劉峰 曾毅 高國一

以便血、脫出和疼痛為主要表現(xiàn)的混合痔是臨床最多見的肛腸疾病之一，最近的國內(nèi)流行病學調(diào)查顯示混合痔和外痔發(fā)病率在35～59 歲人群中高達40%[1]，對于Ⅲ～Ⅳ度脫出的混合痔仍然以經(jīng)典術(shù)式外剝內(nèi)扎術(shù)治療為主，然而直腸齒狀線下受骶段神經(jīng)支配，對疼痛敏感，加上術(shù)后切口創(chuàng)緣和皮橋水腫、局部黏膜壞死后炎癥介質(zhì)釋放，會導致疼痛加劇，造成術(shù)后患者坐立不安、甚至可能發(fā)展成難治性慢性疼痛[2]，嚴重影響術(shù)后康復，延長住院時間，降低患者滿意度。盡管痔術(shù)后鎮(zhèn)痛方法很多，包括：中醫(yī)電針穴位治療、局部使用栓劑和注射長效局麻藥、口服止痛藥、使用患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）等，但每種方法均有一定的局限性[3]，本研究旨在探討外剝內(nèi)扎術(shù)術(shù)后使用局部封閉麻醉聯(lián)合靜脈使用艾司氯胺酮復合強效阿片類藥物舒芬太尼用于混合痔患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，為臨床提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者及其家屬均簽署知情同意書，隨機選取我院2022 年5～9月?lián)衿谠趩未窝橄滦型鈩儍?nèi)扎術(shù)的混合痔患者44 例，分為觀察組（KS 組）和對照組（SF 組），每組22 例，年齡31～69 歲，平均（45.6±10.6）歲，病程4～6 個月，平均（4.2±1.0）個月。納入標準：所有病例納入符合中國中西醫(yī)結(jié)合學會大腸肛門病專業(yè)委員會發(fā)布的《中國痔病診療指南（2020）》中的診斷指標，確診為Ⅲ～Ⅳ度混合痔[4]；術(shù)前患者凝血功能、血小板計數(shù)正常，無椎管內(nèi)麻醉禁忌證；無肛腸手術(shù)及內(nèi)痔注射術(shù)史。排除標準：中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，如脊柱畸形、精神病史、酒精依賴、術(shù)前有認知功能改變，及既往有長期使用鎮(zhèn)痛藥物史的慢性疼痛患者、糖尿病等有影響術(shù)后傷口愈合者、妊娠期或哺乳期女性。

1.2 麻醉與手術(shù)方法患者術(shù)前常規(guī)禁飲禁食及直腸灌腸準備，進入手術(shù)間后監(jiān)護并開放外周靜脈通路，在右側(cè)臥位下使用腰麻包中的針內(nèi)針于L3～4間隙穿刺。兩次落空感后抽出針芯，確認腦脊液回流通暢后兩組患者均推注0.25%羅哌卡因2.5mL（0.75%羅哌卡因1mL+腦脊液2mL），推注速度0.2mL/s。麻醉后轉(zhuǎn)為俯臥位，調(diào)節(jié)麻醉平面在T8以下，兩組患者術(shù)式均為混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)，經(jīng)適當擴肛，暴露痔核后，切開痔核基底部，切口間保留0.5cm 以上皮橋，鉗夾內(nèi)痔核，結(jié)扎并切除痔核。

1.3 鎮(zhèn)痛方法兩組患者均在術(shù)畢由外科醫(yī)生使用1%亞甲藍2mL+0.75%羅哌卡因5mL+地塞米松5mg 再加生理鹽水至10mL，在切口周圍的創(chuàng)緣皮下呈點狀注射，術(shù)后使用靜脈鎮(zhèn)痛泵開始持續(xù)輸注鎮(zhèn)痛。KS 組使用艾司氯胺酮0.2mg/kg+舒芬太尼1.5μg/kg+鹽酸雷莫司瓊0.3mg，SF 組使用舒芬太尼2μg/kg+鹽酸雷莫司瓊0.3mg，兩組均使用生理鹽水稀釋至250mL，使用微電子泵（福尼亞，中國珠海）持續(xù)輸注3mL/h，PCA 2mL/次，鎖定時間20min。

