謝 萍 孫勤國 易慧芳

1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，湖北武漢 430065；2.湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院中醫(yī)科，湖北恩施 445000

非酒精性脂肪性肝?。╪onalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是一種無過量酒精攝入史，與遺傳、環(huán)境因素、生活飲食方式等密切相關(guān)，以肝脂肪變性和脂質(zhì)過度蓄積為核心特征的代謝紊亂性疾病。NAFLD的存在伴隨著肝硬化、肝癌等死亡風(fēng)險(xiǎn)，且與動(dòng)脈粥樣硬化、心力衰竭、冠心病、腦卒中、肝臟外惡性腫瘤、慢性腎臟損害密切相關(guān)，嚴(yán)重影響人類健康[1]。為更好地減少NAFLD 的發(fā)病率，減緩疾病進(jìn)展，深入挖掘其發(fā)病機(jī)制及干預(yù)位點(diǎn)尤為重要。研究發(fā)現(xiàn)，各種炎癥小體及炎癥免疫反應(yīng)參與了NAFLD 的發(fā)病發(fā)展，介導(dǎo)了肝細(xì)胞的損傷[2-4]。Toll 樣受體-4（Toll like receptor 4，TLR4）在肝臟細(xì)胞廣泛表達(dá)，可以識(shí)別脂多糖，啟動(dòng)一系列免疫反應(yīng)[3]。TLR4/髓樣分化因子88（myeloid differentiation factor 88，MyD88）/ 核因子κB（nuclear factor-κB，NF-κB）作為TLR4 下游經(jīng)典的炎癥通路，可啟動(dòng)免疫反應(yīng)，介導(dǎo)細(xì)胞損傷，加劇NAFLD 病情[5-6]?；瘻岣晤w粒產(chǎn)自于山東新時(shí)代藥業(yè)有限公司，2009 年獲批上市，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和中醫(yī)對(duì)脂肪肝的認(rèn)識(shí)，以清熱利濕、祛濁解毒為準(zhǔn)則，由中醫(yī)經(jīng)典方二至丸及茵陳五苓散加減而成[7-8]。在2017年中醫(yī)診療專家共識(shí)意見中已推薦作為NAFLD 濕熱中阻證的治療手段之一[9]。筆者在臨床醫(yī)療中，用化滯柔肝顆粒干預(yù)濕熱中阻型NAFLD 患者，觀察治療前后肝功能、血脂、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、TLR4、MyD88、NF-κB、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）等指標(biāo)的變化，旨在探索化滯柔肝顆粒干預(yù)NAFLD 的可能作用靶點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2021 年1 月至12 月武漢市第三醫(yī)院中醫(yī)科就診的濕熱中阻型NAFLD 患者90 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組與對(duì)照組，每組45 例。治療組男30 例，女15 例；年齡18～67 歲，平均（48.73±12.66）歲；病程6 個(gè)月～2 年，平均（1.24±0.49）年。對(duì)照組男31 例，女14 例；年齡18～69 歲，平均（50.70±12.42）歲；病程5 個(gè)月～2 年，平均（1.15±0.50）年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究方案已通過武漢市第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核（武三醫(yī)倫YW2020-007）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

NAFLD 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《非酒精性脂肪性肝病防治指南（2018 年更新版）》[10]，無飲酒史或無過量酒精攝入史（男攝入乙醇＜210 g/周，女?dāng)z入乙醇＜140 g/周）；實(shí)驗(yàn)室檢查提示丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine transaminase，ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate transaminase，AST）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（γ-glutamyl transferase，GGT）等指標(biāo)異常；肝臟彩超支持脂肪肝的診斷；肝臟病理學(xué)檢查提示肝臟組織存在脂肪變性。未使用他莫昔芬、糖皮質(zhì)激素、乙胺碘呋酮、甲氨蝶呤等藥物，并不包括基因3 型丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）感染、全胃腸外營養(yǎng)、先天性脂質(zhì)萎縮癥、肝豆?fàn)詈俗冃浴⒆陨砻庖咝愿尾?、特發(fā)性脂肪瀉等疾病。

濕熱中阻型中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)如下，主癥：①右側(cè)脅肋部脹痛；②自覺困倦，周身沉重；③胃脘、腹部脹滿或疼痛；④大便黏膩，排便不爽。次癥：①身體及鞏膜發(fā)黃；②小便顏色異常，尿色偏黃；③口中黏滯；④口干口苦。舌脈：舌質(zhì)偏紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或弦滑。臨床證候符合主癥2 項(xiàng)和次癥1 或2 項(xiàng)[11]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合NAFLD 診斷及中醫(yī)證候濕熱中阻型辨證標(biāo)準(zhǔn)；②自愿簽署知情同意書；③年齡18～75 歲。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并急危重、難以控制的心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌和血液系統(tǒng)原發(fā)??；肝臟惡性腫瘤、肝性腦病；②HCV 抗體、人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）抗體陽性；乙型肝炎表面抗原（hep atitis B surface antigen，HBsAg）或乙肝病毒脫氧核糖核酸（hepatitis B virus deoxyribonucleic acid，HBVDNA）陽性；③血吸蟲感染史；④合并自身免疫性疾病，如干燥綜合征、多肌炎、狼瘡等；⑤妊娠期、哺乳期婦女；⑥糖尿病病史或血糖異常病史；⑦嚴(yán)重藥物過敏；⑧篩選前3 個(gè)月使用過其他研究藥物或脂肪肝同類中藥。

