈血流參數(shù)可檢測胎盤血流動力學(xué)變化，可用于反映患者宮內(nèi)情況［6］。鑒于此，本研究旨在通過探究產(chǎn)前超聲子宮動脈血流參數(shù)在預(yù)測胎盤植入方面的價值，以期為臨床胎盤植入的診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—2023 年1 月在鄭州市婦幼保健院進(jìn)行檢查的120 例孕晚期患者作為研究對象。其中，年齡24～40歲，平均年齡（33.14±5.21）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均同意接受產(chǎn)前超聲檢查；（2）超聲資料完整且圖像質(zhì)量較好；（3）患者及家屬知曉本研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）多胎妊娠；（2）胎兒宮內(nèi)生長受限、胎兒畸形；（3）合并妊娠期高血壓、糖尿病；（4）合并凝血功能障礙或血液系統(tǒng)疾病。本研究已獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 產(chǎn)前超聲參數(shù)的檢測 使用彩色多普勒超聲診斷儀（美國通用電氣公司，型號：Voluson E10）改為GE E10、E8（一般統(tǒng)一用一種型號的機(jī)器進(jìn)行檢測）測量患者的子宮動脈參數(shù)，包括收縮期峰值血流速度（PSV）、搏動指數(shù)（PI）及阻力指數(shù)（RI）。有接受過產(chǎn)前診斷系統(tǒng)培訓(xùn)的超聲醫(yī)師進(jìn)行產(chǎn)前檢查，產(chǎn)婦適度充盈膀胱，取側(cè)臥或仰臥位，將彩色多普勒超聲診斷儀調(diào)至孕腹部模式，探頭頻率4.0～8.0 MHz，將探頭垂直于腹壁放置，啟動彩色多普勒血流顯像采樣容積，調(diào)整聲束入射角度，尋找血流較明顯的位置進(jìn)行測量和記錄。以3 個連續(xù)的高質(zhì)量頻譜為一組數(shù)據(jù)，每例患者均記錄3組數(shù)據(jù)。

1.2.2 分組及資料收集 綜合患者的影像學(xué)資料及產(chǎn)后診斷進(jìn)行分析，根據(jù)是否發(fā)生胎盤植入將患者分為植入組（22例）及未植入組（98例）。詢問患者相關(guān)信息，收集年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、妊娠次數(shù)、流產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史、孕早期出血史、子宮穿孔史、宮腔粘連史、前置胎盤、PSV、PI、RI等資料。

1.3 胎盤植入的產(chǎn)后診斷標(biāo)準(zhǔn)

滿足以下條件之一即可確診為胎盤植入：（1）在經(jīng)陰道分娩后，觀察20 min以上胎盤仍未剝離，徒手剝離時出現(xiàn)剝離困難、胎盤破碎等情況，胎盤部位發(fā)生嚴(yán)重出血需縫扎止血或需進(jìn)行子宮切除；（2）通過剖宮產(chǎn)術(shù)進(jìn)行分娩，胎盤無法自行剝離，且胎盤部位具有嚴(yán)重出血的情況，需縫扎止血或需進(jìn)行子宮切除；（3）子宮切除標(biāo)本經(jīng)病理證實具有胎盤組織植入。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS21.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以例（%）表示，采用卡方檢驗；多因素分析采用logistic 回歸分析，繪制受試者工作特征ROC 曲線分析產(chǎn)前超聲子宮動脈血流參數(shù)對胎盤植入的預(yù)測價值。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)生胎盤植入的單因素分析

單因素分析顯示植入組在年齡、妊娠次數(shù)、流產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史、前置胎盤、PSV、PI、RI 等方面與未植入組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者BMI、孕早期出血史、子宮穿孔史、宮腔粘連史等，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 發(fā)生胎盤植入的單因素分析結(jié)果（n=120）

2.2 發(fā)生胎盤植入的多因素logistic回歸分析

以發(fā)生胎盤植入作為因變量（Y），將單因素分析篩選出有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量（X）進(jìn)行多因素logistic 回歸分析賦值，賦值結(jié)果見表2。結(jié)果顯示，流產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史、前置胎盤、PSV、PI、RI 為發(fā)生胎盤植入的危險因素（P＜0.05），見表3。

表2 變量和賦值

表3 發(fā)生胎盤植入的多因素logistic回歸分析結(jié)果

2.3 ROC 曲線分析產(chǎn)前超聲子宮動脈血流參數(shù)對胎盤植入的預(yù)測價值

ROC 曲線分析結(jié)果顯示，PSV、PI、RI 預(yù)測胎盤植入發(fā)生的AUC 值分別為0.821、0.787、0.752，靈敏度分別為80.62%、 76.04%、 78.42%， 特 異 度 分 別 為85.77%、80.83%、77.59%，見表4和圖1。