1.4 觀察指標①記錄兩組患者一般情況：年齡、體質(zhì)指數(shù)（kg/m2），手術(shù)時間、病程。②記錄兩組患者在術(shù)后8h、16h、24h、48h、72h 的VAS 疼痛評分（視覺模擬評分）。VAS 評分標準：0 分為無痛；3 分以下為輕微疼痛；4～6 分為疼痛導致睡眠欠佳；7～10分為劇烈疼痛，影響睡眠。當VAS 疼痛評分大于4分時評價為疼痛控制不佳，經(jīng)靜脈給于帕瑞昔布鈉40mg 進行鎮(zhèn)痛補救。③記錄兩組患者術(shù)后首次排便時間小于48h 的人數(shù)、72h 內(nèi)PCA 需求的人數(shù)及創(chuàng)緣水腫、排便困難、精神癥狀的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況及手術(shù)時間和病程比較兩組患者一般情況及手術(shù)時間和病程比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 患者一般情況及手術(shù)時間、病程比較（）

表1 患者一般情況及手術(shù)時間、病程比較（）

2.2 兩組患者VAS 疼痛評分比較KS 組在72h 內(nèi)的VAS 疼痛評分顯著更低，與SF 組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后72h 內(nèi)VAS 疼痛評分比較（分）

2.3 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標比較兩組首次排便時間小于48h 的人數(shù)、72h 內(nèi)PCA 需求的人數(shù)及創(chuàng)緣水腫、排便困難發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），精神癥狀發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 術(shù)后首次排便時間小于48h 的人數(shù)、72h 內(nèi)PCA 需求的人數(shù)及創(chuàng)緣水腫、排便困難、精神癥狀的發(fā)生率[n（%）]

3 討論

混合痔術(shù)后疼痛主要是由于手術(shù)導致肛緣靜脈和淋巴循環(huán)障礙及感染引起的充血性和炎癥性疼痛，Logistic 回歸模型分析顯示肛緣水腫的獨立危險因素為：環(huán)狀混合痔、手術(shù)操作不合理、術(shù)后排便異常及術(shù)后疼痛[5]?；谀壳岸嗄Ｊ芥?zhèn)痛理念，使用不同類型的鎮(zhèn)痛方式或不同鎮(zhèn)痛機制的藥物作用在疼痛發(fā)生的不同信號通路上，具有減少用藥劑量、降低單一用藥的副作用，效果肯定的優(yōu)點[6]；但對于術(shù)后疼痛，在手術(shù)切口周圍使用局麻藥阻滯手術(shù)區(qū)域神經(jīng)的傳導，鎮(zhèn)痛效果確切，可避免經(jīng)全身用藥引起的不良反應，而缺點是單次注射維持時間短，無法提供長時間穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛，在成人術(shù)后急性疼痛管理策略中，建議使用長效局麻藥行區(qū)域阻滯和地塞米松（給藥途徑可多樣化）、以減少阿片類藥物的需求[7]。本研究在手術(shù)結(jié)束時由外科醫(yī)生在術(shù)區(qū)周圍使用亞甲藍、地塞米松復合長效局麻藥羅哌卡因進行區(qū)域阻滯麻醉，這本身也是多模式鎮(zhèn)痛的一種方法[8]。

艾司氯胺酮是外消旋體氯胺酮的S-異構(gòu)體，其效力是氯胺酮的兩倍，具有更強的鎮(zhèn)痛作用和更少的副作用，在體內(nèi)除對N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體作用外，對阿片受體、單胺受體、腺苷受體等多種受體均有激活作用，能夠輔助阿片類藥物鎮(zhèn)痛并發(fā)揮節(jié)儉效應，使用NMDA 受體拮抗劑本身也是基于疼痛機制的多模式鎮(zhèn)痛方法的一部分[9]。一項成人術(shù)后急性疼痛的薈萃分析顯示，艾司氯胺酮在與阿片類藥物合用時能夠降低術(shù)后24h的疼痛評分并減少對阿片類藥物的需求，且不會增加術(shù)后惡心嘔吐和精神不良事件的風險[10]。

