羅 菲，李小雨

南陽醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校附屬中醫(yī)院麻醉手術(shù)科，河南 南陽 473000

股骨粗隆間骨折為一種特發(fā)于股骨頸基底部位與小轉(zhuǎn)子水平以上區(qū)域的骨折，多見于骨密度、骨量水平偏低的中老年群體，多是因外界直接、暴力因素導(dǎo)致。股骨粗隆間骨折患者多伴有不同程度的髖關(guān)節(jié)畸形、腫脹及疼痛癥狀，部分患者隨病情進(jìn)展還可出現(xiàn)明顯皮下瘀斑及下肢活動受限表現(xiàn)［1］。針對輕度骨折患者，臨床一般會予以保守性治療，但對于部分癥狀嚴(yán)重者，臨床則更多建議實施手術(shù)治療。防旋股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）為目前用于治療股骨粗隆間骨折患者的常見固定技術(shù)，經(jīng)C 形臂對其骨折病灶進(jìn)行明確并實施牽引復(fù)位后，釘入髓內(nèi)釘并固定可有效促進(jìn)患者骨折愈合，對改善髖關(guān)節(jié)功能具有重要意義［2-3］。PFNA術(shù)具有操作簡便、創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，因此該術(shù)式在現(xiàn)階段臨床實踐中的應(yīng)用十分廣泛。目前可用于此術(shù)式的髓內(nèi)釘規(guī)格不一，較為常見的主要有長型髓內(nèi)釘（240 mm）、短型髓內(nèi)釘（200 mm）及超短型髓內(nèi)釘（170 mm），但臨床關(guān)于不同長度髓內(nèi)釘對此類患者術(shù)中應(yīng)用效果及安全性尚存在一定爭議［4］。本研究主要探討240 mm、170 mm 兩種長度髓內(nèi)釘在股骨粗隆間骨折PFNA 手術(shù)中的應(yīng)用效果及對患者骨代謝、術(shù)后應(yīng)激情況的影響?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月—2022 年5 月南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬中醫(yī)院接受PFNA 手術(shù)治療的76 例股骨粗隆間骨折患者作為研究對象，經(jīng)抽簽法將其均分為A組、B組，每組38例。A 組中男性20例，女18例；年齡42～68歲，平均年齡（55.13±0.22） 歲；骨 折 時 間10～30 h，平 均 骨 折 時 間（20.11±0.11）h；骨折分型：A2型18例、A3型20例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級：Ⅱ級15例、Ⅲ級23例。B 組中男性23例，女15例；年齡40～70歲，平均年齡（55.15±0.17）歲；骨折時間12～28 h，平均骨折時間（20.15±0.12）h；骨折分型：A2型15例、A3型23例；ASA分級：Ⅱ級18例、Ⅲ級20例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本次研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《成人髖部骨折指南》中股骨粗隆間骨折的臨床診斷要點［5］；患者受傷時間均在2 d 以內(nèi)；均為低暴力間接損傷；符合PFNA 手術(shù)指征且自愿接受手術(shù)治療；均已知悉此次研究相關(guān)內(nèi)容，同意且自愿參與研究，均已簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患者存在其他骨折癥狀；存在感染性疾病或免疫機(jī)制異常；手術(shù)禁忌證；凝血功能異常；伴精神、認(rèn)知障礙性疾病；依從性差，不愿配合完成研究。