圖1 產(chǎn)前超聲子宮動脈血流參數(shù)對胎盤植入預(yù)測價值的ROC曲線

表4 產(chǎn)前超聲子宮動脈血流參數(shù)預(yù)測胎盤植入的價值

3 討論

隨著我國生育政策的放開，剖宮產(chǎn)率及高齡產(chǎn)婦的增加，胎盤植入的發(fā)生率也在不斷上升，胎盤植入會對孕產(chǎn)婦生命造成一定威脅，也是造成產(chǎn)后行子宮切除術(shù)的原因之一［7］。胎盤植入的發(fā)生是一個復(fù)雜的過程，一般認(rèn)為，子宮內(nèi)膜-肌層界面的缺陷是引起胎盤植入的主要原因［8］。子宮畸形、剖宮產(chǎn)史、宮腔操作史等均可能對子宮內(nèi)膜造成一定影響，妊娠后子宮因蛻膜缺損無法為胎盤提供足夠營養(yǎng)，使得胎盤絨毛組織深入子宮肌層獲取養(yǎng)分，導(dǎo)致產(chǎn)后胎盤無法與子宮分離，進(jìn)而引發(fā)產(chǎn)后出血［9］。因此，尋找快速、有效的指標(biāo)對胎盤植入進(jìn)行預(yù)測，采取及時有效的措施進(jìn)行干預(yù)，對減少患者產(chǎn)后出血量、避免患者圍產(chǎn)期子宮切除以及挽救患者生命具有重要意義。超聲檢查是胎盤植入常用的檢測手段，但胎盤植入患者的超聲圖像相對復(fù)雜，且目前尚未擁有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致通過超聲圖像診斷具有一定的局限性［6］。鑒于此，本研究通過探究產(chǎn)前超聲子宮動脈血流參數(shù)與胎盤植入的關(guān)系，對其預(yù)測價值進(jìn)行評估，以期為胎盤植入的研究提供參考。

臨床胎盤植入的孕婦多推薦在孕34～36 周實行剖宮產(chǎn)手術(shù)以改善妊娠結(jié)局，但手術(shù)的合理實施離不開術(shù)前的準(zhǔn)確診斷，因此也對產(chǎn)前診斷胎盤植入提出了更高的要求。受胎盤植入的高危害性質(zhì)影響，產(chǎn)前獲取有效信息可幫助臨床醫(yī)生制定診療方案，目前產(chǎn)前胎盤植入主要通過影像學(xué)檢查進(jìn)行，核磁共振成像技術(shù)、超聲等均對胎盤植入的診斷具有一定幫助。核磁共振成像技術(shù)對胎盤植入的診斷特異度較高，但價格昂貴，檢查時間較長，且易受到胎動的影響，因此患者接受度較低，無法作為產(chǎn)前常規(guī)檢查手段。彩色多普勒超聲檢查不僅可以觀察產(chǎn)婦的子宮與胎盤的形態(tài)及關(guān)系，而且還可反映患者病灶部位的血流情況，操作簡便，價格低廉，具有一定安全性，是臨床檢查的首選方法。但目前各類研究中報道的超聲圖像診斷胎盤植入敏感度及特異度具有一定統(tǒng)計差異，因此尋找一種更加客觀的指標(biāo)對胎盤植入進(jìn)行判斷顯得尤為重要。研究［10］顯示，子宮動脈的血流會隨著妊娠進(jìn)展而發(fā)生變化，當(dāng)胎盤循環(huán)血量不足時，子宮動脈血流阻力將明顯增高，提示發(fā)生妊娠并發(fā)癥及不良預(yù)后的風(fēng)險增加。PSV、PI 及RI是常見血流動力學(xué)指標(biāo)，可有效反映子宮供血情況。據(jù)Kliewer 等［11］報道，子宮動脈血流參數(shù)與胎盤植入具有一定的相關(guān)性。本研究通過logistic回歸分析顯示，PSV、PI、RI為發(fā)生胎盤植入的危險因素。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果一致。表明子宮動脈血流參數(shù)與胎盤植入具有一定關(guān)聯(lián)。分析原因可能是，子宮動脈在子宮血液循環(huán)中具有重要作用，胎盤植入時滋養(yǎng)細(xì)胞會入侵子宮動脈，使動脈管壁肌細(xì)胞被纖維蛋白樣物質(zhì)代替，影響血管壁的收縮功能及彈性，絨毛間隙的血流灌注增加，導(dǎo)致血流阻力下降，血流速度上升。本研究進(jìn)一步運(yùn)用ROC曲線分析產(chǎn)前超聲子宮動脈血流參數(shù)對胎盤植入的預(yù)測價值，結(jié)果顯示，PSV、PI、RI 預(yù)測胎盤植入發(fā)生的AUC 值分別為0.821、0.787、0.752，靈敏度分別為80.62%、76.04%、78.42%，特異度分別為85.77%、80.83%、77.59%。提示PSV、PI、RI對胎盤植入具有一定預(yù)測價值。由此可見，胎盤植入時會對子宮動脈的彈性及收縮功能造成影響，改變子宮的血流動力學(xué)，導(dǎo)致患者的超聲子宮動脈血流參數(shù)發(fā)生異常。本研究通過探究產(chǎn)前超聲子宮動脈血流參數(shù)與胎盤植入的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)PSV、PI、RI 在對胎盤植入進(jìn)行預(yù)測方面具有一定潛能，證實了胎盤植入時子宮動脈血流參數(shù)的診斷意義。PSV、PI、RI 等子宮動脈血流參數(shù)具有一定客觀性，受操作人員的經(jīng)驗影響較小，因此可通過監(jiān)測產(chǎn)婦子宮動脈血流參數(shù)對胎盤植入進(jìn)行預(yù)測，提高超聲診斷胎盤植入的準(zhǔn)確性。

綜上所述，產(chǎn)前超聲子宮動脈血流參數(shù)對胎盤植入具有一定的預(yù)測價值，可用于產(chǎn)前胎盤植入的輔助診斷。