朱衛(wèi)東,郭凌川

甲狀腺未分化癌(anaplastic thyroid carcinoma, ATC)具有高度惡性和侵襲性,患者疾病發(fā)展迅速,中位生存期不足1年,其發(fā)生率在甲狀腺惡性腫瘤中不足5%,多見于60歲以上患者[1-2]。研究發(fā)現(xiàn),正常甲狀腺濾泡上皮細胞及甲狀腺腺瘤組織中CD56均呈陽性,而在分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid carcinoma, DTC)組織中CD56多呈陰性,近年來有研究提出CD56可作為DTC的免疫組化診斷指標[3-6]。目前,關于CD56在ATC中的表達及其與預后的關系罕見報道。本文現(xiàn)收集6例ATC和12例DTC病例為研究對象,對其腫瘤和癌旁組織蠟塊重新切片行CD56免疫組化染色,以期初步了解CD56表達在ATC診斷和預后評估中的意義。

1 材料與方法

1.1 臨床資料檢索2016～2021年蘇州大學附屬第一醫(yī)院病理科確診的6例ATC。由于ATC較為少見,為避免偏差,參照ATC患者年齡、性別和腫瘤大小,匹配篩選12例ATC甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma, PTC)作為對照。收集患者年齡、性別、腫瘤大小、聯(lián)系方式等信息,與患者或其家屬取得聯(lián)系了解患者預后情況。

1.2 方法將ATC、PTC和癌旁組織蠟塊制成4 μm厚石蠟切片,行常規(guī)HE染色和CD56免疫組化染色,免疫組化染色采用EnVision兩步法。HE試劑購自Dako公司(貨號CS700、CS701),CD56一抗購自Dako公司(貨號M7304,克隆號123C3),二抗和DAB顯色試劑購自Dako公司(貨號GV800),具體染色步驟參照試劑說明書進行。

1.3 結(jié)果判斷CD56定位于細胞膜,陽性信號呈棕褐色。以細胞膜無棕褐色信號為“-”(陰性);以細胞膜有淺棕褐色信號為“+”(弱陽性);以細胞膜有完整但不均勻的淺至中等深度棕褐色信號為“”(中陽性);以細胞膜有完整且均勻的深棕褐色信號為“”(強陽性)。若為多灶陽性,記錄陽性程度最高的結(jié)果。采用Image J軟件(National Institutes of Health, USA, http：//rsb.info.nih.gov)分析并計算圖像中CD56陽性組織區(qū)域的占比。以組織中任意陽性強度的區(qū)域面積>10%為CD56陽性,否則為缺失。

1.4 統(tǒng)計學方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0軟件(IBM, USA)進行統(tǒng)計學分析。以t檢驗分析不同生存期ATC患者(>1年或<1年)和CD56陽性組織區(qū)域面積占比的差異。采用χ2檢驗分析不同生存期ATC患者性別和CD56陽性強度及陰陽性差異。采用相關性分析CD56陽性與ATC患者生存期的關系。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征6例ATC中,男性5例,女性1例,中位年齡67歲,隨訪截至2022年12月,5例死亡,其中生存期最短者僅3個月(表1)。匹配入組12例PTC,均為2020年1～12月確診,截至2021年12月均存活良好無復發(fā)。

表1 6例甲狀腺未分化癌臨床資料及CD56染色結(jié)果

2.2 CD56染色結(jié)果免疫組化結(jié)果顯示,CD56定位于腫瘤細胞或甲狀腺濾泡上皮細胞胞膜(圖1)。在ATC腫瘤組織中,CD56多呈強陽性(3例,2例/+),陽性區(qū)域面積占比>10%者占66.7%(4/6);在ATC癌旁組織中,CD56呈弱陽性(3例/+),陽性區(qū)域面積占比>10%者占50.0%(3/6)。在PTC腫瘤組織中,CD56絕大多數(shù)陰性,僅1例呈弱陽性(+),其陽性區(qū)域面積占比為14.3%,其余均為陰性(11/12);在PTC癌旁組織中,CD56呈中至強陽性(5例,7例),陽性區(qū)域面積均>10%(12/12)。

圖1 A.甲狀腺未分化癌腫瘤組織HE染色;B.甲狀腺未分化癌腫瘤組織CD56定位于腫瘤細胞膜,呈強陽性,EnVision兩步法;C.甲狀腺未分化癌癌旁組織HE染色;D.甲狀腺未分化癌癌旁組織CD56定位于濾泡上皮細胞膜,表達極弱,EnVision兩步法;E.甲狀腺乳頭狀癌腫瘤組織HE染色;F.甲狀腺乳頭狀癌腫瘤組織CD56呈陰性,EnVision兩步法;G.甲狀腺乳頭狀癌癌旁組織HE染色;H.甲狀腺乳頭狀癌癌旁組織CD56定位于濾泡上皮細胞膜,呈強陽性,EnVision兩步法

2.3 CD56表達與ATC臨床病理特征及預后的關系在生存期>1年或<1年的ATC患者中,腫瘤組織CD56陽性區(qū)域占比(5.1±5.2vs29.4±7.5,F=0.852,P=0.008)差異有統(tǒng)計學意義,而癌旁組織CD56陽性區(qū)域占比(8.9±7.3vs8.3±7.7,F=0.014,P=0.923)差異無統(tǒng)計學意義。

χ2檢驗結(jié)果顯示,生存期>1年或<1年的ATC患者中性別(P=0.374)、腫瘤(P=0.083)及癌旁(P=0.414)組織CD56陰陽性均無統(tǒng)計學意義。Spearman相關性分析顯示,ATC患者生存期與患者年齡(P=0.156)、腫瘤大小(P=0.787)、腫瘤(P=0.156)和癌旁(P=0.329)組織CD56陽性區(qū)域占比均無統(tǒng)計學意義。Kendall相關性分析顯示,ATC患者生存期分組與腫瘤組織CD56陽性強度(P=0.037)和CD56陽性區(qū)域面積是否>10%(P=0.049)均存在相關性。

