徐慶華 李萌

在困難氣道患者中進(jìn)行氣管插管是一項(xiàng)具有挑戰(zhàn)性的任務(wù)。困難氣道可能由于喉部結(jié)構(gòu)異常、氣道狹窄或頸部活動(dòng)限制等原因?qū)е虏骞苓^程困難。右美托咪定是一種α2-腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果，能夠減少交感神經(jīng)活性，降低氣道反應(yīng)性，使氣道插管過程更加平穩(wěn)[1]。因此，常被用于氣管插管和其他困難氣道操作中，以提供足夠的麻醉深度和肌肉松弛，減少患者對(duì)插管刺激的反應(yīng)。然而目前對(duì)于右美托咪定的使用劑量尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，劑量過小則無法提供良好的麻醉和鎮(zhèn)靜效果，劑量過大則存在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，因此需要探究有效性和安全性更高的麻醉方案[2，3]。七氟醚是一種全身麻醉藥物，具有麻醉誘導(dǎo)和維持的效果，能夠通過調(diào)節(jié)神經(jīng)傳導(dǎo)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用，使患者處于無痛和意識(shí)消失狀態(tài)，從而減輕氣道刺激反應(yīng)和抑制喉部反射[4]。既往研究證實(shí)了七氟醚聯(lián)合右美托咪定在胃腸道手術(shù)、剖宮產(chǎn)手術(shù)等方面的良好的麻醉效果[5，6]。然而較少見到其應(yīng)用于困難氣道患者氣管插管術(shù)的相關(guān)報(bào)道。本研究旨在探討七氟醚聯(lián)合右美托咪定在困難氣道患者可視硬鏡下氣管插管中的應(yīng)用。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取我院2022 年2 月～2023 年2月行可視硬鏡下氣管插管的60 例困難氣道患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在18 歲以上；②需要進(jìn)行氣管插管手術(shù)的患者；③患者在臨床檢查中存在氣道預(yù)期困難因素，例如喉部腫物、氣道狹窄、頸部活動(dòng)度受限等；④患者體質(zhì)符合使用七氟醚和右美托咪定的適應(yīng)證，例如無禁忌證、正常生理功能狀態(tài)等[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者有嚴(yán)重的心臟、肺部或其他器官疾??；②患者有急性中風(fēng)、腦炎、腦膜炎等嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾??；③孕婦和哺乳期婦女。將其隨機(jī)分成2 組，其中聯(lián)合組（n=30）平均年齡（50.32±4.48）歲；男17 例，女13 例。單一組（n=30）平均年齡（49.86±4.56）歲；男19 例，女11 例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者均自愿參與本研究。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 方法兩組均術(shù)前禁食禁水8h，術(shù)前30min 使用1%丁卡因行鼻部和口咽部噴霧表面麻醉，2%利多卡因3mL 環(huán)甲膜穿刺，使用麻黃堿鼻腔噴霧收縮鼻黏膜血管，準(zhǔn)備好所需的醫(yī)療設(shè)備，包括可視硬鏡、氣管插管、呼吸機(jī)等。①單一組：插管前，10min，給予右美托咪定1μg/kg 進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，10min 內(nèi)輸注完畢，0.2μg·kg-1·h-1持續(xù)輸入；使用可視硬鏡將圖像傳輸?shù)斤@示屏上，觀察喉部結(jié)構(gòu)，確保插管的可行性；在可視硬鏡的引導(dǎo)下，將氣管插管導(dǎo)入氣管，確保正確位置并固定好；連接呼吸機(jī)，調(diào)整適當(dāng)?shù)膮?shù)，確?；颊吆粑槙?。②聯(lián)合組：使用1%七氟醚預(yù)充呼吸回路后采用面罩吸入1%七氟醚誘導(dǎo)麻醉，每3 次呼吸后將七氟醚的濃度增加0.5%，直至最高2.5%，同時(shí)給予右美托咪定1μg/kg 進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，10min 內(nèi)輸注完畢，0.2μg·kg-1·h-1持續(xù)輸入；監(jiān)測(cè)患者的心率（HR）、血壓、呼吸頻率等生命體征，并確保麻醉誘導(dǎo)過程平穩(wěn)。使用可視硬鏡將圖像傳輸?shù)斤@示屏上，觀察喉部結(jié)構(gòu)、聲帶位置和難度預(yù)測(cè)。評(píng)估氣道的解剖特點(diǎn)，包括頸部活動(dòng)度、下頜前伸度和口腔開口度等。判斷氣道通暢度，注意有無異物、腫物或狹窄等情況。根據(jù)喉鏡觀察結(jié)果，選擇適當(dāng)尺寸的氣管插管。在可視硬鏡的引導(dǎo)下，將氣管插管導(dǎo)入氣管，確保正確位置并固定好。使用呼氣末正壓以改善肺膨脹，同時(shí)監(jiān)測(cè)氣道壓力和血氧飽和度。連接呼吸機(jī)，調(diào)整適當(dāng)?shù)膮?shù)，如潮氣量、呼吸頻率和正壓通氣等。監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳濃度（PetCO2）、動(dòng)脈血氧飽和度（SpO2）等指標(biāo)，確?；颊吆粑槙澈脱鹾狭己?。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組入室后（T0）、插管后5min（T1）的血流動(dòng)力學(xué)[HR、平均動(dòng)脈壓（MAP）]、呼吸頻率變化。比較兩組的鎮(zhèn)靜、聲帶活動(dòng)評(píng)分、插管時(shí)間差異，其中Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分[8]為1～5 分：1 分表示患者清醒，對(duì)刺激敏感；2 分表示患者反應(yīng)遲鈍，但對(duì)刺激仍有反應(yīng)；3 分表示患者反應(yīng)更遲鈍，對(duì)刺激只有部分反應(yīng)；4 分表示患者處于輕度昏迷狀態(tài)，對(duì)刺激幾乎沒有反應(yīng)；5 分表示患者完全失去意識(shí)；聲帶活動(dòng)評(píng)分[9]自生門已關(guān)閉到聲門開放分為1～4 分。比較兩組T0、T1 時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)[去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（E）、皮質(zhì)醇（Cor）]變化，通過采集靜脈血5mL，離心分離血清，并采用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行檢測(cè)。比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的血流動(dòng)力學(xué)比較T0 時(shí)，兩組的HR、MAP 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T1 時(shí)，單一組的HR、MAP 均相較同組T0 時(shí)顯著偏高（P＜0.05）；T1 時(shí)，聯(lián)合組的HR、MAP 與同組T0 時(shí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且聯(lián)合組相較單一組顯著偏低（P＜0.05），見表1。

