蒲永平，王 欣，程思俊，陳奕銘，巫 加，袁學(xué)剛

成都市第六人民醫(yī)院，四川 成都 610051

肛周膿腫是肛腸科的常見病與多發(fā)病，是多種原因?qū)е碌母亻T直腸周圍軟組織間隙急慢性化膿性感染的總稱，臨床中以隱窩腺體感染所導(dǎo)致的瘺管性膿腫最為多見［1］。該病發(fā)病急、進(jìn)展較快，肛周局部以紅腫疼痛為主要特征，全身可伴隨高熱寒戰(zhàn)等癥狀。相關(guān)診療共識(shí)［2］指出，肛周膿腫一旦確診應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療，根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、?？茩z查等能夠做出基本診斷。然而目前仍然有報(bào)道顯示，接受手術(shù)治療的患者存在高復(fù)發(fā)率以及嚴(yán)重并發(fā)癥等情況，這與多種因素相關(guān)，如未能精準(zhǔn)地術(shù)前診斷、準(zhǔn)確尋找感染內(nèi)口、通暢引流感染間隙、術(shù)中精細(xì)保護(hù)肛門直腸周圍肌肉等［3-4］，因此術(shù)前準(zhǔn)確的檢查對(duì)于肛周膿腫的手術(shù)方式以及術(shù)后康復(fù)等具有重要意義。鑒于此，本研究在肛周膿腫診療過程中應(yīng)用淺表器官聯(lián)合直腸腔內(nèi)彩超檢查，旨在分析其臨床應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取成都市第六人民醫(yī)院2021 年7 月—2022 年6 月收治的112 例患者作為研究對(duì)象，按照信封法隨機(jī)分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，每組各56例。試驗(yàn)組男性46人，女性10人；平均年齡33.81 歲；平均病程5.89 d。對(duì)照組男性49 人，女性7 人；平均年齡35.09 歲；平均病程6.25 d。兩組患者性別、年齡、病程等基線資料具有可比性（P＞0.05）。本研究遵照赫爾辛基宣言，充分保障受試者權(quán)益，且通過成都市第六人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

1.2 診斷與入選標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：以2012年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》為標(biāo)準(zhǔn)［5］。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合肛周膿腫臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，自愿接受彩超檢查與手術(shù)治療，無手術(shù)禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)發(fā)性肛周膿腫，患有炎癥性腸病、腫瘤等特殊疾病，異物外傷導(dǎo)致的肛周感染，未成年人與妊娠期婦女，檢查前接受抗菌藥物或切開引流處理，嚴(yán)重精神病患者。

1.3 研究方法

1.3.1 檢查儀器 本研究?jī)x器選用PHILIPS EPIQ7 彩色多普勒超聲診斷儀，肛周為淺表高頻線陣探頭（頻率7～14 MHz），肛管直腸腔內(nèi)腔內(nèi)為端掃式凸陣探頭（頻率7～14 MHz）。

1.3.2 操作方法 所有患者均由具有高級(jí)職稱的醫(yī)師進(jìn)行操作檢查。叮囑患者檢查前排空糞便，采取側(cè)臥位或截石位，充分暴露肛門會(huì)陰部，沿肛周順時(shí)針探查掃描；發(fā)現(xiàn)異常信號(hào)后，從多切面、多角度探查，然后將探頭用保護(hù)套保護(hù)后沿肛門直腸生理彎曲輕緩插入，進(jìn)行上下移動(dòng)與環(huán)周掃描。仔細(xì)觀察病變位置方向、范圍大小（包括病變組織的長(zhǎng)度、深度、寬度和涉及的肛門直腸周圍軟組織間隙等）、回聲性質(zhì)、內(nèi)口位置、與肛管直腸關(guān)系、與周圍肌肉的情況、血流信號(hào)等內(nèi)容。試驗(yàn)組患者采取肛周淺表器官聯(lián)合直腸腔內(nèi)彩超檢查，對(duì)照組患者單純采取肛周常規(guī)彩超檢查。

1.4 觀察指標(biāo)