1.2 方法

兩組患者均統(tǒng)一接受PFNA 手術(shù)治療，具體手術(shù)步驟如下：（1）術(shù)前指導(dǎo)患者完成血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等系統(tǒng)檢查，明確其手術(shù)指征及麻醉指征后，囑其在術(shù)前8 h禁食、術(shù)前2 h禁水，給予常規(guī)健康宣教后囑其仰臥于牽引床上，保持健側(cè)下肢外展，患側(cè)下肢內(nèi)收10°～15°，實施全麻后連續(xù)硬膜外麻醉后開始手術(shù)。（2）應(yīng)用C 形臂X 線機(jī)評估患者骨折情況，將C 形臂向上傾斜20°左右行股骨頸標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位掃描，明確其骨折類型及是否存在移位，將牽引床調(diào)節(jié)滿意后行切開復(fù)位，內(nèi)收位予以水平牽引后再進(jìn)行下肢內(nèi)旋復(fù)位。（3）在距離大轉(zhuǎn)子頂部近端5～8 cm 處，做一直徑5 cm 左右的手術(shù)切口，并于臀中肌筋膜處做一水平切口，經(jīng)肌纖維鈍性分離臀中肌后使大轉(zhuǎn)子尖充分暴露。（4）于大轉(zhuǎn)子頂點偏外側(cè)插入髓內(nèi)釘，A 組患者髓內(nèi)釘規(guī)格為170 mm，B 組患者的髓內(nèi)釘規(guī)格為240 mm，髓內(nèi)釘插入后需保持至少3 mm 針體外偏5°，經(jīng)導(dǎo)針透視確認(rèn)髓內(nèi)釘位置后，應(yīng)用擴(kuò)髓鉆鉆開股骨皮質(zhì)至17 mm 左右后，在瞄準(zhǔn)器引導(dǎo)下徒手插入主釘并旋緊保護(hù)套。（5）經(jīng)透視確認(rèn)股骨頸中段下側(cè)遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面后置入并安裝近端螺旋刀片至股骨頭下端1 cm處，術(shù)畢予以常規(guī)引流即可。（6）術(shù)后進(jìn)行常規(guī)抗感染、抗凝治療并指導(dǎo)患者開展膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練等。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄并對比兩組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)中透視次數(shù)及手術(shù)耗時。（2）記錄并對比兩組患者的骨折愈合時間，于術(shù)后采用BMTech 超聲骨密度儀（上海寰熙醫(yī)療公司，型號：UBD2002A）檢測并對比兩組患者的骨密度，同時統(tǒng)一采集患者外周靜脈血經(jīng)抗凝、離心后將血清樣本統(tǒng)一送入全自動生化分析儀（BECKMAN COULTER 公司，型號：AU5800）中，經(jīng)酶免法檢測并對比兩組患者的骨保護(hù)素（OPG）、骨特異性堿性磷酸酶（BALP）等骨代謝水平，以及去甲腎上腺素（NE）、皮質(zhì)醇（Cor）、超氧化物歧化酶（SOD）等應(yīng)激指標(biāo)。（3）于術(shù)后采用髖關(guān)節(jié)功能Harris 評分、Mayo 評分評估兩組患者的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況［6-7］。Harris量表包括疼痛、功能、畸形和活動等4 個方面內(nèi)容，量表分?jǐn)?shù)范圍為0～100 分，70分以下表示髖關(guān)節(jié)功能障礙。Mayo 量表包括疼痛、功能、運動和肌力等4 個維度，總分80 分；骨、骨水泥、假體X線透亮區(qū)域大小，總分20分，量表滿分為100分，分值越高提示髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。（4）統(tǒng)計并對比兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括術(shù)后出血、術(shù)后感染、髖關(guān)節(jié)功能受限、刀片切出。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況

經(jīng)不同長度髓內(nèi)釘輔助PFNA 手術(shù)治療后，兩組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后引流量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；A 組手術(shù)耗時及術(shù)中透視次數(shù)低于B 組，但骨折愈合時間高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況（±s）

表1 兩組患者手術(shù)情況（±s）

組別A組（n=38）B組（n=38）t值P值術(shù)中出血量（mL）42.11±0.45 42.25±0.33 1.547 0.126術(shù)后引流量（mL）70.25±0.36 70.33±0.21 1.183 0.241術(shù)中透視次數(shù)（次）1.15±0.27 1.49±0.82 2.428 0.018手術(shù)耗時（min）40.11±0.27 40.49±0.78 2.838 0.006骨折愈合時間（月）3.77±0.82 3.31±0.25 3.308 0.002

2.2 兩組患者骨代謝水平情況

經(jīng)不同長度髓內(nèi)釘輔助PFNA 手術(shù)治療后，B 組骨密度、OPG、BALP 高于A 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者骨代謝水平比較（±s）

表2 兩組患者骨代謝水平比較（±s）

組別A組（n=38）B組（n=38）t值P值骨密度（g/cm2）0.62±0.11 0.79±0.47 2.171 0.033 OPG（ng/L）2.37±0.22 2.75±0.87 2.610 0.011 BALP（μg/L）18.27±0.15 18.58±0.88 2.141 0.036

2.3 兩組患者術(shù)后應(yīng)激水平情況

經(jīng)不同長度髓內(nèi)釘輔助PFNA 手術(shù)治療后，B 組術(shù)后NE、Cor 水平略高于A 組，SOD 水平略低于A 組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后應(yīng)激水平情況（±s）

表3 兩組患者術(shù)后應(yīng)激水平情況（±s）

組別A組（n=38）B組（n=38）t值P值NE（μg/L）35.54±0.71 35.61±0.85 0.390 0.698 Cor（nmol/L）339.62±5.17 340.23±5.25 0.510 0.611 SOD（U/mL）422.14±5.39 421.35±5.27 0.658 0.512

2.4 兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況

經(jīng)不同長度髓內(nèi)釘輔助PFNA 手術(shù)治療后，B 組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能Harris 評分、Mayo 評分高于A 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況（±s） 分

