尹 悅，豆正莉，鄭可佳

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院，安徽 合肥 230022

原發(fā)性肝癌（PHC）是我國第四大常見惡性腫瘤，也是癌癥相關(guān)死亡的第二大原因［1］。PHC 主要包括肝細(xì)胞癌（HCC）、肝內(nèi)膽管癌（ICC）和HCC-ICC 混合型癌，其中HCC占85%～95%［1］。甲胎蛋白（AFP）作為現(xiàn)階段我國最常用的診斷HCC 的生物標(biāo)志物，敏感性和特異性均較低，在檢測早期腫瘤時具有較高的假陰性率。因此，尋找新的HCC相關(guān)生物標(biāo)志物，實(shí)現(xiàn)多指標(biāo)的聯(lián)合檢測以提高HCC早期診斷的準(zhǔn)確性、降低漏診率是非常必要的。本研究通過檢測HCC、失代償期肝硬化、乙型病毒性肝炎患者及健康人群的血清AFP、甲胎蛋白異質(zhì)體（AFP-L3）、異常凝血酶原（DCP）和熱休克蛋白90α（HSP90α）水平，為HCC 的臨床篩查選擇最有意義的腫瘤標(biāo)志物，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以肝癌的病理或臨床診斷為金標(biāo)準(zhǔn)［2］，選取2021 年10月—2022年6月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院收治的64例PHC 患者作為研究對象，將其中50 例HCC 患者與同期就診的30 例失代償期肝硬化患者、30 例乙型病毒性肝炎患者和30 例健康體檢人群分為HCC 組、肝硬化組、肝炎組及健康對照組。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：HCC 組患者均符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》（2019 年版）［2］的診斷標(biāo)準(zhǔn)，肝硬化組患者均符合《肝硬化診治指南》［3］的診斷標(biāo)準(zhǔn)，肝炎組患者均符合《慢性乙型肝炎防治指南（2019 年版）》［4］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，健康對照組研究對象既往及本次體檢情況均正常；均自愿接受本次研究且簽署知情同意書；臨床資料完整，血液采集、儲存流程規(guī)范且符合檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)［5］：正在使用華法林、抗菌藥物、維生素K 等藥物，合并其他器官原發(fā)性腫瘤，合并其他肝膽疾病，合并神經(jīng)精神性疾病或意識不清，妊娠或哺乳期的婦女。

1.2 方法

于清晨空腹8 h 后采集所有研究對象肘正中靜脈血3 mL，3 000 rad/min 離心5 min，留取血清至另一清潔PE管內(nèi)，置于-80 ℃冰箱內(nèi)保存，所有患者血清采集完畢后統(tǒng)一解凍，于24 h 內(nèi)分別檢測血清DCP、AFP、AFP-L3、HSP90α 水平。其中，HSP90α 使用煙臺普羅吉生物科技發(fā)展有限公司試劑盒，使用Diatek 酶標(biāo)儀進(jìn)行檢驗(yàn)；DCP、AFP 和AFP-L3 使用北京熱景生物技術(shù)股份有限公司試劑盒，使用配套的全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（C2000）進(jìn)行檢驗(yàn)。

1.3 GALAD模型

Z=-10.08+0.09×年齡+1.67×性別+2.34×log10（AFP）+0.04×AFP-L3+1.33×log10（DCP）。（男性設(shè)為1；女性設(shè)為0）［6］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間參數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)參數(shù)比較重復(fù)測量方差分析。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法，非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)（M）和四分位數(shù)間距（IQR）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)，等級資料比較采取秩和檢驗(yàn)。采用ROC 曲線評價血清DCP、AFP、AFP-L3和HSP90α 對HCC 診斷的靈敏度和特異度。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HCC組患者臨床資料情況

