劉欣欣 畢田田 陳立新 宮澤琨 李欽峰

皮膚手術后瘢痕的增生一直是臨床醫(yī)師比較棘手的問題。瘢痕形成在傷口愈合中是一個復雜的過程，涉及重疊模式的4 個階段，包括止血、炎癥、肉芽和組織的重塑[1]。瘢痕主要表現(xiàn)為增生性瘢痕和萎縮性瘢痕，具體取決于傷口愈合過程中膠原蛋白的形成量。瘢痕對5%～15%的患兒及家屬產生深遠的心理和社會影響[2]。瘢痕形成的常見原因主要有手術和外傷兩大類。隨著激光種類的更新和先進技術的發(fā)展，CO2點陣激光逐漸成為瘢痕治療新的突破點。有研究發(fā)現(xiàn)CO2點陣激光治療成熟燒傷瘢痕時，Ⅲ型膠原蛋白與Ⅰ型膠原蛋白的比例增加，愈合過程中膠原蛋白重塑與正常皮膚相似[3]。一項單盲隨機對照試驗中，在傷口愈合的早期階段單次使用低至中等通量非燒蝕性點陣激光治療顯示出輕微但臨床可檢測到的改善。這項研究表明，使用點陣激光治療可優(yōu)化全層傷口的瘢痕[4]。本研究回顧性觀察303 例患兒，發(fā)現(xiàn)在兒童手術早期切口愈合中使用CO2點陣激光結合多磺酸粘多糖乳膏可以預防瘢痕增生。

公共數(shù)學課程的分類教學改革解決了專業(yè)知識需求與銜接、突出應用型人才培養(yǎng)問題；分級教學解決了學生的差異性問題，培養(yǎng)應用型人才或學術研究型人才，采取 “個別輔導、集中答疑”和 “啟發(fā)點拔、釋疑解答”分級輔導方式，滿足不同層次學生的需求，從而激發(fā)學生學習興趣，促使不同層面上的學生不斷進步．公共數(shù)學教學資源共享平臺教學資源豐富，具有網(wǎng)絡課程和精品資源共享課的特點．

1 材料與方法

1.1 資料采用回顧性方法，將2020 年7 月～2022年7 月在本科住院進行皮膚腫物切除手術的303例患兒（年齡1～12 歲，平均7.5 歲）中的101 例納入多磺酸粘多糖乳膏組（對照組），99 例納入CO2點陣激光組（激光組），103 例納入CO2點陣激光+多磺酸粘多糖乳膏組（實驗組）。入組患兒及家族均無結締組織疾病或代謝類疾病，術后隨訪6～8 個月。

通過借鑒前人的研究成果[15-16]，筆者在深圳市多次走訪了蓮花山公園，并試圖以一個殘障人士的角度來觀察公園的可進入性，與殘疾人朋友聊天過程中不斷完善問卷設計.最終問卷涉及四個層面的問題：(1)殘障人士的基本信息，共設計了7個題項；(2)殘障人士的休閑習慣，共設計了7個題項；(3)城市公園可進入性現(xiàn)狀，題項采用李克特量表法[17]進行設計，由1-5分別表示“非常不完善”到“非常完善”，包括三個方面的內容：a.城市公園地理環(huán)境可進入性，共設計了5個題項；b.城市公園社會環(huán)境可進入性，共設計了6個題項；c.殘障人士個人心理狀態(tài)，共設計了5個題項；(4)殘障人士個人能力，共設計了3個題項.

1.2 方法

1.3 瘢痕評估拆線后2 周、每次激光治療前及術后6 個月應用相機進行局部瘢痕拍照。對拆線后2周（治療前）和術后6 個月（治療后）的瘢痕應用改良曼徹斯特瘢痕量表（mMSS）進行評估（見表1）[5]。所有患兒及家屬采用問卷調查的方式，應用滿意度測評量表進行評分，0～2 分為不滿意，3～4 分為基本滿意，5～6 分為滿意。

2.2 三組患兒治療前后mMSS 各單項評分改變情況治療前三組患兒mMSS 各單項評分對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后三組患兒各單項評分均較治療前減少，實驗組治療后各單項評分均低于對照組及激光組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

