白 姍，張明新

南陽(yáng)市醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校附屬中醫(yī)院麻醉手術(shù)室，河南 南陽(yáng) 473000

子宮下段剖宮產(chǎn)是剖宮產(chǎn)術(shù)的常見手術(shù)形式，子宮下段宮壁的肌層較薄，其韌性、彈性及伸展性均較高，且與子宮其他部位相比，此處組織血竇分布少，即便擴(kuò)大或撕拉切口時(shí)也不易造成大量出血，其結(jié)締組織與下段肌層易于分離，可一定程度上降低產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［1］。目前，臨床用于輔助子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)的常用麻醉方案為硬膜外麻醉，是在腰脊間隙實(shí)施穿刺并注射局麻藥可對(duì)子宮周圍組織神經(jīng)產(chǎn)生暫時(shí)性麻醉效果［2］。為確保獲得滿意的硬膜外麻醉效果，臨床常會(huì)在剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦麻醉前予以適當(dāng)鎮(zhèn)靜、肌松干預(yù)。咪達(dá)唑侖為一種短效鎮(zhèn)靜藥，將其輔助用于多種麻醉均可產(chǎn)生顯著的肌松效果，可幫助產(chǎn)婦快速進(jìn)入睡眠狀態(tài)［3］。臨床實(shí)踐［4］表明，受用藥劑量影響，部分產(chǎn)婦在藥物過量后可能存在認(rèn)知、意識(shí)障礙。為進(jìn)一步優(yōu)化行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦的麻醉方案并改善患者預(yù)后，本研究主要探討不同劑量咪達(dá)唑侖用于子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)硬膜外麻醉的效果及安全性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年3 月—2022 年6 月于南陽(yáng)市醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校附屬中醫(yī)院行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)的120 例產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，采用抽簽法分為觀察組和對(duì)照組，每組各60 例。觀察組產(chǎn)婦年齡23～35 歲，平均年齡（29.15±5.11）歲；孕周36～40 周，平均孕周（38.11±2.21）周；產(chǎn)次：初產(chǎn)婦22 例、經(jīng)產(chǎn)婦38 例；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)［5］：Ⅰ級(jí)33 例、Ⅱ級(jí)27 例。對(duì)照組產(chǎn)婦年齡24～34 歲，平均年齡（29.24±5.25） 歲；孕周37～39 周，平均孕周（38.25±2.17） 周；產(chǎn)次：初產(chǎn)婦25 例、經(jīng)產(chǎn)婦35 例；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)35 例、Ⅱ級(jí)25 例。兩組產(chǎn)婦一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（00212）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：入組產(chǎn)婦均確認(rèn)為足月、單胎妊娠；均符合子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)指征［6］，且自愿接受手術(shù)治療；符合ASA 分級(jí)中Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；均已知悉此次研究試驗(yàn)內(nèi)容，均為自愿參與研究，均已簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：多胎妊娠或高危妊娠；存在麻醉禁忌證；有明顯出血傾向或凝血功能異常；存在感染性疾病或免疫功能障礙；伴嚴(yán)重糖尿病、高血壓等妊娠期合并癥；存在精神、認(rèn)知障礙性疾病；依從性差，不愿配合完成研究。