1.5 治療方法

基礎(chǔ)治療：限制高脂、高能量食物的攝入，禁煙酒，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)；肝功能不全者要適當(dāng)休息。

治療組：加用化滯柔肝顆粒（生產(chǎn)批號(hào)：257210 1001；生產(chǎn)廠家：山東新時(shí)代藥業(yè)有限公司；產(chǎn)品規(guī)格：8 g/袋×10 袋），1 次1 袋，3 次/d，開水沖服，連續(xù)服用3 個(gè)月。

對(duì)照組：加用多烯磷脂酰膽堿膠囊（易善復(fù)）（生產(chǎn)批號(hào)：DBJD563；生產(chǎn)廠家：賽諾菲（北京）制藥有限公司；產(chǎn)品規(guī)格：228 mg×24 粒），一次456 mg，3 次/d，口服。連續(xù)服用3 個(gè)月。

1.6 觀察指標(biāo)

測(cè)量身高、體重，計(jì)算BMI。分別于治療前、治療3 個(gè)月后，空腹?fàn)顟B(tài)下抽取外周靜脈血液3 ml，檢測(cè)血清甘油三酯（triglyceride，TG）、ALT、AST。酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定血清TLR4、MyD88、NF-κB、TNF-α、白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-1β 水平。試劑盒均購自福建泉州睿信生物科技有限公司，按照試劑盒使用說明書進(jìn)行操作。TLR4 試劑盒批號(hào)：420210401-AX106273H。MyD88 試劑盒批號(hào)：20210401-AX102620H。NF-κB 試劑盒批號(hào)：20210401-AX105831H。TNF-α 試劑盒批號(hào)：20210401-AX104793H。IL-1β 試劑盒批號(hào)：20210401-AX106152H。

1.7 不良反應(yīng)觀察

參照《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》要求進(jìn)行觀察[12]。

1.8 安全性指標(biāo)

包括生命體征（體溫、血壓、呼吸、心率）和心電圖。以上檢測(cè)指標(biāo)于各組于治療前、治療3 個(gè)月后完成。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后肝功能、血脂指標(biāo)、BMI 比較

治療前，兩組TG、ALT、AST 水平，BMI 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組TG、ALT、AST水平，BMI 均低于治療前，且治療組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1～2。

表1 兩組治療前后TG、ALT 水平比較（）

表1 兩組治療前后TG、ALT 水平比較（）

注TG：甘油三酯；ALT：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶。

表2 兩組治療前后AST 水平、BMI 比較（）

表2 兩組治療前后AST 水平、BMI 比較（）

注AST：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶；BMI：體重指數(shù)。

2.2 兩組治療前后炎癥因子比較

治療前，兩組TLR4、MyD88、NF-κB、TNF-α、IL-1β 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組TLR4、MyD88、NF-κB、TNF-α、IL-1β 水平均低于治療前，且治療組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3～4。

表3 兩組治療前后TLR4、MyD88 水平比較（ng/ml，）

表3 兩組治療前后TLR4、MyD88 水平比較（ng/ml，）

注TLR4：Toll 樣受體-4；MyD88：髓樣分化因子88。

表4 兩組治療前后NF-κB、TNF-α、IL-1β 水平比較（pg/ml，）

表4 兩組治療前后NF-κB、TNF-α、IL-1β 水平比較（pg/ml，）

注 NF-κB：核因子κB；TNF-α：腫瘤壞死因子-α；IL：白細(xì)胞介素。

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

2.4 安全性監(jiān)測(cè)