50 例HCC 患者中，男性39 例，女性11 例；年齡＜60歲有15 例，≥60 歲有35 例；癌結(jié)節(jié)數(shù)量為單個46 例，≥2個4 例；腫瘤直徑＜2 cm 有8 例，2～5 cm 有31 例，＞5 cm 有11 例；TNM 分期為Ⅰ期15 例，Ⅱ期9 例，Ⅲ期10例，Ⅳ期16 例；病毒性肝炎史僅肝炎10 例，僅肝硬化4例，肝炎合并肝硬化24 例，無肝炎及肝硬化12 例。50 例HCC 患者以肝癌結(jié)節(jié)數(shù)量為單個，直徑為2～5 cm，TNM分期為Ⅳ期，肝炎合并肝硬化病史。

2.2 4組患者各血清指標(biāo)及GALAD評分情況

HCC 組 血 清AFP、AFP-L3、DCP、HSP90α 水 平 及GALAD 評分均較其他3 組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 4組患者各血清指標(biāo)及GALAD評分情況［M（P25，P75）］

2.3 各血清指標(biāo)及GALAD 評分單獨(dú)檢測單項檢測對HCC的診斷效能

ROC 曲線結(jié)果顯示，AFP、AFP-L3、DCP、HSP90α及GALAD 評分的受試者工作特征曲線下面積（AUC）分別為0.804、0.680、0.883、0.838 及0.936。其中，GALAD評分的AUC 最高。單項血清檢測中，GALAD 評分的敏感度最高，為84.0%；DCP 的特異度最高，為97.8%。見圖1、表2。

圖1 各血清指標(biāo)及GALAD評分單項檢測診斷HCC的ROC曲線

表2 各血清指標(biāo)及GALAD評分單獨(dú)檢測單項檢測對HCC的診斷效能

2.4 各血清指標(biāo)及GALAD評分聯(lián)合在診斷HCC中的價值

將診斷效能較低的AFP-L3 剔除可通過二元logistic 回歸計算出其余3 種血清指標(biāo)兩兩或三者聯(lián)合診斷的預(yù)測概率值，再次進(jìn)行ROC曲線分析后結(jié)果顯示，聯(lián)合診斷較單獨(dú)診斷效能更高。其中，GALAD 評分聯(lián)合HSP90α 診斷的AUC 最高，為0.940。AFP、DCP 與HSP90α 三者聯(lián)合可將診斷敏感度提高至84.0%。見表3。

表3 各血清指標(biāo)及GALAD評分聯(lián)合對HCC的診斷效能

2.5 HBV 組和非HBV 組各血清指標(biāo)及GALAD 評分情況及在診斷HCC中的價值

將HCC 組患者按是否有HBV 分為HBV 組（n=34）和非HBV組（n=16），HBV組AFP、DCP水平及GALAD評分均高于非HBV組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。通過ROC 曲線分析，兩組AUC 值最高者均為GALAD，分別為0.951及0.903，見表5。

表4 HBV組與非HBV組各血清指標(biāo)及GALAD評分情況［M（P25，P75）］

表5 HBV組與非HBV組各血清指標(biāo)及GALAD評分單獨(dú)檢測對HCC的診斷效能

3 討論

HCC 是嚴(yán)重威脅我國人民健康和生命的惡性腫瘤，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵，也是提高患者生存率最根本的手段［7］。HCC的早期診斷包括血清腫瘤標(biāo)志物、影像學(xué)、病理學(xué)以及基因測序等檢測方法［8］。蛋白類血清生物標(biāo)志物檢測具有非侵入性、操作簡便、價格低廉、快速及可反復(fù)監(jiān)測了解疾病進(jìn)展等特點(diǎn)，在肝癌的早期篩查中具有較大的臨床應(yīng)用價值。

