★ 許權(quán) 楊鳳云 吳凡 曹端廣 張恒青（江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 南昌 330006）

兒童脛腓骨骨折是兒童骨折中最常見的骨折之一，約占全身骨折的15%，好發(fā)于脛腓骨的中下1/3 處［1］。在過去的30 年中，手法復位配合石膏外固定已經(jīng)成為兒童脛腓骨骨折標準治療方式之一［2-3］。然而基于兒童好動、依從性不佳等特點，臨床上兒童脛腓骨干骨折用石膏托固定后容易引起復位效果的丟失，出現(xiàn)脛腓骨干骨折處成角畸形。筆者采用中醫(yī)傳統(tǒng)手法復位配合截楔管型石膏固定治療兒童脛腓骨干骨折成角畸形取得滿意療效。具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年6 月—2021 年6 月在我院就診的兒童脛腓骨干骨折成角畸形患兒60 例，采用擲幣法隨機分為觀察組和對照組，各30 例。觀察組：男18 例，女12 例，平均年齡（8.7±1.4）歲，自受傷到就診平均時間為（12.0±1.5）h。對照組：男17 例，女13 例，平均年齡（9.0±1.1）歲，自受傷到就診平均時間為（14.0±1.6）h。2 組患者性別、平均年齡及就診平均時間比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準

（1）符合1994 年國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》中脛腓骨干骨折的診斷標準；（2）單側(cè)脛腓骨干骨折；（3）脛骨成角畸形角度＞15°，骨折斷端接觸面≥骨斷端1/3；（4）年齡2～14 歲；（5）病程≤5 d。

1.3 排除標準

（1）開放性脛腓骨骨折及病理性脛腓骨干骨折；（2）合并嚴重感染、心腦血管疾病、肝腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病及精神病患者。

1.4 脫落標準

（1）患者依從性差，不能按照既定治療方案中途退出者；（2）出現(xiàn)過敏、皮膚壓瘡等嚴重不良反應(yīng)，不能繼續(xù)接受治療者；（3）本方案治療過程中發(fā)生其他疾病，所需治療可能影響本試驗觀察者。

1.5 治療方法

所有入組病例均予超膝踝石膏托臨時固定，并抬高患肢消腫。傷后第5～7 天予手法整復及石膏外固定。

觀察組：手法復位配合超膝踝截楔管型石膏固定?；颊呷⊙雠P位，患肢稍屈膝屈髖。在適當牽引下，先用超膝、踝關(guān)節(jié)石膏托將患肢固定屈膝5°～10°，踝中立位。石膏托近端達大腿中部，遠端達跖趾關(guān)節(jié)處。5～10 min 待石膏稍干燥后，從近端向遠端用石膏將患肢和石膏托作管型纏繞，近端纏于石膏托近端平面，遠端達到跖趾關(guān)節(jié)平面，纏繞6～8 層。根據(jù)初始脛腓骨正側(cè)位X 線片，用小金屬標識物貼附于管型石膏表面，大致標識脛骨骨折斷端位置。石膏干燥后，復查拍攝患肢脛腓骨正側(cè)位X 線片（包括膝踝關(guān)節(jié)）。分別測量脛骨骨折在正位片及側(cè)位片的成角角度。在脛骨斷端中心水平位，脛骨成角反方向處用電鋸將石膏截斷一半，并將管型石膏斷端作楔形張口。在正側(cè)位上，管型石膏楔形張口角度盡量做到和脛骨成角角度一致。用小木塊填塞石膏楔形張口斷端，并將管型石膏斷端外面用薄層石膏臨時加固。再次復查患肢脛腓骨正側(cè)位X 線片（包括膝踝關(guān)節(jié)）。若脛骨成角畸形糾正不滿意，則調(diào)整管型石膏斷端小木塊的高度，復查患肢脛腓骨正側(cè)位X線片，直至脛骨成角畸形基本糾正。最后石膏斷端用厚層石膏纏繞加固。

