解立杰 王延國 張全意 姚光

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展以及人們生活水平的不斷提高，舒適化醫(yī)療逐漸被人們所需求。無痛胃鏡檢查是患者在麻醉狀態(tài)下進(jìn)行的一種檢查，患者全程無痛易于接受，而普通胃鏡檢查往往引起患者嗆咳、惡心、嘔吐，甚至喉痙攣等不良反應(yīng)[1，2]。小兒行胃鏡檢查配合度往往較差，因此普遍采用無痛技術(shù)完成檢查[3]。丙泊酚具有起效迅速、蘇醒快等特點(diǎn)，已成為無痛胃鏡檢查最常用的鎮(zhèn)靜藥。但丙泊酚單獨(dú)大量使用存在呼吸循環(huán)抑制以及注射痛等不良反應(yīng)，且注射痛在小兒手術(shù)中發(fā)生率較高，造成患兒緊張焦慮，配合度降低，給患兒帶來較大的心理創(chuàng)傷[4，5]。原因?yàn)檩^高濃度的游離丙泊酚直接刺激靜脈壁內(nèi)膜，通過Aδ 纖維向中樞傳遞痛覺信號(hào)引起注射部位疼痛，因小兒靜脈內(nèi)徑較細(xì)，更容易引起注射痛[6]。臨床上多采用阿片類鎮(zhèn)痛藥物、氯胺酮、利多卡因等預(yù)防丙泊酚注射痛[7，8]，但仍不能完全消除。與傳統(tǒng)的氯胺酮相比，艾司氯胺酮是其右旋體，兩者具有類似的藥理學(xué)特點(diǎn)及明確的鎮(zhèn)痛特點(diǎn)，丙泊酚與其復(fù)合應(yīng)用時(shí)，不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低，且優(yōu)于其他鎮(zhèn)痛藥。有報(bào)道艾司氯胺酮在小兒麻醉領(lǐng)域具有一定的優(yōu)勢(shì)，起效迅速，無注射痛，在臨床麻醉中已用于小兒麻醉的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛[8，9]。雖然艾司氯胺酮具有確切的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，且代謝和蘇醒時(shí)間快，但復(fù)合丙泊酚作為小兒無痛胃鏡檢查時(shí)是否可減少丙泊酚注射痛、呼吸抑制等不良反應(yīng)，少有研究報(bào)道。本研究擬觀察小劑量艾司氯胺酮預(yù)處理后對(duì)小兒胃鏡檢查時(shí)丙泊酚用藥劑量及注射痛的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)過我院倫理委員會(huì)審批[批號(hào)2023 倫審字（LW-141）號(hào)]，并取得患兒家屬的同意，且所有家屬均簽署知情同意書。選擇我院2022 年10 月～2023 年7 月行無痛胃鏡檢查的患兒80 例為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組與對(duì)照組，各40 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：ASA 分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；年齡4～12 歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.5～23.9kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有精神、神經(jīng)類疾病的患兒；無法言語溝通、自閉的患兒；對(duì)本研究藥物過敏者；術(shù)前服用阿片類及非甾體藥物者。

1.2 麻醉方法及監(jiān)測(cè)患兒在行無痛胃鏡檢查前禁食8h，禁飲4h，入胃鏡室后給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量3L/min，開放上肢外周靜脈通路，監(jiān)測(cè)患兒心律、血壓、脈搏氧飽和度。觀察組在注射丙泊酚之前靜脈注射0.3mg/kg 艾司氯胺酮，注射時(shí)間不少于10s，2min 后靜注丙泊酚，注射劑量為2mg/kg，直至睫毛反射消失。對(duì)照組靜脈注射2mL 生理鹽水，2min后靜脈注射丙泊酚，注射劑量為2mg/kg，直至睫毛反射消失。若在胃鏡置入或檢查過程中出現(xiàn)體動(dòng)、嗆咳等反應(yīng)，且影響內(nèi)鏡醫(yī)生操作時(shí)，則追加丙泊酚，追加劑量為1mg/kg。所有胃鏡檢查均由同一名具有5 年以上操作經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)生進(jìn)行，麻醉的實(shí)施由同一名麻醉醫(yī)生完成。