本研究結(jié)果顯示，50 例HCC 患者的AFP、AFP-L3、DCP、HSP90α 水平均顯著高于其余3 組。這4 種指標(biāo)均可作為HCC的腫瘤標(biāo)志物，在HCC診斷中有重要意義。DCP是由維生素K 缺乏或拮抗劑Ⅱ誘導(dǎo)產(chǎn)生的蛋白質(zhì)，在HCC患者中顯著升高，而在肝炎肝硬化患者中幾乎無異常［9］。本研究中，DCP 的特異性度97.8%，AUC 為0.883，均高于其余3 種腫瘤標(biāo)志物。但DCP 的敏感度仍不足，分析其原因?yàn)檠錎CP 水平與腫瘤大小有關(guān)，在腫瘤直徑＜2 cm時，敏感度為18%～50%［10］。AFP-L3 作為AFP 的亞型之一，僅由肝癌細(xì)胞產(chǎn)生，特異性為96.7%，敏感度為40%。程田等［11］研究發(fā)現(xiàn)，血清AFP-L3和AFP具有相關(guān)性，當(dāng)AFP 水平較低時，AFP-L3 的敏感度更低，極易造成漏檢。熱休克蛋白是一類在所有真核細(xì)胞中高度穩(wěn)定表達(dá)的細(xì)胞家族。其中，HSP90α 亞型在多種腫瘤中表達(dá)異常增高，可通過與病變蛋白的特異性結(jié)合阻礙細(xì)胞凋亡，加速細(xì)胞增殖速度，誘發(fā)癌細(xì)胞的形成。有研究［12］表明，血清HSP90α 水平與HCC 的發(fā)生、進(jìn)展、惡性程度尤其是轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。本研究中，HSP90α 敏感度為74%，特異度為94.4%，具有較好的診斷效能。

GALAD 評分是由Johnson 等［6］在2014 年提出用于診斷HCC的數(shù)學(xué)模型。該模型在美國、日本、中國和歐洲等多個國家和地區(qū)多種病因引起的HCC中得到驗(yàn)證，AUC值均大于0.9［13］。本研究中，GALAD 評分AUC 值為0.936，敏感度為84%，其診斷效能遠(yuǎn)高于所有單項血清學(xué)指標(biāo)。在各血清指標(biāo)及GALAD 評分聯(lián)合檢測中，聯(lián)合診斷的AUC 值和敏感度較單項檢測均有明顯提升，多指標(biāo)聯(lián)合診斷可提高HCC 診斷敏感性，對早期臨床篩查有積極意義［14］。其中，GALAD 評分與HSP90α 聯(lián)合診斷的AUC 最高，為0.940，敏感度為82%，較AFP、DCP 和HSP90α 三者聯(lián)合診斷HCC的敏感度稍低，可以考慮在剔除敏感度較低的AFP-L3 后，加入HSP90α 作為新的因子，建立更高診斷效能的數(shù)學(xué)模型。

將HCC 組患者按是否有HBV 分為HBV 組和非HBV組，HBV 組患者血清AFP、DCP 水平及GALAD 評分均較非HBV 組患者高，提示肝癌患者血清AFP 和DCP 水平升高可能和HBV 感染有一定關(guān)系。GALAD 評分在兩組患者的AUC 值分別為0.951 和0.903，這表明GALAD 評分在我國以HBV 感染為背景的HCC 患者中仍有較好的診斷效能，與吳小婭等［15］研究結(jié)果相同。

綜上所述，DCP 在單獨(dú)診斷HCC 時有較好的特異性，但敏感性不足。GALAD 評分診斷效能較4種腫瘤標(biāo)志物單獨(dú)檢測高，其敏感性較好，特異性尚可。3 種血清指標(biāo)及GALAD 評分聯(lián)合診斷的AUC 值和敏感度較單項檢測均有明顯提升，同時可維持較好的特異度。聯(lián)合檢測可明顯改善HCC相關(guān)腫瘤標(biāo)志物單項檢測敏感性較低、易漏診的實(shí)驗(yàn)室診斷現(xiàn)狀，提高HCC篩查陽性率。

本研究存在一定的局限性，樣本量較少可能造成一定的偏倚，后續(xù)可擴(kuò)大樣本量，并對肝炎組及肝硬化組患者進(jìn)行血清學(xué)隨訪，對HCC 組患者進(jìn)行治療后血清學(xué)隨訪，進(jìn)一步明確血清學(xué)指標(biāo)在HCC中的診斷價值。