3 討論

ATC是一種高度惡性的腫瘤,中位生存期僅3～5個月,病死率接近100%。ATC較為罕見,僅占甲狀腺惡性腫瘤的1%～1.5%。與其他病理分型的甲狀腺癌相類似,ATC更常見于女性(男女比為1.5∶2)[1],主要發(fā)生于60歲以上老人。有研究報道ATC的腫瘤體積、腫瘤區(qū)域耗竭T細胞占比以及患者年齡、收入水平,是ATC患者預后不良的風險因素。目前,手術切除結(jié)合放、化療仍然是ATC主要的治療方法。近年來有臨床研究陸續(xù)報道達拉非尼、曲美替尼等小分子抑制劑和PD-1、PD-L1等抗體類藥物在ATC靶向治療中的積極作用。基于這些新的治療方法,ATC患者的2年生存率從2000～2013年的18%,提高至2017～2019年的42%,總生存率也較20年前提高了1倍[7]。

ATC具有多種組織學特征,以肉瘤樣(惡性梭形細胞構(gòu)成,具有多形性)、巨細胞樣(呈高度多形性)或上皮樣(呈緊密排列的鱗狀細胞巢)以及伴壞死常見,極少數(shù)變異病例可呈小細胞樣、血管瘤樣、橫紋肌樣等改變[8]。大部分病例腫瘤組織同時呈2種或多種組織結(jié)構(gòu)[8]。研究發(fā)現(xiàn),58%ATC患者曾有DTC病史,90%ATC病例腫瘤組織存在DTC成分[9]。因此有研究提出,ATC可能起源于甲狀腺濾泡上皮細胞[2],但此假設尚存爭議。本實驗結(jié)果顯示,66%(4/6)的ATC中CD56呈陽性,12例PTC和3例ATC癌旁組織中CD56也呈陽性,因此認為部分ATC與甲狀腺濾泡上皮具有相同的CD56表達特征,因此推測這類ATC或起源于甲狀腺濾泡上皮。

文獻報道ATC多呈PAX8(+)(70%)、CK(+)(75%)、TP53(局灶+),TG(-)(96%)、TTF-1(-)(70%),與DTC存在較大差異[2,8]。2008年,一項基于185例甲狀腺病變的研究報道顯示[6],CD56在PTC和橋本甲狀腺炎組織中表達缺失,但在良性甲狀腺腺瘤、甲狀腺增生組織和正常甲狀腺濾泡上皮細胞膜,呈一致的彌漫強陽性。另一項基于72例甲狀腺癌和21例甲狀腺腺瘤的研究顯示,CD56鑒別PTC與其他甲狀腺病變的靈敏度和特異性均為100%[10]。Solmaz等[11]將CD56應用于甲狀腺細針穿刺細胞學診斷,發(fā)現(xiàn)該指標細胞學陽性者經(jīng)組織學診斷均為良性病變,因此認為CD56缺失是疑似PTC病例明確診斷的重要標志物。也有研究發(fā)現(xiàn),CD56表達缺失的現(xiàn)象主要存在于PTC和浸潤性濾泡變異型中,在其他DTC組織學亞型中可能存在異常表達[5]。Muthusamy等[3]研究發(fā)現(xiàn),90.3%PTC(28/31)中CD56表達缺失,但僅25%(1/4)ATC呈CD56表達缺失。本組中91.7%(11/12)PTC和33.3%(2/6)ATC腫瘤組織CD56表達缺失,與上述文獻報道相符,因此認為CD56對ATC的診斷和鑒別診斷存在一定意義。

CD56屬于神經(jīng)細胞黏附分子,在神經(jīng)細胞、神經(jīng)膠質(zhì)細胞、活化T細胞、NK細胞呈陽性,臨床常將其作為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的標志物。CD56表達減少或缺失被發(fā)現(xiàn)與腫瘤遷移、種植及預后不良相關[12]。關于CD56與血液腫瘤預后相關性的報道較多,認為CD56陽性與多發(fā)性骨髓瘤[13]、髓系白血病[14]預后良好相關,但卻是成人急性淋巴細胞白血病預后不良的標志物之一[15]。在實體瘤的研究發(fā)現(xiàn),尤因肉瘤患者骨髓血樣本中無或少CD56陽性細胞者的無進展生存率更高,CD56陽性細胞數(shù)量高是局部復發(fā)的獨立風險因素[16]。還有研究報道CD56與胰腺癌神經(jīng)周圍浸潤及預后不良相關[17],但與乳腺浸潤性導管癌患者預后無關[18]。目前,CD56表達與ATC預后的關系尚未見報道。本實驗發(fā)現(xiàn),生存期>1年ATC患者腫瘤組織CD56陽性區(qū)域占比,顯著小于生存期<1年者(5.1±5.2vs29.4±7.5,F=0.852,P=0.008);此外,ATC患者生存期分組(>1年和<1年)還與腫瘤組織CD56陽性強度(P=0.037)和陽性區(qū)域面積(P=0.049)存在相關性。由此可見,腫瘤組織CD56表達與ATC患者預后有相關性。

綜上,CD56在大部分ATC腫瘤組織中呈陽性,其陽性強度、陽性區(qū)域面積與ATC患者預后相關,提示CD56對ATC的診斷和鑒別診斷以及預后評估具有一定臨床意義。由于ATC病例少見,本研究樣本量極為有限,仍有待進一步擴大樣本進行驗證。