對照組：手法復位配合超膝踝關(guān)節(jié)石膏固定?；颊呷⊙雠P位，患肢稍屈膝屈髖。在助手給予患肢適當牽引下，根據(jù)脛骨骨折的成角方向，采用推擠和提按的手法糾正成角畸形。目測小腿外形無明顯畸形，用超膝、踝關(guān)節(jié)厚層石膏托將患肢固定屈膝5°～10°，踝中立位。復查患肢脛腓骨正側(cè)位X線片，直至脛骨成角基本糾正。

治療后1、2、4、6 周及 6 個月進行隨訪。

1.6 觀察指標

（1）疼痛VAS 評分。（2）影像學結(jié)果：在X線片正、側(cè)位上脛骨斷端成角角度，斷端接觸面。（3）2 次復位標準：骨折斷端＞15°，斷端接觸面＜骨斷端1/3。（4）Flynn 療效指標。優(yōu)：成角畸形＜5°，無并發(fā)癥；良：成角畸形＜10°，并發(fā)癥少或可解決；差：成角畸形＞10°，并發(fā)癥癥狀重或持續(xù)存在。

1.7 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 疼痛VAS 評分比較

骨折復位后1 周，2 組疼痛VAS 評分比較，觀察組高于對照組（P＜0.05）。骨折復位后第2 周，2 組疼痛VAS 評分比較無顯著性差異（P＞0.05）。見表1。

表1 2組疼痛VAS 評分比較（±s，n=30） 分

表1 2組疼痛VAS 評分比較（±s，n=30） 分

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別 復位前 復位后1 周 復位后2 周觀察組 4.3±1.2 3.6±0.2* 1.0±0.4對照組 4.4±1.0 2.1±0.5 1.3±0.3

2.2 影像學結(jié)果比較

復位前，2 組患兒正位和側(cè)位X 線片脛骨骨折斷端成角比較無顯著性差異（P＞0.05）。復位后，2組X 線片正位和側(cè)位的成角畸形較其復位前均有明顯改善（P＜0.05）；2 組間X 線片正位和側(cè)位成角比較有顯著性差異，觀察組成角畸形改善程度優(yōu)于對照組（P＜0.05）。6 個月后隨訪，2 組X 線片正位和側(cè)位成角與復位后比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），2 組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 2組斷端成角影像學結(jié)果比較（±s，n=30） °

表2 2組斷端成角影像學結(jié)果比較（±s，n=30） °

注：與本組復位前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

組別復位前復位后6 個月隨訪正位 側(cè)位 正位 側(cè)位 正位 側(cè)位觀察組 18.2±7.8 19.6±4.4 2.1±0.7*# 3.5±1.0*# 2.0±0.9 3.1±0.7對照組 17.7±6.0 20.9±5.1 6.6±2.4* 8.1±2.9* 4.1±2.6 4.3±1.1

2.3 Flynn 療效比較

治療后6 個月隨訪，2 組病例Flynn 療效比較，觀察組優(yōu)良率為100.0%，對照組優(yōu)良率為96.7%，2 組優(yōu)良率比較無顯著性差異（P＞0.05）。見表3。

表3 2組Flynn療效比較（n=30）

2.4 手法整復后再移位情況比較

2 組患兒給予手法整復后，均達到功能復位或接近解剖復位。觀察組移位2 例（6.7%），對照組移位9 例（30.0%），2 組手法整復后再移位情況比較有顯著性差異（P＜0.05）。2 組再移位情況主要集中在整復后前2 周。整復后4 周、6 周，2 組骨折移位情況比較無顯著性差異（P＞0.05）。見表4。

表4 2組整復后再移位情況比較（n=30）

2.5 典型病例

患者黃某，男，3 歲6 個月。患兒從樓梯1 m處墜落，致左小腿腫痛伴活動受限8 h 來院。經(jīng)拍攝左脛腓骨正側(cè)位X 線片提示：左脛腓骨干骨折。其中左腓骨干為青枝骨折，脛骨向外側(cè)成角24°、向后成角2°。給予中醫(yī)手法配合截楔管型石膏矯正后，左脛腓骨正側(cè)位X 線片示：脛骨向外側(cè)成角3°、向后成角0°。隨訪6 個月，骨折愈合良好。見圖1。

