諶祎瑋，王 寧，肖旭平，周建波

湖南省人民醫(yī)院耳鼻喉咽喉頭頸外科，湖南 長(zhǎng)沙 410005

2019年，美國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科基金會(huì)更新了突發(fā)性聾（SHL）的臨床實(shí)踐指南［1］。SHL 中聽(tīng)力損失可以是傳導(dǎo)性、感音神經(jīng)性或混合性。突發(fā)感音神經(jīng)性聾（SSNHL）是SHL 的一個(gè)亞型，SSNHL 作為耳鼻喉科常見(jiàn)急癥，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)［2］，常伴隨耳鳴、眩暈、耳悶脹感、聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏、耳周感覺(jué)異常，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，部分患者還會(huì)面臨一定程度的精神心理方面問(wèn)題，如焦慮、抑郁、睡眠障礙等［3］。SSNHL病因與發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，多與炎癥反應(yīng)和微循環(huán)障礙相關(guān)。其中內(nèi)耳微循環(huán)障礙學(xué)說(shuō)的觀點(diǎn)被大部分學(xué)者接受，認(rèn)為由于多因素導(dǎo)致內(nèi)耳血管痙攣、栓塞、出血等，引起局部毛細(xì)血管擴(kuò)張、組織水腫、缺血缺氧、代謝紊亂等，進(jìn)而導(dǎo)致SSNHL 的發(fā)生。因此，改善內(nèi)耳微循環(huán)是治療SHL 的關(guān)鍵［4］。因此，本研究通過(guò)對(duì)血漿抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）、D-二聚體（D-dimer）、纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）的聯(lián)合分析，探討微血栓形成在SSNHL中的臨床價(jià)值，從而為臨床的治療及疾病的預(yù)后提供理論支持?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月—2022 年5 月湖南省人民醫(yī)院收治的60 例SHL 患者作為突聾組，另選70 例同期住院治療的鼻中隔偏曲、聲帶息肉、耳前瘺管、成人鼾癥中聽(tīng)力正常患者作為對(duì)照組。突聾組男33例，女27例；年齡20～69歲，平均年齡（45.25±3.38）歲；發(fā)病時(shí)間1 周～1 個(gè)月；根據(jù)治療前的純音聽(tīng)閾結(jié)果參照國(guó)內(nèi)2015年指南分型意見(jiàn)將突聾組患者分為：低頻下降型（低頻組）12例、高頻下降型（高頻組）18 例、平坦型和全聾型（統(tǒng)稱為全頻型，全頻組）30例。

對(duì)照組男41 例，女29 例；年齡32～66 歲；平均年齡（44.66±4.58）歲。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：突聾組患者均符合SSNHL診斷標(biāo)準(zhǔn)；突聾組患者在入院前均未接受過(guò)治療；所有患者1 個(gè)月內(nèi)未服用過(guò)抗血小板、抗凝和溶栓類藥物；所有患者自愿參加本次研究，且患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：心、腦、肝、腎、自身免疫性疾病，惡性腫瘤，重癥肝病，可能導(dǎo)致凝血功能異常的血液系統(tǒng)疾病。

1.2 方法

兩組患者均禁食禁飲8 h，抽取靜脈血2 mL，離心后分離出血漿冷凍待檢。采用發(fā)色底物法檢測(cè)血漿AT-Ⅲ活性水平，采用免疫比濁檢測(cè)血漿D-Dimer、FDP 含量。觀察兩組患者的血漿AT-Ⅲ、D-Dimer、FDP水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)與方差齊性檢驗(yàn)后，正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料，組間比較行LSD-t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行單樣本t檢驗(yàn)，偏態(tài)分布的數(shù)據(jù)用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2或Fisher檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者實(shí)驗(yàn)指標(biāo)情況

突聾組D-dimer、FDP 水平低于對(duì)照組，AT-Ⅲ高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者實(shí)驗(yàn)指標(biāo)情況（±s）

表1 兩組患者實(shí)驗(yàn)指標(biāo)情況（±s）

組別突聾組（n=60）對(duì)照組（n=70）t值P值D-dimer（ng/mL）93.88±57.55 175.93±150.93 3.935＜0.001 FDP（μg/mL）1.17±0.71 2.32±1.57 5.142＜0.001 AT-Ⅲ（%）109.24±19.74 89.83±21.46 5.158＜0.001

2.2 各組實(shí)驗(yàn)指標(biāo)情況

高頻組、全頻組D-dimer、FDP 水平高于對(duì)照組、低頻組，AT-Ⅲ水平低于對(duì)照組、低頻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 各組實(shí)驗(yàn)指標(biāo)情況（±s）