雕塑的動態(tài)是指被封閉在雕塑造型中的動態(tài)幻覺，是通過造型的結構、趨勢、節(jié)奏、秩序等形態(tài)的張力串聯(lián)、制造出一種視覺上的運動感受。

1.2.1 對照組 對患兒皮膚腫物進行切除手術，麻醉滿意后完整切除病損，皮下分離創(chuàng)緣，電凝止血，無活動性出血后縫合皮膚，用5-0 可吸收線間斷縫合皮下組織，6-0 可吸收線縫合皮膚表層。術后涂牛堿性成纖維細胞生長因子凝膠（貝復新，珠海億勝生物制藥有限公司），術后第1 天換藥，碘伏清潔后涂抹貝復新凝膠；隔日換藥1 次，術后7～14d 拆除皮膚表層縫線。拆線后2 周切口處外涂多磺酸粘多糖乳膏（喜療妥，康哲醫(yī)藥有限公司），每日2 次，持續(xù)6 個月。

表1 改良曼徹斯特瘢痕量表

2.1 三組患兒治療前后mMSS 評分及治療滿意度比較治療前實驗組的mMSS 總評分與激光組和對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后三組mMSS 總評分與治療前對比，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且實驗組mMSS 總評分較對照組及激光組明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。術后6 個月復查，切口瘢痕平整，顏色接近周圍正常皮膚，無明顯增生，患兒及家屬對治療效果滿意，見表3。

2 結果

1.4 統(tǒng)計學方法使用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，應用t檢驗對三組的mMSS 總分及瘢痕視覺模擬量表（VAS）、瘢痕顏色、瘢痕平整度、瘢痕外形數(shù)值進行兩兩比較，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

1.2.3 實驗組 患兒拆線后2 周進行CO2點陣激光治療。采用點陣模式，間隔時間0.5s，間距1mm，脈沖能量選擇80mJ。治療后外涂貝復新，待結痂脫落后繼續(xù)外涂多磺酸粘多糖乳膏1 個月。共治療4次，每次間隔1 個月。

表2 三組患兒治療前后瘢痕mMSS 總評分比較（分）

表3 三組患兒治療后滿意度比較（n）

1.2.2 激光組 患兒在術后拆線后2 周即開始進行激光干預切口治療。治療前局部治療區(qū)域外敷復方利多卡因乳膏（同方藥業(yè)集團有限公司）1h，應用CO2點陣激光（10 600nm，武漢奇致激光技術股份有限公司）對術后瘢痕進行治療。采用點陣模式，間隔時間0.5s，間距1mm，脈沖能量選擇80mJ。治療后局部冷敷20min，激光治療后外涂貝復新至結痂脫落。共治療4 次，每次間隔1 個月。

表4 三組患兒治療前后瘢痕mMSS 各單項評分改變情況（分）

2.3 病例示例患兒，男，1 歲，面部色素痣術后，拆線后2 周予點陣激光+多磺酸粘多糖治療，每月治療1 次，共治療4 次。經(jīng)激光治療后瘢痕無明顯增生，顏色變淡。患兒家屬對治療效果滿意。見圖1?；純?，男，8 歲，色素痣術后傷口感染，術后2 周瘢痕增生，予點陣激光+多磺酸粘多糖乳膏治療，每月治療1 次，共治療4 次。經(jīng)激光治療后瘢痕明顯變平，顏色變淡。患兒及家屬對治療效果滿意。見圖2。

圖1 病例1 面部瘢痕情況

圖2 病例2 面部瘢痕情況

3 討論

理想的瘢痕是薄而平的，顏色與周圍皮膚無明顯差別。手術切口、皮膚愈合和術后護理對形成滿意的瘢痕至關重要。凹陷、肥厚和瘢痕疙瘩都給醫(yī)生帶來了挑戰(zhàn)[6]。兒童處于身心發(fā)展和發(fā)育時期，具有獨特的生理特征，研究表明兒童患者瘢痕極易發(fā)展成為嚴重的增生性瘢痕[7，8]。對兒童患者更需要聯(lián)合多種方法綜合治療瘢痕[8，9]。影響瘢痕形成的因素有很多，包括患者的皮膚紋理和膚色。術前應設計切口，使其盡可能與皮膚張力線相對應，并且應注意在面部亞單位的交界處設計切口，進一步降低愈合后瘢痕的可見度。術后通過閉塞敷料或放置軟膏來保持切口水分。術后瘢痕的臨床管理始于術前，檢查每位患者的病情并了解每位患者對不良瘢痕的易感性，對手術瘢痕的處理和隨訪需術后持續(xù)1 年，因為傷口和切口在愈合時會持續(xù)變化[6]。