1.3 觀察指標(biāo)由同一名麻醉醫(yī)師評(píng)分按照Ambesh四分法[5]記錄患兒丙泊酚注射時(shí)的疼痛評(píng)分，0 分：無任何疼痛反應(yīng)；1 分：輕度疼痛，有疼痛表示，但無體動(dòng)反應(yīng)；2 分：中度疼痛，有疼痛且有體動(dòng)反應(yīng)；3分：重度疼痛，疼痛主訴強(qiáng)烈并伴有皺眉、流淚、手臂躲避等行為。記錄患兒丙泊酚注射痛的發(fā)生率。由同一名內(nèi)鏡護(hù)士記錄內(nèi)鏡醫(yī)生對(duì)麻醉的滿意度，滿意度評(píng)價(jià)采用自制問卷調(diào)查表，分為非常滿意、滿意、不滿意，內(nèi)鏡醫(yī)生總滿意率為內(nèi)鏡醫(yī)生的非常滿意率與滿意率之和。記錄所有患兒的蘇醒時(shí)間，丙泊酚使用總量、置入胃鏡及檢查時(shí)的體動(dòng)反應(yīng)、嗆咳、呼吸抑制及低血壓等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。內(nèi)鏡醫(yī)生、麻醉醫(yī)師及所有指標(biāo)記錄者均不知分組情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一般情況比較兩組患兒性別構(gòu)成比、BMI、ASA 分級(jí)、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患兒一般情況比較（）

2.2 兩組丙泊酚注射痛及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較與對(duì)照組相比，觀察組丙泊酚注射痛發(fā)生率明顯較低（P＜0.05），觀察組嗆咳、呼吸抑制以及體動(dòng)不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組丙泊酚注射痛及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]

2.3 兩組丙泊酚注射痛評(píng)分、丙泊酚用量、蘇醒時(shí)間、胃鏡檢查時(shí)間比較與對(duì)照組相比，觀察組丙泊酚注射痛評(píng)分低、丙泊酚用量較少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組蘇醒時(shí)間、胃鏡檢查時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組丙泊酚注射痛評(píng)分、丙泊酚用量、蘇醒時(shí)間、胃鏡檢查時(shí)間比較（）

表3 兩組丙泊酚注射痛評(píng)分、丙泊酚用量、蘇醒時(shí)間、胃鏡檢查時(shí)間比較（）

2.4 兩組內(nèi)鏡醫(yī)師滿意度比較觀察組內(nèi)鏡醫(yī)師的麻醉總滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組內(nèi)鏡醫(yī)師滿意度比較[n（%）]

3 討論

舒適化醫(yī)療是采用合適的醫(yī)療技術(shù)使患者的就診過程達(dá)到舒適化、人性化、無痛化。隨著我國國民經(jīng)濟(jì)水平的提高，人們對(duì)于舒適化醫(yī)療的要求越來越高。胃鏡檢查是一種侵入性操作，會(huì)引起患者緊張、焦慮、嗆咳、惡心嘔吐等不適[10]。而無痛胃鏡檢查舒適無痛，成為大多數(shù)患者的理想選擇。丙泊酚是目前臨床上廣泛應(yīng)用的鎮(zhèn)靜藥物，無痛胃鏡檢查普遍首選丙泊酚作為麻醉鎮(zhèn)靜藥，其具有起效迅速、代謝快、蘇醒快等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)可以較好地抑制喉部相關(guān)神經(jīng)，此外還有一定的抗嘔吐作用。雖然丙泊酚具有較多臨床優(yōu)勢(shì)，但也存在對(duì)循環(huán)抑制、呼吸抑制等缺點(diǎn)，且呈劑量依賴性，臨床應(yīng)用劑量越大，對(duì)呼吸、循環(huán)抑制程度越大，此外丙泊酚還存在注射痛不良反應(yīng)，有相關(guān)研究表明丙泊酚注射痛的發(fā)生率高達(dá)28%～90%，同時(shí)約25%的患者疼痛劇烈[11，12]。小兒對(duì)普通胃鏡檢查往往不能配合，大多數(shù)患兒需要麻醉鎮(zhèn)靜行無痛胃鏡檢查，經(jīng)丙泊酚鎮(zhèn)靜后可以提高患兒的配合度，方便醫(yī)師診療操作[13]，但其注射痛發(fā)生率較高，對(duì)患兒心理造成較大影響。

