楊 悅 劉劍鋒 崔 瑾 夏大然 劉 洪

1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，貴州貴陽 550005；2.中國中醫(yī)科學(xué)院中國醫(yī)史文獻研究所，北京 100700；3.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科，貴州貴陽 550001；4.貴州省畢節(jié)市織金縣中醫(yī)醫(yī)院針灸科，貴州織金 552100

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種常見的膝關(guān)節(jié)退行性疾病，前期常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛，病程發(fā)展為軟骨破壞[1-2]。目前病因尚未明確，有研究顯示，中國骨關(guān)節(jié)炎在中老年人群中逐漸增多，以膝及腰部為主[3]。當下對于KOA 患者的治療主要集中于修復(fù)軟組織、改善循環(huán)、降低局部致炎因子等，減輕患者疼痛[4-6]。本研究運用苗醫(yī)弩藥溻漬灸法對KOA 患者進行治療，觀察其效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年11 月至2023 年4 月貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科、骨科門診及住院部早中期KOA 患者64 例，采用隨機數(shù)字表法將其分為治療組與對照組，每組32 例。治療組男9 例，女23 例。年齡40～72 歲，平均（53.47±8.29）歲；病程2～110 個月，平均[28.50（17.50，41.50）]個月。對照組男7 例，女25 例。年齡40～67 歲，平均（54.34±6.21）歲；病程4～91 個月，平均[20.00（13.00，30.50）]個月。兩組年齡、性別、病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究參與研究受試者均已簽署知情同意書，本研究已獲得貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準（KY-2022156）。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 依據(jù)《中國骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2021年版）》[4]及和早中期癥狀制訂診斷標準：①近1 個月內(nèi)持續(xù)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛；②年齡≥40 歲；③X 線檢查顯示關(guān)節(jié)間隙狹窄；④晨僵≤30 min；⑤有骨摩擦音；在符合第①條且合并以上條目（②、③、④、⑤）中任意2 條可診斷。影像學(xué)表現(xiàn)參照Kellgren-Lawrence 分期中Ⅰ～Ⅲ期診斷：軟骨完好或部分軟骨磨損、半月板損傷等[7]；雙側(cè)治療，將較重一側(cè)納入試驗樣本。

1.2.2 排除標準 ①合并其他疾?。虎谄つw過敏；③雙下肢癱瘓，無法判定療效。

1.2.3 剔除及脫落標準 ①治療過程中因自身原因暫停治療；②參與治療期間接受其他治療等。

1.3 研究方法

兩組膝關(guān)節(jié)穴位選擇參照《針灸治療學(xué)》[8]：內(nèi)膝眼、犢鼻、足三里、鶴頂、血海、梁丘、局部阿是穴。

1.3.1 治療組 治療組為苗醫(yī)弩藥溻漬灸治療?；颊卟扇⊙雠P位，將艾灸條勻分、點燃分別放入2 個升降單膝盒預(yù)熱，取2 張浸濕弩藥液（弩藥方組成：大血藤50 g、透骨香50 g、黑骨藤30 g、生草烏20 g、八角楓15 g。制法：將上述5 味藥材置于玻璃容器內(nèi)，用50度白酒1 000 ml 浸泡2 周即可使用。弩藥液由貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科制備）的定制醫(yī)用紗布敷料覆蓋于患者雙側(cè)膝關(guān)節(jié)取穴區(qū)域，再將已預(yù)熱膝灸盒分別置于該區(qū)域進行施灸，待熱量減退后取下灸盒，施灸結(jié)束。使用醫(yī)用紗布敷料[20 cm×25 cm（40 張×袋），豐杰醫(yī)療器械有限公司，注冊證編號：贛械注準20172640278]，升降單膝盒（20.5 cm×20.5 cm×30.0 cm，衡水艾尚醫(yī)療器械廠），黔郡艾灸條（直徑19 mm、長度200 mm，貴州安迪醫(yī)療器械有限公司，備案編號：黔筑食物器械經(jīng)營備20150147）。