表2 各組實(shí)驗(yàn)指標(biāo)情況（±s）

a表示與對(duì)照組比較，P＜0.05；b表示與低頻組比較，P＜0.05。

組別對(duì)照組（n=70）突聾組（n=60）低頻組（n=12）高頻組（n=18）全頻組（n=30）F值P值D-dimer（ng/mL）93.88±57.55 FDP（μg/mL）1.17±0.71 AT-Ⅲ（%）109.24±19.74 98.58±46.99 184.11±140.27ab 201.97±175.37ab 7.896＜0.005 1.23±0.55 2.83±1.48ab 2.45±1.72ab 14.588＜0.005 105.37±14.93 89.62±16.80ab 73.73±23.42ab 12.839＜0.005

3 討論

SHL 是指在不明原因的情況下發(fā)生的聽(tīng)力損失，常在3 d 內(nèi)出現(xiàn)的急性感音神經(jīng)性聽(tīng)力下降，是耳內(nèi)科的常見(jiàn)病、多發(fā)病。SHL 起病急、病程短，患者主觀感受較強(qiáng)，部分患者伴有耳鳴、眩暈、耳悶，甚至出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活及工作，近年來(lái)隨著生活壓力的增加，SHL 的發(fā)病率逐年上升。目前，SSNHL 病因及發(fā)病機(jī)制暫不明確，可能與內(nèi)耳血管痙攣、病毒感染、血管微循環(huán)因素、傳染性疾病、自身免疫性內(nèi)耳疾病等有關(guān)［6］，而現(xiàn)有的治療方案主要是通過(guò)改善內(nèi)耳微循環(huán)來(lái)進(jìn)一步挽救聽(tīng)力。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布了《突發(fā)性聾診療指南（2015）》［7］，按照聽(tīng)力損失的類型，將SHL 分為低頻型、高頻型、平坦型及全聾型。不同類型的發(fā)病機(jī)制也不同。低頻下降型SSNHL 多以輕、中度聽(tīng)力損失為主，下降頻率主要集中在1 000 Hz 及以下，其主要發(fā)病機(jī)制可能與內(nèi)耳膜迷路積水［8］、螺旋韌帶供血障礙相關(guān)，因該類型主要損失耳蝸?lái)斨苊?xì)胞，此處正常代謝耗氧量較少，且血供較蝸底豐富，耐受力較好，故該類型患者預(yù)后較好。高頻下降型SSNHL主要表現(xiàn)為2 000 Hz及以上頻率的聽(tīng)力受損，多數(shù)患者伴有嚴(yán)重的耳鳴，在疾病發(fā)生早期，耳鳴較為明顯，?？裳谏w聽(tīng)力損失，從而延誤治療時(shí)機(jī)，其治療總體有效率是所有類型中最低的，可能與該聽(tīng)力區(qū)域存在螺旋韌帶局部供血障礙、Corti 器的缺氧［9］導(dǎo)致外毛細(xì)胞（最多50 dB 聽(tīng)力損失）或者內(nèi)毛細(xì)胞（至少60 dB 聽(tīng)力損失）損傷。毛細(xì)胞損傷是不可逆的，在治療中恢復(fù)較為困難，故及時(shí)就診早期治療尤為關(guān)鍵。所有頻率均受損的SSNHL根據(jù)聽(tīng)力下降程度可分為平坦型及全聾型，其中平坦下降型損傷較全聾型輕，但目前兩者的主要發(fā)病機(jī)制多與血管痙攣、血管栓塞、血栓形成相關(guān)［9］，故治療靶點(diǎn)一致，都致力于解決微循環(huán)障礙。目前各類型發(fā)病機(jī)制仍不能完全闡明，其治療及預(yù)防上有一定難度，但內(nèi)耳微循環(huán)障礙是比較公認(rèn)的病因之一［10］。耳蝸位于顳骨內(nèi)，為迷路動(dòng)脈的末梢動(dòng)脈，血供非常單一。當(dāng)迷路動(dòng)脈出現(xiàn)血栓栓塞、血管痙攣等急性病變時(shí)，不能及時(shí)有效地形成側(cè)支循環(huán)代償，內(nèi)耳微循環(huán)會(huì)出現(xiàn)障礙，在缺血缺氧的情況下，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損、氧自由基增加，進(jìn)一步導(dǎo)致內(nèi)耳毛細(xì)胞、蝸神經(jīng)損害，從而出現(xiàn)聽(tīng)力下降、耳鳴、眩暈、耳悶等癥狀。本研究通過(guò)對(duì)AT-Ⅲ、D-dimer、FDP 的聯(lián)合分析，探討微血栓形成在SSNHL中的臨床價(jià)值。