表1 兩組的血流動(dòng)力學(xué)比較（）

表1 兩組的血流動(dòng)力學(xué)比較（）

注：與T0 時(shí)比較，△P＜0.05

2.2 兩組的鎮(zhèn)靜評(píng)分、聲帶活動(dòng)評(píng)分、插管時(shí)間比較聯(lián)合組的Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分、聲帶活動(dòng)評(píng)分相較單一組顯著偏低（P＜0.05）；兩組的插管時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組的鎮(zhèn)靜評(píng)分、聲帶活動(dòng)評(píng)分、插管時(shí)間比較（）

表2 兩組的鎮(zhèn)靜評(píng)分、聲帶活動(dòng)評(píng)分、插管時(shí)間比較（）

2.3 兩組的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較T0 時(shí)，兩組的NE、E、Cor 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T1 時(shí)，兩組的NE 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T1 時(shí)，兩組的E 均相較同組T0 時(shí)顯著偏高（P＜0.05），而兩組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T1 時(shí)，兩組的Cor 均較同組T0 時(shí)顯著偏高（P＜0.05），且聯(lián)合組顯著低于單一組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（，n=30）

表3 兩組的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（，n=30）

注：與T0 時(shí)比較，△P＜0.05

2.4 兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率比較聯(lián)合組的不良反應(yīng)發(fā)生率相較單一組顯著偏低（P＜0.05），見表4。