既往燒傷瘢痕的保守治療方法包括硅凝膠療法和壓力衣療法。硅凝膠療法雖然可有效改善約68%的瘢痕，但是需要患者較好的依從性和較長的治療時間[10]。壓力衣則需要每天持續(xù)穿戴至少23h，持續(xù)3 年左右。激光治療是一種新型保守治療瘢痕的方法，為病理性燒傷瘢痕的治療提供了一種新的微創(chuàng)和低風險方法[11]。激光類型分為剝脫性二氧化碳（CO2）激光、非剝脫點陣激光和脈沖染料激光（PDL）。剝脫性CO2激光用于減少瘢痕紅斑，通過靶向皮膚的真皮層和表皮層來提高能見度，而非剝脫性點陣光熱解激光通過選擇性損傷真皮來解決瘢痕的厚度和體積。PDL 依賴于較低的波頻率，主要被氧合血紅蛋白吸收，以改善瘢痕血管形成和可見度。激光治療效果取決于所用激光的類型、激光的波長，特別是開始激光治療的最佳時機[12]。傷口愈合時會經(jīng)歷炎癥、增殖和重塑三個階段，三個階段的平衡可以使傷口正常愈合而不會過度纖維化[3]。炎癥期包括細胞因子和趨化因子的釋放，以及成纖維細胞和巨噬細胞的聚集以恢復皮膚屏障。從炎癥階段進入增殖階段，可持續(xù)長達38 周。當成纖維細胞分化為肌成纖維細胞時，就會進入重塑階段，肌成纖維細胞在進入成熟階段之前收縮并減小傷口，成熟期通常持續(xù)到37 個月。膠原蛋白生成和膠原酶合成的異常會導致膠原雜亂無章的連接，形成增生性瘢痕[13]。然而激光可以在早期階段干預這種無序生長的過程。一項系統(tǒng)研究顯示，在受傷后三個月通過激光干預可以減少和改善皮膚瘢痕的形成。研究發(fā)現(xiàn)，在炎癥期（傷口閉合后或期間）、增殖期（主要在拆線時）和重塑階段使用激光，術后傷口外觀均獲得明顯改善[14]。國內學者研究在面部手術切口術后拆線即瘢痕增殖期開始使用CO2點陣激光，可有效抑制切口位置瘢痕的增生[5]。多磺酸粘多糖是從動物氣管軟骨中提取研發(fā)的，與機體內肝素相似，具有抗炎、抗血栓、改善微循環(huán)的作用；還可以調節(jié)纖維細胞DNA 和RNA 合成，加快代謝，促進蛋白多糖和多種膠原的合成，抑制纖維母細胞增殖，增加病灶組織中纖維素降解來抑制瘢痕增生；此外還可以通過減少經(jīng)皮水分散失和改善角質層水合程度來恢復局部皮膚屏障，保持瘢痕組織中的水分使其軟化，進而抑制瘢痕[15]。

2）培訓內容：醫(yī)院歷史沿革及文化建設、黨團工作介紹、醫(yī)院感染控制及醫(yī)務人員職業(yè)防護、工資福利和考核、心肺復蘇、消防安全、醫(yī)療核心制度和醫(yī)患溝通、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓及考核和護理專項培訓。培訓時間共計為5個工作日。

本研究收集303 例病例，選擇拆線后2 周，傷口炎癥期結束后使用點陣激光治療，發(fā)現(xiàn)早期應用CO2點陣激光可以改善兒童術后瘢痕的外觀，而CO2點陣激光結合多磺酸粘多糖乳膏可以更進一步明顯改善術后瘢痕，提高患者滿意度。