1.2 方法

（1）實(shí)施麻醉前先經(jīng)靜脈注射咪達(dá)唑侖（廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H10980025；規(guī)格：2 mL∶10 mg），對(duì)照組產(chǎn)婦給予常規(guī)劑量（1.0 mg/kg）給藥；觀察組產(chǎn)婦給予小劑量（0.5 mg/kg）給藥。（2）咪達(dá)唑侖給藥完畢后即經(jīng)靜脈注射500 mL 濃度為5%葡萄糖的生理鹽水混合液，在腰3～4間隙實(shí)施穿刺后按頭側(cè)方向置入3～4 cm導(dǎo)管。（3）應(yīng)用規(guī)格為5 mL的注射器回抽無(wú)血后予以固定，并在注射器內(nèi)填充5 mL利多卡因（廠家：天津金耀藥業(yè)有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H12021000；規(guī)格：5 mL∶0.1 g）經(jīng)靜脈注射，5 min 后再次回抽無(wú)血，則繼續(xù)注入10 mL羅哌卡因（廠家：山東方明藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20203032；規(guī)格：10 mL∶75 mg）、舒芬太尼（廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20203650；規(guī)格：1 mL∶50 μg）混合液實(shí)施硬膜外麻醉。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）于剖宮產(chǎn)術(shù)中對(duì)兩組產(chǎn)婦的體征指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)指標(biāo)包括心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、呼吸頻率（RR）等。（2）于剖宮產(chǎn)術(shù)后1、3、5、7 h 時(shí)分別采用視覺模擬疼痛量表（VAS）［7］對(duì)兩組產(chǎn)婦的術(shù)后疼痛情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表滿分10 分，7 分及以上提示劇烈疼痛，3 分及以下提示輕微疼痛或無(wú)痛。（3）于術(shù)前、術(shù)后分別對(duì)兩組產(chǎn)婦的微循環(huán)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)指標(biāo)包括血氧飽和度（SaO2）、動(dòng)脈氧分壓（PO2）、動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）等。（4）于術(shù)后記錄兩組產(chǎn)婦的蘇醒時(shí)間，并采用Riker 鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分（SAS）［8］、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分［9］對(duì)兩組產(chǎn)婦蘇醒質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，SAS量表總分7分，依次對(duì)應(yīng)7個(gè)等級(jí)，以3～4分為最佳控制標(biāo)準(zhǔn)，Ramsay 量表總分6 分，依次對(duì)應(yīng)6 個(gè)等級(jí)，以2～4 分為最佳控制標(biāo)準(zhǔn)。（5）于術(shù)后對(duì)兩組產(chǎn)婦的麻醉安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要包括術(shù)后寒戰(zhàn)、惡心嘔吐、循環(huán)抑制、輕度認(rèn)知障礙等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦術(shù)中鎮(zhèn)痛效果情況

不同麻醉方案下，觀察組產(chǎn)婦術(shù)中HR、SBP、DBP、RR 等體征指標(biāo)水平與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦術(shù)中鎮(zhèn)痛效果情況（±s）

表1 兩組產(chǎn)婦術(shù)中鎮(zhèn)痛效果情況（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa。

組別觀察組（n=60）對(duì)照組（n=60）t值P值HR（次/min）68.25±5.33 69.44±5.31 1.225 0.223 SBP（mmHg）108.45±10.27 110.25±10.33 0.957 0.340 DBP（mmHg）90.24±5.77 91.14±5.62 0.866 0.389 RR（次/min）20.85±2.33 21.36±2.17 1.241 0.217

2.2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛效果情況

不同麻醉方案下，觀察組產(chǎn)婦術(shù)后1、3、5、7 h 時(shí)的VAS與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛效果情況（±s） 分

表2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛效果情況（±s） 分

組別觀察組（n=60）對(duì)照組（n=60）t值P值術(shù)后1 h 4.14±0.35 4.05±0.27 1.577 0.118術(shù)后3 h 3.55±0.28 3.48±0.36 1.189 0.237術(shù)后5 h 3.14±0.23 3.05±0.47 1.332 0.185術(shù)后7 h 2.82±0.31 2.77±0.45 0.709 0.480

2.3 兩組產(chǎn)婦術(shù)前術(shù)后微循環(huán)功能情況

術(shù)前，兩組產(chǎn)婦的微循環(huán)功能比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，觀察組產(chǎn)婦的SPO2、PO2高于對(duì)照組，Pa-CO2低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦術(shù)前術(shù)后的微循環(huán)功能情況（±s）

表3 兩組產(chǎn)婦術(shù)前術(shù)后的微循環(huán)功能情況（±s）

組別觀察組（n=60）對(duì)照組（n=60）t值P值SaO2（%）術(shù)前98.24±5.36 98.33±5.17 0.094 0.926術(shù)后96.25±5.12 93.37±5.29 3.030 0.003 PO2（mmHg）術(shù)前98.25±5.34 98.17±5.28 0.083 0.934術(shù)后96.22±5.11 93.45±5.36 2.897 0.005 PaCO2（mmHg）術(shù)前39.22±3.47 39.49±3.23 0.441 0.660術(shù)后41.25±3.24 43.35±3.61 3.353 0.001

2.4 兩組產(chǎn)婦蘇醒質(zhì)量情況

不同麻醉方案下，觀察組產(chǎn)婦蘇醒時(shí)間低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；蘇醒后，觀察組產(chǎn)婦SAS、Ramsay 評(píng)分與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦蘇醒質(zhì)量情況（±s）

表4 兩組產(chǎn)婦蘇醒質(zhì)量情況（±s）

組別觀察組（n=60）對(duì)照組（n=60）t值P值蘇醒時(shí)間（min）10.22±1.35 11.47±1.28 5.205 0.001 SAS（分）3.24±0.35 3.22±0.44 0.276 0.783 Ramsay（分）3.31±0.42 3.25±0.57 0.656 0.513