本研究顯示，艾司氯胺酮聯(lián)合舒芬太尼用于混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛能夠顯著降低72h 內(nèi)的VAS 疼痛評分，并減少阿片類藥物的劑量，與張曉艷等[11]報道的結(jié)果相似，但其研究中腰麻的濃度為0.75%羅哌卡因1mL，許多患者出現(xiàn)了Bromage評分在2～3 分的運動阻滯情況，雖然鎮(zhèn)痛效果良好，但延遲了術(shù)后患者下床活動的時間，本研究中腰麻使用的是0.25%羅哌卡因2.5mL，大多數(shù)患者術(shù)后1h 便可下床自由活動，明顯改善了患者的舒適度，在成人肛腸手術(shù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯中的麻醉效果研究[12]中發(fā)現(xiàn)，0.25%羅哌卡因雖然感覺起效較慢，但患者運動功能恢復很快且麻醉效果確切。在靜脈鎮(zhèn)痛方面，Brinck 等[13]報道艾司氯胺酮以0.25～0.75mg/kg 給藥，能夠使腰椎融合術(shù)后患者對阿片類藥物的需求量降低25%，且患者在鎮(zhèn)痛過程中表現(xiàn)為完全清醒，沒有過度鎮(zhèn)靜現(xiàn)象，但劑量增加有可能導致惡心嘔吐，本研究在鎮(zhèn)痛期間KS 組中72h 內(nèi)對PCA 需求的人數(shù)少于SF 組（P＜0.05）。在婦科日間手術(shù)的研究[14]中顯示，采用復合艾司氯胺酮0.5mg/kg，并減少阿片類藥物的劑量，能夠降低術(shù)后24h 內(nèi)惡心的發(fā)生率，而術(shù)后平均住院時間和術(shù)后疼痛評分沒有差異，療效優(yōu)于使用單純高劑量阿片類藥物。術(shù)后首次排便時間越短，越有利于患者恢復，KS 組中90.9%的患者能夠在術(shù)后48h 內(nèi)排便，在排便困難的患者中主訴因疼痛而不敢用力排便，經(jīng)檢查大部分是因為創(chuàng)緣水腫疼痛引起的，手術(shù)創(chuàng)傷會導致機體發(fā)生一系列炎性反應，而手術(shù)部位炎癥水腫是引起術(shù)后疼痛的主要誘因，有研究顯示[15]，小劑量艾司氯胺酮0.2mg/kg 便能夠降低術(shù)后血漿中炎性因子水平：腫瘤壞死因子（TNF-α）和白細胞介素-6（IL-6），從而改善鎮(zhèn)痛不足導致的術(shù)后早期認知功能改變，Zhang 等[16]也發(fā)現(xiàn)，艾司氯胺酮通過降低白細胞、中性粒細胞、淋巴細胞水平及全身炎癥反應指數(shù)，對手術(shù)應激誘導的細胞免疫損傷具有保護作用，能夠減輕乳腺癌根治術(shù)術(shù)后機體的炎癥反應水平，從而緩解疼痛。因此在KS組中因創(chuàng)緣水腫疼痛而影響排便的患者數(shù)明顯減少。在精神癥狀方面，KS 組發(fā)生1 例，主要表現(xiàn)為視物模糊，考慮與幻覺相關(guān)，但鎮(zhèn)痛效果良好，隨訪時通過減少持續(xù)輸注劑量后自然緩解，無不良事件發(fā)生，在使用氯胺酮鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛來緩解蛛網(wǎng)膜下腔阻滯引起患者不適的研究[17]發(fā)現(xiàn)，0.3mg/kg 便能夠為患者提供充分的鎮(zhèn)靜，超過此劑量容易出現(xiàn)致幻作用，但該研究術(shù)前使用了咪達唑侖，這可能減輕了該劑量下的致幻作用。

綜上所述，艾司氯胺酮聯(lián)合舒芬太尼用于混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果肯定，不良反應發(fā)生率低，減少了患者對鎮(zhèn)痛藥物的需求，并減輕了排便時的疼痛，促進了患者康復，然而最佳劑量仍未確定，需要警惕類精神癥狀的發(fā)生并及時干預。