以術(shù)中探查以及術(shù)后病理檢查結(jié)果為參照，所有手術(shù)操作和病理檢查均由具有高級(jí)職稱的醫(yī)師完成并詳細(xì)記錄。

（1）陽性檢查情況和診斷正確率：陽性檢查情況即肛門直腸周圍軟組織間隙是否存在感染異常影像學(xué)信號(hào)，如肛周膿腫初期表現(xiàn)為不均勻低回聲、范圍小、邊界欠清；膿腫形成期為混合回聲或液性無回聲、邊界清楚；膿腫后期不均勻低回聲團(tuán)塊、邊界不清或合并有條索狀低回聲［6-7］。診斷正確率=（確診陽性例數(shù)+確診陰性例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

（2）內(nèi)口檢查：明確是否存在內(nèi)口以及內(nèi)口數(shù)量、位置以及與肛管直腸相通情況，并以截石位鐘表法標(biāo)記，其主要影像學(xué)特征表現(xiàn)為肛管直腸黏膜的連續(xù)性異常，如黏膜中斷、異常凸起或缺如凹陷等［8-10］，在檢查中雖有內(nèi)口檢出但與最終結(jié)果有差異判定為不符合。

（3）與肛門直腸周圍肌肉的關(guān)系：即探查膿腫病變范圍與肛門內(nèi)外括約肌、肛提肌、會(huì)陰淺橫肌等肛門直腸周圍肌肉的關(guān)系，并完整描述。

（4）感染范圍：探查膿腫范圍大小和累及的肛門直腸周圍軟組間隙，如肛管前后間隙、括約肌間隙、坐骨直腸間隙、直腸黏膜下間隙、直腸后間隙、骨盆直腸間隙等［11］，并完整描述記錄。

（5）不良反應(yīng)發(fā)生情況：觀察記錄與操作相關(guān)的不良反應(yīng)事件以及其原因、處理方式、最終結(jié)果等內(nèi)容。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，符合正態(tài)分布且方差齊用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 陽性檢出和診斷正確率情況

經(jīng)臨床手術(shù)和術(shù)后病理檢查證實(shí)，所有患者肛周膿腫均診斷明確。試驗(yàn)組共檢出陽性53 例，對(duì)照組檢出陽性48 例；試驗(yàn)組患者診斷準(zhǔn)確率為94.6%，對(duì)照組患者診斷準(zhǔn)確率為85.7%，組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者定位指標(biāo)符合情況

試驗(yàn)組患者內(nèi)口檢查、與肛門直腸周圍肌肉關(guān)系、感染范圍等檢查指標(biāo)的符合情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者定位指標(biāo)符合情況 例（%）

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況

在檢查過程中，兩組患者均未發(fā)生不良反應(yīng)事件。

3 討論

肛周膿腫是肛門直腸周圍軟組織間隙的急慢性化膿性感染，絕大部分肛周膿腫肛瘺為隱窩腺體感染導(dǎo)致，若病情拖延導(dǎo)致反復(fù)感染，給臨床治療帶來較大難度［12］，目前對(duì)于肛周膿腫的治療，以手術(shù)治療為主，一旦確診應(yīng)當(dāng)及時(shí)切開引流［2］，準(zhǔn)確尋找并破壞內(nèi)口和剔除病灶是預(yù)防肛周膿腫術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵［13］。目前對(duì)于肛周膿腫的診斷，結(jié)合患者病史、癥狀、局部體征可基本確診，但由于肛管直腸周圍的特殊解剖結(jié)構(gòu)，肛門指檢等傳統(tǒng)檢查方式并不能準(zhǔn)確地反映病變與肛管直腸的確切關(guān)系，臨床中少數(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生憑借肛門指檢對(duì)肛周膿腫的內(nèi)口、膿腔范圍、膿腫類型（與肌肉關(guān)系）等內(nèi)容可初步確定，然而大部分臨床醫(yī)生則不能準(zhǔn)確地獲取相關(guān)信息，僅通過肛門指檢、探條、染色等手段，容易誤診漏診［14］，使手術(shù)失敗甚至導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥影響治療。因此術(shù)前精確的診斷對(duì)于肛周膿腫治療意義重大，只有在充分確定肛周膿腫的內(nèi)口位置、與肛門直腸周圍肌肉關(guān)系、膿腔感染范圍間隙等情況下，才能實(shí)現(xiàn)破壞內(nèi)口、切口設(shè)置合理、膿腔引流通暢、清創(chuàng)徹底，最終達(dá)到保護(hù)肛門肌肉功能、降低復(fù)發(fā)以及提高治愈率的目的。