兩組治療前后體溫、心率等生命體征及心電圖等安全性指標(biāo)未發(fā)現(xiàn)明顯變化。

3 討論

NAFLD 作為慢性肝臟疾病之一，在不合理的膳食結(jié)構(gòu)及生活方式的作用下，患病率顯著增加，并呈低齡化。近年來，對(duì)其發(fā)病機(jī)制的探討逐漸深入，“多重打擊”學(xué)說逐漸替代了經(jīng)典的“二次打擊”理論[13-15]。中醫(yī)理論中，NAFLD 歸屬于“積聚”“痰瘀”“脅痛”等范疇，病機(jī)圍繞肝郁、脾虛、濕、痰、瘀等因素。化滯柔肝顆粒主要成分為茵陳、決明子、大黃、豬苓、山楂、澤瀉、瓜蔞、陳皮、小薊、柴胡、女貞子、墨旱蓮、枸杞子、蒼術(shù)、白術(shù)、甘草。以茵陳和決明子為君藥，取茵陳清肝膽濕熱，決明子清肝明目通便之功。大黃、澤瀉、豬苓、山楂為臣藥，其中大黃清瀉熱毒，化瘀消積，澤瀉、豬苓長于利水祛濕，山楂活血行氣消積，共用可使?jié)駸岱窒?，瘀積自除。另取蒼術(shù)、白術(shù)、陳皮燥濕理氣健脾，佐助君臣?！案误w陰而用陽”，肝臟必須依靠血液的濡養(yǎng)才能發(fā)揮其功能，枸杞子、女貞子、墨旱蓮加強(qiáng)育陰柔肝之功。瓜蔞通便導(dǎo)滯，化痰散結(jié)，小薊涼血祛瘀，解毒利濕，可助清熱利濕祛瘀之力。柴胡作為引經(jīng)藥，疏肝行氣解郁。甘草調(diào)和諸藥[7]。全方共奏清熱祛濕、泄?jié)峤舛?、疏肝化瘀之功，?biāo)本兼治，疏肝化濕同時(shí)不傷陰血[16]。臨床研究證實(shí)化滯柔肝顆?？梢悦黠@減輕濕熱蘊(yùn)結(jié)型NAFLD 患者體重，促進(jìn)BMI 的恢復(fù)，改善肝功能，降低血脂，修復(fù)肝臟脂肪變性并改善臨床癥狀[17-21]。從本研究結(jié)果看，兩組治療后，肝功能和血脂均較前有明顯改善，且治療組效果更為明顯，進(jìn)一步驗(yàn)證了化滯柔肝顆粒對(duì)濕熱中阻型NAFLD 患者的治療作用。

分析化滯柔肝顆粒組方，其中多味中藥可靶向調(diào)節(jié)炎癥因子，改善機(jī)體內(nèi)炎癥瀑布。中藥大黃的活性成分——大黃素能夠誘導(dǎo)法尼酯X 受體及其靶基因，調(diào)控炎癥瀑布的爆發(fā)，減輕氧化應(yīng)激，下降體重，修復(fù)肝臟損傷[22]。茵陳清熱利濕，可以促進(jìn)轉(zhuǎn)氨酶及血脂水平的下調(diào)，遏制炎癥因子，提高機(jī)體抗氧化能力，促使氧化應(yīng)激反應(yīng)趨向平穩(wěn)狀態(tài)[23-24]。決明子富含決明子總蒽醌，可以抑制TLR4/NF-κB 炎癥通路，減輕炎癥反應(yīng)對(duì)肝細(xì)胞的損害[25]。澤瀉中的多種四環(huán)三萜酮醇衍生物，可調(diào)節(jié)細(xì)胞自噬，下調(diào)TNF-α、IL-6 水平，改善脂肪變性，抑制氧化應(yīng)激，緩解非酒精性脂肪性肝炎[26-27]。山楂活性成分山楂葉總黃酮可以靶向調(diào)控TLR4/NF-κB 軸，阻斷炎癥信號(hào)[28]；另含有的山楂酸可調(diào)控TLR4、NF-κB、NOD 樣受體蛋白3、IL-10 和轉(zhuǎn)化生長因子-β，可改善炎癥損傷[29]。

TLR4，作為Toll 樣受體家族的重要組分，在各種肝臟細(xì)胞中廣泛表達(dá)。炎癥細(xì)胞外信號(hào)通過TIR 結(jié)構(gòu)域呈遞給MyD88，MyD88 與IL-1 受體相關(guān)激酶結(jié)合形成MyD 小體，MyD 小體形成過程中，使NF-κB 活化[30-32]?；罨蟮腘F-κB 啟動(dòng)信號(hào)通路，釋放細(xì)胞因子，引起下游IL-1β、TNF-α、IL-6 等多種炎癥因子的轉(zhuǎn)錄和表達(dá)，進(jìn)而引起細(xì)胞凋亡[33-35]。TLR4/MyD88/NF-κB 炎癥通路的激活引起機(jī)體內(nèi)炎癥因子的大量積聚，加劇肝細(xì)胞的炎癥損傷，引起NAFLD 的進(jìn)展[36]。本研究結(jié)果顯示，兩組經(jīng)藥物治療后，治療組TLR4、MyD88、NF-κB、TNF-α、IL-1β 等水平明顯低于對(duì)照組，結(jié)合治療前后肝功能及血脂變化，提示化滯柔肝顆粒改善NAFLD 的機(jī)制可能在于抑制TLR4 及下游細(xì)胞因子，下調(diào)炎癥因子，保護(hù)肝細(xì)胞。同時(shí)，治療組治療前后體溫、心率等生命體征及心電圖等安全性指標(biāo)未發(fā)現(xiàn)明顯變化，提示化滯柔肝顆粒治療NAFLD是安全可行的。該方藥可作為臨床干預(yù)NAFLD 的手段之一，其具體干預(yù)靶點(diǎn)的深入挖掘需要進(jìn)行更多的細(xì)胞實(shí)驗(yàn)或者動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，尋求進(jìn)一步的數(shù)據(jù)支持。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。