★ 江陟郝 張平（九江市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科 江西 九江 332000）

膝骨性關節(jié)炎［1］（knee osteoarthritis，KOA）是一種以膝關節(jié)軟骨變性、破壞及周圍骨質(zhì)增生為主要特征的骨關節(jié)疾病，屬于中醫(yī)學的 “膝痹病” 范疇。關節(jié)鏡手術治療雖已較為成熟，但本病的發(fā)生、發(fā)展并非僅為關節(jié)腔內(nèi)組織的退變、損傷，其沿循膝周關節(jié)腔外的經(jīng)筋結構同樣受到影響［2］，因此單一的關節(jié)鏡手術治療效果欠佳。針刀已成為中醫(yī)適宜推廣技術，經(jīng)筋理論已有較為完善的中醫(yī)理論體系?；诮?jīng)筋理論精準評估下針刀治療能夠更加準確地指導針刀直達需刺關節(jié)腔外的病灶，解決關節(jié)腔外粘連、攣縮的病變組織［3］。關節(jié)鏡手術聯(lián)合基于經(jīng)筋理論評估下針刀治療本病或許能將關節(jié)鏡手術處理關節(jié)腔內(nèi)病變及經(jīng)筋理論評估下針刀治療關節(jié)腔外病灶相結合，解決膝關節(jié)腔內(nèi)外兩部分病變組織，提升治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取九江市中醫(yī)醫(yī)院2022 年1 月—2022 年12 月收治的膝骨性關節(jié)炎（氣滯血瘀型）患者72 例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各36 例。對照組男15 例，女21 例；年齡49～65 歲，平均年齡（56.82±6.75）歲；病程1～5 年，平均病程（2.83±0.68）年；身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）20～27 kg/m2，平均BMI（24.10±4.24）kg/m2。觀察組男14 例，女22 例；年齡48～65 歲，平均年齡（56.79±6.24）歲；病程1～5 年，平均病程（2.76±0.70）年；BMI 21～27 kg/m2，平均BMI（24.27±4.15）kg/m2。2 組患者上述一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具可比性?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺?，本研究經(jīng)本醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入標準

符合膝骨性關節(jié)炎的診斷標準［4］且數(shù)字化X射線攝影系統(tǒng)（DR）標準為Ⅰ-Ⅲ級者；中醫(yī)證型為氣滯血瘀型，臨床表現(xiàn)為舌質(zhì)紫暗、有瘀斑，脈沉澀；以單膝關節(jié)刺痛為主。

1.3 排除標準

并發(fā)風濕性關節(jié)炎等其他關節(jié)疾病者；合并嚴重的心腦血管及肝腎疾患者；符合關節(jié)置換手術指征者；依從性欠佳者；3 個月內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素治療者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 予以單純的關節(jié)鏡手術治療。麻醉成功后常規(guī)消毒、鋪巾，上氣囊止血帶，采用膝關節(jié)前外側及前內(nèi)側入路，切開皮膚后直鉗擴張切口，在鏡鞘保護下鏡頭進入關節(jié)腔后，依次探查髕上囊、髕股關節(jié)、內(nèi)側溝及內(nèi)側間室、髁間窩、外側間室及外側間溝。鏡下可見關節(jié)內(nèi)滑膜呈不同程度增生、半月板呈不同程度的退行性損傷，周圍可見骨贅及退行性損傷的軟骨。探查關節(jié)囊時需重點觀察內(nèi)側滑膜皺襞形態(tài)，刨削增生的滑膜；根據(jù)術中情況摘除關節(jié)內(nèi)游離體及沖洗清除炎性物質(zhì)，使用藍鉗咬除退變撕裂不穩(wěn)定的半月板后再行刨削刀和等離子修整成形；使用刨削刀頭磨削平整軟骨周圍增生的骨贅；滑車及股骨內(nèi)外髁軟骨如有損傷，根據(jù)損傷程度分別予以等離子刀打磨成形、微骨折處理；活動髕骨，看內(nèi)外側支持帶是否緊張，如緊張則予等離子刀松解；觀察髁間窩情況，如狹窄者則行髁間窩擴大處理后等離子刀修整、止血；再次檢查關節(jié)腔后，大量生理鹽水沖洗關節(jié)腔并吸凈，縫合前內(nèi)外側切口，彈力繃帶包扎患肢。