隨著技術(shù)的發(fā)展，多種輔助檢查手段應(yīng)用于肛周膿腫臨床診療，目前臨床常用的CT、MRI、彩超等檢查，對(duì)于肛周膿腫的檢出率、精確診斷以及病情評(píng)估等方面均有大幅度提升，提高了臨床治療療效。但CT 存在放射性、軟組織分辨率較低等缺點(diǎn)，MRI 雖然準(zhǔn)確度更高，但耗時(shí)長(zhǎng)、費(fèi)用高、成本貴，上述因素使兩者應(yīng)用程度受限［15-16］。在肛周膿腫治療中采用彩超檢查準(zhǔn)確度高，有報(bào)道指出其準(zhǔn)確度可達(dá)90%以上，而且高頻探頭能更加清晰地獲取影像學(xué)資料，為臨床提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，其作為一種無損傷、簡(jiǎn)便、低廉的檢查方式，已成為肛周膿腫診療中一種較為可靠的檢查方法［17］。臨床上單純采用肛周淺表器官超聲檢查，對(duì)于位置較低的肛周膿腫檢查較為清楚，但對(duì)于位置較高、較深以及病變范圍小的肛周膿腫，如直腸黏膜下間隙、高位括約肌間隙、肛提肌以上間隙的肛周膿腫顯示較差，準(zhǔn)確度欠佳［18］。若聯(lián)合應(yīng)用直腸腔內(nèi)彩超，其探查范圍、深度均有大幅度提升，無論是低位還是高位的膿腫，均能較為清晰地觀察，可準(zhǔn)確判斷各種類型肛周膿腫內(nèi)口的有無、位置以及數(shù)量，同時(shí)能明確與周圍肌肉的關(guān)系，以及膿腔的大小和肛門直腸周圍軟組織間隙的關(guān)系，從而提升臨床診斷的準(zhǔn)確性與可靠性，對(duì)臨床醫(yī)生在手術(shù)過程中的切口位置選擇、肛周肌肉保護(hù)、內(nèi)口的破壞、感染組織的處理等方面具有積極指導(dǎo)意義，可以有效降低復(fù)發(fā)率與相關(guān)并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，兩組患者肛周膿腫的陽性檢出情況和診斷正確率無明顯差異，與部分報(bào)道［19］存在一定差異。分析原因可能在于，本研究樣本量較小，以及兩組患者大部分肛周膿腫在臨床分類中屬于低位膿腫有關(guān)，其位置較為表淺，因此兩組大部分患者均能被檢出肛門直腸周圍軟組織間隙感染的異常影像學(xué)信號(hào)；在定位指標(biāo)上，肛周淺表器官聯(lián)合直腸腔內(nèi)的彩超檢查在內(nèi)口檢查、與肛門直腸周圍肌肉關(guān)系、感染范圍確定更加具有優(yōu)勢(shì)，且無不良反應(yīng)事件發(fā)生，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較為符合［20］。在臨床診療工作中，其對(duì)于診療方案的制定與手術(shù)方式選擇具有積極的意義，不過需要指出的是，雖然彩超檢查無創(chuàng)，但在實(shí)際操作中部分患者痛苦程度較高，是臨床研究需要進(jìn)一步改進(jìn)的地方。

綜上所述，采用肛周淺表器官聯(lián)合直腸腔內(nèi)彩超檢查在肛周膿腫的診療中具有較大優(yōu)勢(shì)，其在內(nèi)口尋找、與肛門直腸周圍肌肉關(guān)系的分析、膿腔范圍大小以及感染間隙確定等方面更加準(zhǔn)確，能為醫(yī)生提供較為可靠的客觀影像學(xué)依據(jù)，輔助手術(shù)診療方案的制定，提高一次性根治率。