1.3.2 對照組 對照組為常規(guī)艾灸治療。受試者采取仰臥位，同法將預(yù)熱膝盒分別置于雙膝關(guān)節(jié)部位進行施灸，皮膚微微泛紅為度。

以上兩組治療均隔日1 次，每次30 min，每周治療3 次，連續(xù)治療4 周，共計12 次。

1.4 觀察指標

1.4.1 膝關(guān)節(jié)功能評定 參照西安大略和麥馬斯特大學(xué)（Western Ontario and McMaster University，WOMAC）骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)量表，該量表包括3 個維度，即5個疼痛項目、2 個僵硬項目和17 個涉及日?；顒油瓿衫щy程度的功能項目，根據(jù)癥狀分為無、輕微、中等、嚴重、非常嚴重，分別記0、1、2、3、4 分，量表滿分共計96 分[9]。

1.4.2 疼痛程度評定 參照視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分，分值范圍為0～10 分，評分越低表示疼痛程度越輕[10]。

1.4.3 炎癥因子 清晨空腹，采用抗凝管抽取3 ml 靜脈血，由貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗科檢測（檢驗儀器：化學(xué)發(fā)光HotgenC2000）患者血清中白細胞介素（interleukin，IL）-1β、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、IL-6 水平；

1.4.4 疼痛介質(zhì) 分別用抗凝管及無內(nèi)毒素試管抽取5 ml靜脈血，離心半徑13 cm，離心10 min，轉(zhuǎn)速（2 000～3 000 r/min）。分離血清后，-20 ℃保存?zhèn)溆?。根?jù)酶聯(lián)免疫吸附試驗試劑盒（貴州卓一生物科技有限公司，貨號：EK8103、E-EL-0067c）的標示方法測定患者血清中前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）、P 物 質(zhì)（substance P，SP）水平。

1.5 療效評定標準

療效評定的標準遵循《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[11]中KOA 的療效評定規(guī)定，同時結(jié)合WOMAC 骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)量表評估的總積分計算。治愈為療效指數(shù)＞95%；顯效為療效指數(shù)70%～95%；有效為療效指數(shù)30%～69%；無效為療效指數(shù)＜30%。療效指數(shù)=（治療前的總積分-治療后的總積分）/治療前的總積分×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標準差（）表示，比較采用t 檢驗，計量資料不符合正態(tài)分布采用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，比較采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

共納入KOA 患者64 例，每組32 例。其中治療組由于療程不足脫落2 例，對照組由于療程不足脫落1例，由于治療期間口服氨基葡萄糖膠囊剔除1 例。兩組最終均納入30 例。

2.1 兩組治療前后WOMAC 總分及VAS 評分比較

治療前，兩組WOMAC 總分、VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組WOMAC 總分、VAS 評分均較治療前降低，且治療組均低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后WOMAC 總分及VAS 評分比較[分，M（P25，P75）]

2.2 兩組治療前后血清IL-1β、IL-6、TNF-α 水平比較

治療前，兩組IL-1β、IL-6、TNF-α 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組血清IL-1β水平較治療前下降（P＜0.05），兩組間血清IL-1β 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。對照組治療前后血清IL-6 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，治療組血清IL-6 水平較治療前降低，且治療組低于對照組（P＜0.05）。兩組治療前后TNF-α 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后血清IL-1β、IL-6、TNF-α 水平比較[pg/ml，M（P25，P75）]

2.3 兩組治療前后血清PGE2、SP 水平比較

治療前，兩組血清PGE2、SP 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組血清PGE2、SP 水平均較治療前降低，且治療組均低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后血清PGE2、SP 水平比較[pg/ml，M（P25，P75）]