1.4.2 觀察組 予以關節(jié)鏡手術聯(lián)合基于經(jīng)筋理論評估下針刀治療。（1）關節(jié)鏡手術方法同對照組。（2）基于經(jīng)筋理論評估下的定位治療點［5］：圍繞膝關節(jié)涉及的六足經(jīng)筋，麻醉前沿其經(jīng)筋采用觸診手法，辨別其與周圍組織的關聯(lián)性后判斷其病變陽性反應點，確定病灶具體治療點后予以標記。主要有：沿足三陰經(jīng)筋可取膝關次、血海次、骸膝間、曲泉次治療點；沿足少陽經(jīng)筋可取陽陵泉次、腳骨小頭次、成骨次、陵下次治療點；沿足太陽經(jīng)筋可取委中次、合陽次、陰谷次、委陽次治療點；沿足陽明經(jīng)筋可取足三里次、鶴頂次、髕內(nèi)次、髕下次治療點。（3）關節(jié)鏡手術聯(lián)合基于經(jīng)筋理論評估下針刀治療的具體操作：在關節(jié)鏡手術結束縫合切口后使針刀體與麻醉前定位治療點皮膚垂直，選擇合適的體位，根據(jù)四步進針刀規(guī)程，針刀經(jīng)皮膚及皮下組織、筋膜并避開周圍神經(jīng)、血管后再直達骨膜。根據(jù)不同的定位點，當縱疏橫剝刀法治療后刺入針刀有韌感時，表明已至腱性組織處，縱疏橫剝2～3 刀，再呈 “十” 字形刀口線繼續(xù)提插切割2～3 刀，并注意感覺進針點所到之處的各軟組織病理形態(tài)情況，對粘連卡壓的組織進行松解，對其他的攣縮或瘢痕點一并實施治療，范圍約0.5 cm。操作結束后對針刀眼用無菌紗布按壓后一并與關節(jié)鏡手術切口包扎，彈力繃帶包扎患肢。

1.4.3 療程 2 組療程均為4 周。

1.5 觀察指標及評價標準

1.5.1 滑膜厚度 治療前及治療4 周后，采用飛利浦牌iu22 型號的高頻超聲檢測髕上囊滑膜厚度改變情況。

1.5.2 炎癥水平 治療前及治療4 周后在檢測髕上囊滑膜的同時于超聲引導下抽取患膝關節(jié)積液，運用放射免疫分析法檢測其透明質(zhì)酸（HA）的水平及運用酶聯(lián)免疫吸附法測定其腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-1β（IL-1β）的水平。

1.5.3 關節(jié)康復功能 治療前、治療4 周后采用Lysholm 膝關節(jié)評分（LKS 評分）及美國膝關節(jié)協(xié)會評分（AKS 評分）評估關節(jié)康復功能［6］，評分范圍均為0～100 分，評分越高均表示其功能恢復越好。

1.5.4 治療效果 參考《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［7］中設定的中醫(yī)證候療效評分判定標準。（1）顯效：關節(jié)功能基本恢復，疼痛感基本消失，評分減少≥95%；（2）有效：關節(jié)屈伸功能好轉，疼痛感減輕，30%≤評分減少＜95%；（3）無效：關節(jié)屈伸功能、疼痛感無改善甚至加重，評分降低＜30%?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)錄入后運用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計分析。其中符合正態(tài)分布的2 組計量資料用（±s）表示，采用t檢驗；2 組的計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 滑膜厚度比較

治療前，2 組髕上囊滑膜厚度比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；治療4 周后，2 組髕上囊滑膜厚度均較治療前變薄，且觀察組滑膜薄于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 2組滑膜厚度比較 （±s，n=36） mm

表1 2組滑膜厚度比較 （±s，n=36） mm

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

組別 治療前 治療4 周后觀察組 5.77±1.14 3.31±0.69*#對照組 5.71±0.81 4.58±0.73*

2.2 炎癥水平比較

治療前，2 組關節(jié)液炎癥水平比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；治療4 周后，2 組關節(jié)液炎癥水平均較治療前改善，且觀察組的HA 水平高于對照組，TNF-α、IL-1β 水平均低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 2組炎癥水平比較（±s，n=36）

表2 2組炎癥水平比較（±s，n=36）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

IL-1β/（pg·mL-1）組別HA/（mg·L-1）TNF-α/（pg·mL-1）治療前 治療4 周后 治療前 治療4 周后 治療前 治療4 周后觀察組 51.04±8.34 27.33±5.80*# 121.35±25.48 180.28±26.63*# 41.79±5.44 20.34±4.58*#對照組 51.02±7.96 37.56±6.76* 121.91±24.94 152.35±25.67* 41.51±5.83 32.29±7.30*

2.3 關節(jié)康復功能評分比較

治療前，2 組膝關節(jié)康復功能評分比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；治療4 周后，2 組關節(jié)康復功能評分均高于治療前，且觀察組的關節(jié)康復功能評分均高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 2組關節(jié)康復功能評分比較（±s，n=36） 分

表3 2組關節(jié)康復功能評分比較（±s，n=36） 分

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

組別LKS 評分AKS 評分治療前 治療4 周后 治療前 治療4 周后觀察組 50.74±10.25 75.52±10.31*# 55.94±8.76 76.23±12.08*#對照組 50.04±11.08 66.00±8.27* 56.29±7.79 70.54±10.13*