2.5 兩組產(chǎn)婦蘇醒后不良事件發(fā)生情況

不同麻醉方案下，觀察組產(chǎn)婦蘇醒后不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組產(chǎn)婦蘇醒后不良事件發(fā)生情況 例（%）

3 討論

目前臨床認(rèn)為，經(jīng)陰道分娩是一種相對(duì)安全的分娩方式，但多數(shù)選擇繼續(xù)妊娠的女性更傾向于通過剖宮產(chǎn)術(shù)完成分娩。子宮下段剖宮產(chǎn)是目前產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低的手術(shù)方式，通過在下段肌壁做手術(shù)切口可在很大程度上降低患者術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)促進(jìn)其術(shù)后恢復(fù)也有一定積極意義［10］。為確保手術(shù)順利實(shí)施，臨床常會(huì)應(yīng)用硬膜外麻醉輔助治療，通過向腰3～4 之間間隙注入羅哌卡因等局麻藥后即可對(duì)產(chǎn)婦多種組織神經(jīng)產(chǎn)生暫時(shí)性鎮(zhèn)痛效果，從而實(shí)現(xiàn)無(wú)痛分娩［11］。有研究［12］表示，硬膜外麻醉可對(duì)產(chǎn)婦交感神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生一定阻滯作用，多數(shù)產(chǎn)婦在術(shù)前存在不同程度焦慮、緊張心理，在術(shù)前予以積極鎮(zhèn)靜處理可促進(jìn)手術(shù)順利實(shí)施。咪達(dá)唑侖是一種較為常見的肌松藥，在多種手術(shù)的鎮(zhèn)靜干預(yù)中均有較高的應(yīng)用價(jià)值。咪達(dá)唑侖的藥物作用持續(xù)時(shí)間較短，為確保患者獲得滿意鎮(zhèn)靜效果，常需應(yīng)用大劑量輔助手術(shù)治療，若藥物過量可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)遺忘狀態(tài)，對(duì)蘇醒質(zhì)量產(chǎn)生不利影響；若藥量不足又可能導(dǎo)致其鎮(zhèn)靜效果不佳，目前關(guān)于咪達(dá)唑侖的最佳用藥劑量方面，臨床尚未形成統(tǒng)一定論［13］。

本研究結(jié)果提示，在常規(guī)劑量（1.0 mg/kg）或小劑量（0.5 kg/mg）咪達(dá)唑侖下，輔助子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦硬膜外麻醉所產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效果均較為顯著，考慮與咪達(dá)唑侖的藥理機(jī)制相關(guān)，經(jīng)靜脈注入此藥后，即可迅速產(chǎn)生肌松效果，幫助產(chǎn)婦快速進(jìn)入睡眠，同時(shí)咪達(dá)唑侖作為一種苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥還具有一定抗驚厥、抗焦慮效果，可有效改善產(chǎn)婦不良心理，從而避免因過度焦慮、緊張而影響麻醉實(shí)施及手術(shù)操作［14］。經(jīng)此藥聯(lián)合硬膜外麻醉后，可保證產(chǎn)婦在遺忘狀態(tài)下接受手術(shù)治療，與常規(guī)劑量相比，小劑量咪達(dá)唑侖藥物代謝更快，對(duì)機(jī)體微循環(huán)功能產(chǎn)生的影響更小。咪達(dá)唑侖作為一種專用于術(shù)前鎮(zhèn)靜的麻醉藥物，即便在降低用藥劑量后也可對(duì)患者產(chǎn)生相近的鎮(zhèn)靜效果，在子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦的硬膜外麻醉中聯(lián)合應(yīng)用咪達(dá)唑侖均可有效改善患者蘇醒質(zhì)量，且不同劑量下的作用效果并無(wú)太大差異［15-17］。蘇醒后不良事件發(fā)生情況是用于評(píng)估麻醉安全性的重要指標(biāo)，大劑量咪達(dá)唑侖可對(duì)患者的生命體征及中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生不利影響，而本研究結(jié)果提示適當(dāng)減少咪達(dá)唑侖用藥量可有效降低產(chǎn)婦術(shù)后不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性更高。

綜上所述，常規(guī)劑量、小劑量咪達(dá)唑侖輔助硬膜外麻醉的術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛相近，但相比之下，小劑量咪達(dá)唑侖更有利于維持產(chǎn)婦的微循環(huán)穩(wěn)定，可在保證蘇醒質(zhì)量同時(shí)，降低不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。