D-dimer是交聯(lián)纖維蛋白相關(guān)的一種特異性降解產(chǎn)物，其分子量約62 ku，在體內(nèi)半衰期約3 h，主要經(jīng)腎臟排泄與網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)破壞。正常機(jī)體內(nèi)，纖溶酶和抑制酶處于動(dòng)態(tài)平衡，當(dāng)出現(xiàn)急性血栓時(shí)，由于凝血和纖維蛋白溶解系統(tǒng)的雙重激活，D-dimer 值會(huì)升高，是體內(nèi)早期血栓形成的重要指標(biāo)之一，也是目前血液高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的重要指標(biāo)。D-dimer 常用酶聯(lián)免疫吸附、膠體金免疫過(guò)濾檢測(cè)、乳膠顆粒凝集等方法來(lái)檢測(cè)，簡(jiǎn)單、快速且有較高的敏感性，在血栓形成性疾病、溶栓治療評(píng)估、心腦血管疾病的發(fā)生中有重要診斷價(jià)值［11］。

FDP 是在纖溶亢進(jìn)時(shí)，在纖維蛋白溶解酶的作用下所產(chǎn)生的產(chǎn)物，包括Fg降解產(chǎn)物、非交聯(lián)纖維蛋白，是纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志性指標(biāo)，F(xiàn)DP 增高反應(yīng)纖溶功能亢進(jìn)。有研究［12］結(jié)果表明，F(xiàn)DP 可以調(diào)節(jié)炎癥細(xì)胞的粘連和趨附，刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞和血液中單核細(xì)胞、白細(xì)胞、可溶性粘附分子和細(xì)胞因子的表達(dá)增加，進(jìn)而導(dǎo)致一系列炎性反應(yīng)，損耗毛細(xì)胞內(nèi)外環(huán)境，引起毛細(xì)胞損傷，導(dǎo)致全血黏稠度增加、血液流變學(xué)改變，進(jìn)而微血管血栓形成，從而參與突聾發(fā)生。

AT-Ⅲ是體內(nèi)重要的天然抗凝蛋白，主要由肝細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞合成的絲氨酸蛋白酶抑制物，維生素K 依賴的可抑制凝血酶活性，血漿中抗凝血酶活性基本來(lái)源于AT-Ⅲ，是重要的生理性抗凝物。血栓前狀態(tài)或者血栓形成性疾病時(shí)，由于消耗過(guò)多，常引起AT-Ⅲ偏低，從而影響血液流變學(xué)及血液粘滯度。

突聾組患者D-dimer、FDP 水平高于對(duì)照組，AT-Ⅲ水平低于對(duì)照組，與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究［13］結(jié)果類似。低頻組各項(xiàng)指標(biāo)與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是低頻下降型突聾主要病因?yàn)槎來(lái)斵D(zhuǎn)毛細(xì)胞水腫受損，該處毛細(xì)胞代謝消耗氧量較低，且血供較為豐富，所以對(duì)缺血缺氧耐受性較好，故血栓相關(guān)性指標(biāo)無(wú)明顯改變，不建議常規(guī)使用改善血液循環(huán)類藥物［14］。高頻下降型患者主要是蝸底毛細(xì)胞受損，該區(qū)域毛細(xì)胞比較脆弱，容易受到缺血缺氧環(huán)境影響，耳蝸毛細(xì)胞損傷為不可逆性。本研究結(jié)果表示，盡早使用溶栓類藥物，可降低血液黏稠度，盡早實(shí)現(xiàn)血流再灌注，減輕毛細(xì)胞損傷，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞。全頻組患者有不同程度的微循環(huán)障礙、血管痙攣、血栓形成，故個(gè)體化藥物使用，在治療上加用溶栓類藥物，可以有效地增加血流灌注量、改善局部缺血缺氧狀態(tài)，對(duì)控制病情、緩解癥狀有一定的臨床意義，能為患者聽(tīng)力的挽救贏得時(shí)間。

綜上所述，目前突發(fā)性耳聾發(fā)病機(jī)制尚不明確，但內(nèi)耳微循環(huán)障礙是目前較為公認(rèn)的原因之一。故AT-Ⅲ、Ddimer、FDP聯(lián)合檢測(cè)方便快捷，準(zhǔn)確度較高，可為臨床上不同類型患者溶栓治療提供理論依據(jù)，進(jìn)而制定個(gè)體化診療方案，使用改善微循環(huán)、溶栓類藥物，以獲得更好的臨床療效。但本研究上需要樣本量有限，且沒(méi)有比較治療前后AT-Ⅲ、D-dimer、FDP 等指標(biāo)的變化，尚需要多中心大樣本的研究。