無痛胃鏡檢查過程中，為了減少丙泊酚帶來的不良反應(yīng)，丙泊酚聯(lián)合阿片類鎮(zhèn)痛藥來完成鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，不但可以增強(qiáng)麻醉效果，還可以減少呼吸抑制、循環(huán)抑制以及降低患者注射痛發(fā)生率[5，14]。臨床上另一種減輕丙泊酚注射痛的方法是靜脈注射利多卡因，雖然在一定程度上可以預(yù)防丙泊酚注射痛，但大劑量使用后有增加患兒喉痙攣以及局麻藥中毒的風(fēng)險(xiǎn)[15～17]。艾司氯胺酮是一種右旋氯胺酮，與傳統(tǒng)的氯胺酮具有類似的藥理學(xué)特點(diǎn)，都具有明確的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜特點(diǎn)。有相關(guān)研究證實(shí)行小兒無痛胃鏡檢查時(shí)，氯胺酮與丙泊酚聯(lián)合應(yīng)用可以減少丙泊酚用量以及降低對(duì)呼吸循環(huán)抑制的發(fā)生率[18]。艾司氯胺酮已在臨床上用于麻醉鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，且與丙泊酚及其他鎮(zhèn)痛藥聯(lián)用時(shí)，呼吸抑制以及低血壓的發(fā)生率明顯降低[19，20]。多項(xiàng)研究證實(shí)艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚用于成人無痛胃腸鏡檢查取得了良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，也減少了呼吸抑制的發(fā)生，同時(shí)血流動(dòng)力學(xué)也更平穩(wěn)[21～24]，但其在小兒無痛胃鏡檢查中的應(yīng)用研究較少，所以本研究以小兒為研究對(duì)象，探討小劑量艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚對(duì)小兒行胃鏡檢查的影響。本研究中設(shè)計(jì)了單純丙泊酚組和艾司氯胺酮預(yù)處理聯(lián)合丙泊酚組，沒有對(duì)比阿片類藥物預(yù)處理以及利多卡因預(yù)處理對(duì)丙泊酚注射痛的影響，未證明艾司氯胺酮預(yù)處理是否更具優(yōu)越性，這也是本研究的不足，在今后的研究中可以擴(kuò)大分組以證實(shí)艾司氯胺酮預(yù)處理防治丙泊酚注射痛效果是否更加確切。

對(duì)于艾司氯胺酮與丙泊酚聯(lián)合應(yīng)用于無痛胃鏡檢查時(shí)艾司氯胺酮的劑量如何選擇，有研究證實(shí)0.3mg/kg 艾司氯胺酮與丙泊酚聯(lián)合用于成人胃鏡檢查安全有效且蘇醒時(shí)間短[23]。艾司氯胺酮可以減輕成人丙泊酚注射痛，有研究表明，0.3mg/kg 艾司氯胺酮預(yù)處理可以有效減輕無痛宮腔鏡檢查時(shí)丙泊酚注射痛[25]。本研究中艾司氯胺酮以上述研究的0.3mg/kg 劑量選擇為宜，但其他劑量的艾司氯胺酮對(duì)丙泊酚注射痛的影響，本研究中未做進(jìn)一步探討，這也是本研究的局限性。本研究中，觀察組患兒丙泊酚注射痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組且疼痛發(fā)生率較低。有報(bào)道小劑量艾司氯胺酮預(yù)處理可以減少老年人無痛胃腸鏡檢查時(shí)丙泊酚的有效劑量[26]。在小兒行無痛腸鏡檢查時(shí)，預(yù)先給予艾司氯胺酮，達(dá)到相同鎮(zhèn)靜效果的同時(shí)，丙泊酚的半數(shù)有效劑量以及95%的有效藥物劑量都明顯降低，且丙泊酚的用量減少[27]。本研究中，艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚組可以顯著減少丙泊酚的總用藥量，這與上述的研究一致。艾司氯胺酮可輕微抑制呼吸，興奮心臟交感神經(jīng)，與丙泊酚聯(lián)用可以減少對(duì)呼吸循環(huán)的抑制[28，29]。本研究中，觀察組呼吸抑制發(fā)生率明顯較低，考慮到小兒無創(chuàng)血壓計(jì)測(cè)血壓時(shí)，所用的測(cè)壓袖帶的寬、窄、長(zhǎng)、短以及捆綁的松、緊度，對(duì)小兒血壓測(cè)定結(jié)果都有極大的影響，因此本研究沒有對(duì)低血壓不良反應(yīng)進(jìn)行比較，可以在今后的研究中做進(jìn)一步評(píng)價(jià)?？紤]到小兒交流配合問題以及BMI 的影響，本研究?jī)H納入4～12 歲的兒童，未能證明應(yīng)用于其他年齡段兒童的可行性，這也是本研究的局限性，可以在今后的研究中進(jìn)一步探討。

綜上所述，小劑量艾司氯胺酮預(yù)處理可以明顯減輕小兒無痛胃鏡檢查時(shí)丙泊酚注射痛以及減少丙泊酚用量，降低術(shù)中嗆咳、呼吸抑制及體動(dòng)不良反應(yīng)的發(fā)生率，且不影響患兒的蘇醒時(shí)間，也可以提高內(nèi)鏡醫(yī)師的滿意度，值得在臨床上推廣應(yīng)用。