表4 兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況（±s） 分

組別A組（n=38）B組（n=38）t值P值Harris評分87.44±0.27 87.75±0.82 2.214 0.030 Mayo評分85.42±0.25 85.77±0.81 2.545 0.013

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

經(jīng)不同長度髓內(nèi)釘輔助PFNA 手術(shù)治療后，B 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率略高于A 組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 例（%）

3 討論

股骨粗隆間骨折是目前中老年群體較為常見的骨折類型，隨年齡增長、骨密度及骨量水平下降，該群體遭受外界直接、間接暴力創(chuàng)傷后發(fā)生股骨粗隆間骨折的風(fēng)險均處較高水平［8］。目前，對于內(nèi)外側(cè)骨質(zhì)皮相對完好的單純A1 型骨折患者，臨床多會采取一系列保守治療措施，而對于內(nèi)外側(cè)骨質(zhì)皮存在破損的粉碎性、復(fù)雜性骨折分型患者，臨床多會實施手術(shù)治療，并盡可能地降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，對促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、骨折愈合有重要意義［9］。PFNA 髓內(nèi)固定為股骨粗隆間骨折患者較為常見的固定技術(shù)，與傳統(tǒng)髓外固定相比，釘入PFNA 可在一定程度上避免患者骨膜與軟組織分離，除可減少術(shù)中出血風(fēng)險外，還可有效減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況［10］。但有學(xué)者［11］表示，在術(shù)中應(yīng)用常規(guī)240 mm 長的髓內(nèi)釘進(jìn)行固定或可引發(fā)隱性失血，而且短髓內(nèi)釘在促進(jìn)骨折愈合方面的效果并不理想。關(guān)于此類患者的PFNA 術(shù)中髓內(nèi)釘規(guī)格選擇方面臨床尚存在一定爭議。

一般來說，股骨粗隆間骨折好發(fā)于中老年群體，與青壯年相比，在對此類患者實施手術(shù)治療時，加快其術(shù)后康復(fù)進(jìn)程為改善患者預(yù)后的關(guān)鍵所在，既往研究［12］表示，在其術(shù)中應(yīng)用短髓內(nèi)釘可有效降低隱血失血，對減少患者手術(shù)創(chuàng)傷具有顯著優(yōu)勢。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)不同長度髓內(nèi)釘輔助PFNA 手術(shù)治療后，兩組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后引流量無統(tǒng)計學(xué)差異；A 組手術(shù)耗時及術(shù)中透視次數(shù)低于B 組，但骨折愈合時間高于B 組，提示與短釘相比，應(yīng)用長釘并未對患者術(shù)中出血及術(shù)后引流產(chǎn)生不利影響，長釘手術(shù)耗時更長，考慮與術(shù)中需要多次對骨折病灶進(jìn)行透視定位相關(guān)，但相比之下，術(shù)中應(yīng)用長釘更有利于患者術(shù)后骨折愈合，對加快其康復(fù)進(jìn)程具有積極作用［13］。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)不同長度髓內(nèi)釘輔助PFNA 手術(shù)治療后，B 組骨密度、OPG、BALP 高于A 組，考慮原因如下：與長釘相比，短釘對病灶髓腔侵入程度相對更低，從理論上來說，短釘或可一定程度上減少術(shù)中出血，但從遠(yuǎn)期療效來看，短釘在髓腔內(nèi)置入深度較淺，在維持并穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)功能、促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面的效果相對較差［14］。經(jīng)檢測，B 組在長釘固定后的骨密度及骨代謝水平高于A 組，因此該組的骨折愈合時間更短、骨折愈合情況更佳。兩組在不同髓內(nèi)釘規(guī)格進(jìn)行內(nèi)固定治療后的術(shù)后應(yīng)激水平并無明顯差異，提示長釘并不會因為插入髓腔深度更深而導(dǎo)致患者術(shù)后應(yīng)激［15］。與短釘相比，B 組經(jīng)長釘治療后，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能Harris 評分、Mayo 評分高于A 組。PFNA 手術(shù)為目前臨床公認(rèn)療效顯著、安全系數(shù)較高的術(shù)式之一，本研究中兩組患者經(jīng)不同規(guī)格髓內(nèi)釘治療后的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并無統(tǒng)計學(xué)差異，提示240 mm、170 mm 髓內(nèi)釘?shù)陌踩暂^高，臨床應(yīng)用價值均較大。

綜上所述，240 mm、170 mm 髓內(nèi)釘在股骨粗隆間骨折PFNA術(shù)中均有一定應(yīng)用價值，二者均可降低術(shù)中失血、術(shù)后應(yīng)激風(fēng)險。與短釘相比，長釘?shù)男g(shù)中透視次數(shù)更多、手術(shù)耗時更長，但長釘更有利于改善患者骨代謝水平、促進(jìn)其髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、骨折愈合。