2.4 治療效果比較

治療4 周后，觀察組的中醫(yī)證候評分總有效率高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 2組治療效果比較（n=36）

3 討論

膝骨性關節(jié)炎多因急慢性損傷后關節(jié)局部血液循環(huán)減慢致使軟組織彈性下降后出現(xiàn)滲出、水腫等創(chuàng)傷性無菌性炎癥。中醫(yī)理論認為，與膝關節(jié)經(jīng)筋循行分布特點相關的主要經(jīng)筋有足三陰和足太陽、足少陽及足陽明，其通過 “聚” “結” 包繞著膝關節(jié)，因此關節(jié)的活動功能受經(jīng)筋的生理、病理的變化影響較大［8］。經(jīng)筋功能失去平衡是本病發(fā)生的關鍵性病理機制，針對本病治療既往提出 “以筋為主” 的理念，依據(jù)經(jīng)筋理論從治筋入手達到 “筋骨平衡” 的針刀治療取得較好的效果［9］。基于經(jīng)筋理論評估能更好地尋找本病的病變部位，針刀能直達膝關節(jié)腔外相關經(jīng)筋病變部位后進行松解治療［10］。因此，基于經(jīng)筋理論評估下針刀治療本病將為構建關節(jié)腔外微創(chuàng)治療方法提供新思路。

在本病的發(fā)生、發(fā)展過程中，關節(jié)液受基質(zhì)金屬蛋白酶等細胞因子的影響易產(chǎn)生過多的自由基，造成炎性物質(zhì)增多后逐漸形成滑膜增厚的病理狀態(tài)，影響滑膜合成透明質(zhì)酸的功能，其透明質(zhì)酸的濃度降低，導致軟骨細胞受損，進而影響關節(jié)功能［11］。本研究結果顯示，治療后觀察組的膝關節(jié)功能LKS 及AKS 評分均高于對照組，滑膜厚度薄于對照組，HA 水平高于對照組，TNF-α、IL-1β水平低于對照組，中醫(yī)證候評分總有效率高于對照組（P＜0.05），表明利用關節(jié)鏡 “關節(jié)腔內(nèi)內(nèi)治” 及針刀 “關節(jié)腔外外治” 的雙微創(chuàng)方法，結合經(jīng)筋理論評估可更有針對性地解除病灶、降低炎癥反應、改善滑膜病理狀態(tài)、恢復關節(jié)功能，從而提升治療效果。通過關節(jié)鏡手術能較好地在鏡下直視處理退變的關節(jié)軟骨和半月板，等離子刀松解關節(jié)內(nèi)粘連的組織，但僅予以關節(jié)鏡手術行關節(jié)腔內(nèi)治療難以解決關節(jié)腔外相關經(jīng)筋病變部位。關節(jié)腔外的經(jīng)筋病變主要表現(xiàn)為相應部位組織的粘連瘢痕后形成條索狀硬結，循行于膝關節(jié)的主要經(jīng)筋與本病的關系緊密。經(jīng)筋的病理損傷會導致各主要運動肌群間的協(xié)調(diào)性減退甚至喪失，導致經(jīng)筋系統(tǒng)出現(xiàn)病癥。其經(jīng)筋受損，會失去對膝關節(jié)的約束作用，內(nèi)外源性平衡被破壞，出現(xiàn)組織的退變而引起關節(jié)疼痛、活動受限［12］。

運用基于經(jīng)筋理論評估下針刀治療能更好地沿循關節(jié)病變部位發(fā)揮針刀 “針” 的直刺操作來疏通電生理線路的作用，發(fā)揮 “刀” 的疏通氣滯血瘀的經(jīng)筋和松解、消融瘢痕剝離病變粘連組織的作用，最后起到活血、解痙、止痛的作用［13］。對瘢痕攣縮、粘連及增生組織等關節(jié)腔外的關鍵點進行徹底松解，恢復經(jīng)筋力學的平衡作用，促使病變關節(jié)周圍組織的應力集中分解，改善骨與軟組織結構狀態(tài)，加快關節(jié)內(nèi)炎性因子吸收及改善滑膜病理狀態(tài)和關節(jié)功能，從而提升療效。

綜上所述，關節(jié)鏡手術聯(lián)合基于經(jīng)筋理論評估下針刀治療膝骨性關節(jié)炎，可以更好地改善滑膜厚度及抑制炎癥水平，促進膝關節(jié)功能的康復，提高治療效果。本研究仍存在諸多局限性，如納入的病例來源及數(shù)量有限，隨訪觀察時間較短，且缺乏對比治療前后關節(jié)鏡鏡下的關節(jié)形態(tài)的觀察指標，可能導致研究結果的偏倚。后期應開展大樣本、多中心并結合治療前后關節(jié)鏡鏡下形態(tài)對比的相關指標來進一步驗證其安全性和有效性。