表4 兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

在氣管插管過程中，由于喉部和氣道黏膜受到刺激，困難氣道患者可能會(huì)出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體興奮，而插管刺激和應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致垂體—下丘腦—腎上腺軸的激活，釋放應(yīng)激激素和細(xì)胞因子等物質(zhì)，加重血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)[10，11]。這種應(yīng)激反應(yīng)和血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)的出現(xiàn)會(huì)導(dǎo)致心動(dòng)過速等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高，甚至插管失敗[12]。

本研究結(jié)果顯示，T1 時(shí)，單一組的HR、MAP均相較同組T0 時(shí)顯著偏高（P＜0.05），聯(lián)合組的HR、MAP 相較單一組顯著偏低（P＜0.05）；聯(lián)合組的Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分、聲帶活動(dòng)評(píng)分相較單一組顯著偏低（P＜0.05）。這說明七氟醚聯(lián)合右美托咪定可有效促進(jìn)困難氣道患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)、提供更好的鎮(zhèn)靜效果。究其原因認(rèn)為，七氟醚具有良好的血管擴(kuò)張作用，能夠減少周圍血管阻力和血管壓力，從而降低心臟后負(fù)荷和循環(huán)阻力[13，14]。七氟醚還能增加心排血量和心肌氧供，有助于維持心肌代謝和功能。右美托咪定則能夠減輕血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）激活和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)反應(yīng)，抑制交感神經(jīng)活性和去甲腎上腺素釋放，從而減輕心肌負(fù)擔(dān)，維持血流穩(wěn)定[15，16]。兩者聯(lián)合應(yīng)用，可有效發(fā)揮協(xié)同作用，共同促進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。

氣道插管過程可能引起機(jī)體的不適和應(yīng)激反應(yīng)，如HR 升高、血壓升高、交感神經(jīng)興奮等。本研究中，T1 時(shí)，兩組的E 均相較同組T0 時(shí)顯著偏高（P＜0.05）；兩組的Cor 均較同組T0 時(shí)顯著偏高（P＜0.05），且聯(lián)合組顯著低于單一組（P＜0.05）。這說明七氟醚聯(lián)合右美托咪定可有效抑制困難氣道患者應(yīng)激反應(yīng)。究其原因認(rèn)為，右美托咪定作為α2-腎上腺素能受體激動(dòng)劑，通過與神經(jīng)系統(tǒng)的α2-腎上腺素能受體結(jié)合，能夠抑制中樞交感神經(jīng)的興奮作用，減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)和焦慮感，且增加七氟醚的鎮(zhèn)靜和催眠效果[17，18]。七氟醚是常用的全身麻醉藥物，通過增強(qiáng)γ-氨基丁酸（GABA）受體的功能，增加GABA 的抑制性神經(jīng)傳導(dǎo)，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜和麻醉效果，且可增強(qiáng)右美托咪定的鎮(zhèn)痛效果[19]。聯(lián)合使用七氟醚和右美托咪定能夠發(fā)揮它們的鎮(zhèn)靜作用，產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)，從而使患者處于無痛和無意識(shí)狀態(tài)，減輕手術(shù)過程中的疼痛和不適感。

困難氣道插管存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，如插管失敗、聲帶損傷和氣管黏膜損傷等。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組的不良反應(yīng)發(fā)生率相較單一組顯著偏低（P＜0.05）。這說明七氟醚聯(lián)合右美托咪定可有效降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。究其原因認(rèn)為，七氟醚可以通過肌肉松弛作用和抑制反射性喉部收縮和抵抗，降低氣道損傷的風(fēng)險(xiǎn)[20]。七氟醚和右美托咪定聯(lián)合使用能夠提供更穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和心血管代謝狀態(tài)，降低術(shù)中和術(shù)后的心肌缺血和心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究尚存在一定局限性。本次研究納入的樣本量少，這可能導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)偏倚。未來的研究中需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，完善研究設(shè)計(jì)，對(duì)本次研究結(jié)果作進(jìn)一步的探討。

綜上所述，對(duì)于困難氣道氣管插管患者，七氟醚與右美托咪定的聯(lián)合應(yīng)用可有效維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，減輕應(yīng)激反應(yīng)，降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)且鎮(zhèn)靜效果好，值得推廣。