圖1 手法復位配合截楔管型石膏治療典型病例

3 討論

兒童脛腓骨骨折是兒童常見的骨折之一，據(jù)相關(guān)研究統(tǒng)計，這一類骨折患兒的數(shù)量還在不斷增加［4］。兒童骨骼系統(tǒng)有其獨特的生物力學特點，如骨膜比較厚，骨折愈合能力和塑性能力強，因此其復位要求也相對較低［5］。對于兒童脛腓骨骨折，其治療目的為恢復患肢正常的力線和負重能力，臨床上治療方法常采用手法閉合復位配合石膏外固定［6-7］。然而相較于單純的脛骨骨折，脛腓骨雙骨折穩(wěn)定性差，手法整復時容易出現(xiàn)矯枉過正，整復后也難以維持復位狀態(tài)。因此如何更好地復位骨折并防止骨折再移位，一直是困擾臨床醫(yī)生的難題。

在正常情況下，脛骨有一向前外側(cè)彎曲的生理弧度，小腿的軟組織主要附著于后外側(cè)。脛腓骨干骨折后，小腿周圍不對稱的肌肉牽拉力使骨折斷端有一持續(xù)的作用力。在手法整復牽引時，骨和肌肉在牽引力作用下，脛骨骨折斷端經(jīng)常會殘余一定的成角。這種殘余的脛骨成角畸形將使骨折塑形時間延長。長腿石膏托固定無法有效對抗肌肉的間斷收縮力，因而比較容易引起骨折斷端再移位。而且對于極具好動、依從性差的兒童，傳統(tǒng)石膏容易松動或斷裂，造成外固定失效，同樣也可引起骨折斷端復位的丟失。若不及時糾正，可影響骨折的愈合，甚至殘留永久性畸形。

對于單純腓骨干骨折一般可不予處理。脛腓骨干骨折極不穩(wěn)定，腓骨的不良復位可能會影響到踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及下肢的力線，增加骨折畸形愈合的發(fā)生率［8］。

本研究過程中，雖未出現(xiàn)壓瘡、骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥，但仍需警惕。在使用管型石膏固定時，應(yīng)避免在骨折腫脹期操作。在操作過程中，肢體可纏繞2～3 層棉墊或骨突處放置棉墊，以增加患者的舒適性，同時也可在石膏內(nèi)預留一定的彈性間隙，可預防神經(jīng)血管損傷。對于年齡小的患者，為預防管型石膏固定后影響膝關(guān)節(jié)的發(fā)育，可在膝關(guān)節(jié)前方將石膏截除部分，給予石膏 “開窗” 處理。臨床證據(jù)表明，兒童脛腓骨骨折后有可能會出現(xiàn)雙下肢不等長［9-10］。然而本研究所有隨訪6 個月的患兒均未出現(xiàn)雙下肢不等長，可能與隨訪時間短并且病例數(shù)少有關(guān)。

本研究結(jié)果表明，手法配合截楔管型石膏療法可以有效糾正兒童脛腓骨干骨折成角畸形，療效顯著。通過手法糾正骨折斷端側(cè)方移位后，維持適當?shù)臓恳纯桑瑲堄嗟某山腔慰赏ㄟ^截楔管型石膏糾正。在傷后5～7 d，患肢已過腫脹高峰期，管型石膏可以在不導致骨筋膜室綜合征風險的情況下將患肢可靠地固定。管型石膏具有牢固、不易脫落及斷裂、護理簡單等特點，在治療過程中一般不需要更換。臨床實踐中采用中醫(yī)輕柔手法，在不增加損傷骨折斷端血管及軟組織的情況下，使骨折能夠達到并維持較好的復位，減輕了患兒的痛苦，促進了骨折的康復。