2.4 兩組臨床療效比較

治療組臨床療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.5 兩組不良反應(yīng)比較

兩組治療期間均未出現(xiàn)燙傷、皮膚破潰等不良反應(yīng)事件。

3 討論

苗醫(yī)藥是我國傳統(tǒng)醫(yī)藥的重要組成部分，苗醫(yī)弩藥和弩針結(jié)合形成弩藥針，二者密不可分，是民族醫(yī)藥外治方法之一[12]。其中弩藥來源于古代苗族射殺大型野生動物時涂搽于弓弩之上具有劇烈毒麻作用的藥物，弩藥發(fā)揮著抗炎、鎮(zhèn)痛等確切作用[13-15]。本課題組通過查閱、整理相關(guān)文獻發(fā)現(xiàn)，弩藥針適用于各種痛癥，以KOA 最具代表性，還包括腰椎間盤突出癥、神經(jīng)根型頸椎病、帶狀皰疹等疾病，均具有良好的治療效果[16-18]。弩藥不僅可以與針刺聯(lián)合使用，也可通過涂搽按摩的方法直接作用于體表部位以達到治療疾病的作用，亦可和其他的外治療法相結(jié)合形成復(fù)合療法，起到協(xié)同增效的治療作用，如艾灸、刮痧、拔罐、桑枝棒等[19-21]；本研究采用弩藥與艾灸相結(jié)合，形成的新型復(fù)合療法——弩藥溻漬灸，屬民族醫(yī)藥外治方法繼承后的創(chuàng)新發(fā)展應(yīng)用。

在《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療指南（2020 年版）》[22]中，KOA 患者緩解期、康復(fù)期膝關(guān)節(jié)疼痛程度通過VAS疼痛評分表達又可分為中度疼痛、輕度疼痛，與KOA影像學(xué)早、中期密切關(guān)聯(lián)；艾灸，作為治療KOA 緩解期、康復(fù)期強推薦的中醫(yī)療法之一，中草藥外用亦常作為該指南中KOA 不同分期的強推薦療法。本研究結(jié)果提示，弩藥溻漬灸作為弩藥針拓展研發(fā)的新型療法，能夠結(jié)合弩藥與艾灸的治療優(yōu)勢，通過藥物的滲透作用及熱效應(yīng)透達穴位深部，經(jīng)絡(luò)感傳全身，達到協(xié)同增效的作用。

在KOA 早期病理進程中，關(guān)節(jié)軟骨等組織病變均可能導(dǎo)致促炎性細胞因子TNF-α、IL-1β 等產(chǎn)生，誘發(fā)炎癥反應(yīng)，促使軟骨細胞凋亡，進而破壞軟骨結(jié)構(gòu)[23]；同時，炎癥因子又可促進疼痛介質(zhì)PGE2等分泌，為神經(jīng)纖維內(nèi)的SP 等積極傳遞疼痛信息激活相應(yīng)的傷害感受器，產(chǎn)生疼痛[24-25]；病變也可直接刺激痛覺感受器產(chǎn)生疼痛，疼痛信號持續(xù)輸入，使疼痛貫穿于KOA 整個病程[2,26]。結(jié)果表明，兩組治療后血清中IL-1β、PGE2、SP 水平均較治療前降低，且治療組血清IL-6、PGE2、SP 水平低于對照組，從客觀上證明了弩藥塌漬灸的增效性。本研究采用的弩藥方具有活血通絡(luò)、消炎鎮(zhèn)痛之功，與文獻報道的弩藥通過降低血清中炎癥因子的表達水平，以緩解疼痛的結(jié)果一致[16,27]。

本研究初步驗證了苗醫(yī)弩藥溻漬灸治療KOA 的臨床效果，能夠顯著改善早中期KOA 患者的膝關(guān)節(jié)功能、緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，降低血清炎癥因子IL-6 及疼痛介質(zhì)水平表達，不良反應(yīng)少，操作簡便、患者體驗度佳、依從性較好。該療法作為弩藥拓展性應(yīng)用方法，通過灸、藥、穴結(jié)合的多重效應(yīng)發(fā)揮療效的優(yōu)勢，效果肯定。具有操作簡單，易于在基層、社區(qū)、家庭推廣的優(yōu)勢。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。