張東梅 呂曉珍 閔 娟 許 平 李匯子 張 明 關(guān) 婷 王華麗

1 廣東省深圳市衛(wèi)生健康發(fā)展研究和數(shù)據(jù)管理中心 518028; 2 北京大學(xué)第六醫(yī)院(精神衛(wèi)生研究所)國(guó)家精神心理疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心; 3 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院精神(心理)科

進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái),我國(guó)人口老齡化程度不斷加深[1]。第七次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)顯示,我國(guó)60歲及以上人口為2.64億,占比約18.70%[2]。在人口老齡化日期嚴(yán)重的態(tài)勢(shì)下,老年人的健康和養(yǎng)老問(wèn)題備受關(guān)注,但現(xiàn)實(shí)中普遍存在重視物質(zhì)養(yǎng)老而忽視精神養(yǎng)老的問(wèn)題[3]。老年人由于身體機(jī)能退化和社會(huì)角色轉(zhuǎn)變,心理健康問(wèn)題凸顯[4-5],數(shù)據(jù)表明85%的老年人會(huì)出現(xiàn)不同程度的心理健康問(wèn)題[6]。老年人心理健康問(wèn)題已成為一項(xiàng)日趨重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。深圳第七次全國(guó)人口普查結(jié)果顯示,與2010年相比,60歲及以上人口比重從2.36%提高至5.36%,其中65歲以上占比超過(guò)60%[7],全市老年人口比重快速上升,預(yù)計(jì)到2025年,深圳市60歲及以上老年人口將達(dá)到262.0萬(wàn),深圳市將進(jìn)入老齡化社會(huì)[8],這將為本市的老年心理衛(wèi)生服務(wù)帶來(lái)嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。如何推動(dòng)老年心理健康服務(wù)工作、滿(mǎn)足人口老化對(duì)心理衛(wèi)生服務(wù)的需求已成為深圳政府亟須關(guān)注的重要民生議題。深圳有獨(dú)特的“市情”,即正在向老齡化社會(huì)發(fā)展。目前深圳市關(guān)于老年人心理衛(wèi)生的研究多聚焦于焦慮、抑郁等心理問(wèn)題現(xiàn)狀以及不同養(yǎng)老模式或健康管理模式下老年人健康和生活質(zhì)量。本研究以安德森模型為理論基礎(chǔ),了解當(dāng)前深圳市老年人心理衛(wèi)生服務(wù)的利用情況及其影響因素,旨在為深圳市合理配置老年心理衛(wèi)生服務(wù)資源、制定老年心理健康促進(jìn)策略重要依據(jù),為國(guó)內(nèi)外和深圳一樣正在步入老齡化階段的城市促進(jìn)老年衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展提供實(shí)證參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 深圳市衛(wèi)生健康發(fā)展研究和數(shù)據(jù)管理中心聯(lián)合北京大學(xué)第六醫(yī)院和深圳市萬(wàn)人調(diào)查股份有限公司于2019年10月—2020年9月開(kāi)展了深圳市老年人心理健康狀況、服務(wù)利用及需求調(diào)研項(xiàng)目。項(xiàng)目組采用分層整群抽樣的方法,選取深圳市17個(gè)街道51個(gè)社區(qū)的2 112名老年人為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)最近1年在深圳市居住累積時(shí)間達(dá)6個(gè)月及以上的老年人(不限戶(hù)籍);(2)年齡≥65歲;(3)自愿參與本調(diào)查,簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)不愿意配合者;(2)因身體原因(如聽(tīng)力等)不能配合完成調(diào)查者。本研究方案已通過(guò)深圳市衛(wèi)生健康發(fā)展研究中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)(編號(hào):2019-003)。

1.2 方法

1.2.1 抽樣方法?？紤]實(shí)施的可行性,本項(xiàng)目采用分層整群抽樣的方法,首先根據(jù)深圳市51個(gè)街道中老年人口和戶(hù)籍老年人口的比例,抽中17個(gè)有代表性的街道;根據(jù)17個(gè)街道所轄175個(gè)居委會(huì)的老年人口和戶(hù)籍人口的比例,抽中51個(gè)居委會(huì);最后每個(gè)居委會(huì)按戶(hù)籍、性別和年齡組兼顧的原則,招募至少40名老人參與調(diào)研。

1.2.2 調(diào)查方法。調(diào)查前研究團(tuán)隊(duì)根據(jù)調(diào)查目的設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷,并完成電子化和預(yù)調(diào)查。調(diào)查開(kāi)始實(shí)施前,研究團(tuán)隊(duì)對(duì)調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn),考核合格的調(diào)查員方可參與調(diào)查;調(diào)查實(shí)施時(shí),由被抽中社區(qū)的相關(guān)負(fù)責(zé)人聯(lián)絡(luò)受訪(fǎng)老人,調(diào)查員赴社區(qū)利用平板對(duì)受訪(fǎng)老人進(jìn)行一對(duì)一、面對(duì)面的問(wèn)卷調(diào)查,同時(shí)研究團(tuán)隊(duì)派質(zhì)控員對(duì)調(diào)查問(wèn)卷的完成情況進(jìn)行質(zhì)控。調(diào)查內(nèi)容包括老年人社會(huì)人口學(xué)特征(性別、年齡、戶(hù)籍、職業(yè)、婚姻狀況、受教育程度、吸煙、飲酒、居住環(huán)境、家庭氛圍等)、心理健康狀況(自感是否存在焦慮、抑郁、失眠、抑郁與認(rèn)知障礙的疾病知曉情況)、心理衛(wèi)生服務(wù)利用情況(過(guò)去1年是否利用過(guò)記憶評(píng)估與篩查、情緒評(píng)估與篩查、解決睡眠問(wèn)題、了解子女教育問(wèn)題、解決人際關(guān)系、解決家庭矛盾等心理衛(wèi)生服務(wù))及社區(qū)心理健康服務(wù)供給情況(所在的社區(qū)是否提供應(yīng)對(duì)失眠、與兒孫輩和諧相處、預(yù)防記憶力下降、應(yīng)對(duì)死亡恐懼、消除孤獨(dú)感、控制情緒、記憶評(píng)估與篩查、情緒評(píng)估與篩查、提供協(xié)助照料生活的人或辦法、定期組織老年座談會(huì)、定期組織老人集體活動(dòng)、舉辦老年大學(xué)等)。

1.3 理論模型與研究變量 安德森模型是衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域解釋和預(yù)測(cè)醫(yī)療行為的重要理論框架,該理論認(rèn)為個(gè)人是否利用衛(wèi)生服務(wù)與三個(gè)維度有關(guān):前傾因素:包括人口學(xué)特征、社會(huì)結(jié)構(gòu)、健康信念;使能因素:包括經(jīng)濟(jì)狀況、家庭資源和衛(wèi)生資源的可獲得性;需求因素:包括感知需求和評(píng)估需求[9-10]。本研究借鑒安德森模型,從前傾因素、使能因素和需求因素三個(gè)維度分析深圳市社區(qū)老年心理衛(wèi)生服務(wù)利用的影響因素。本研究中前傾特征包括性別、年齡、戶(hù)籍、職業(yè)、婚姻狀況、受教育程度、吸煙、飲酒、對(duì)生活的滿(mǎn)意程度、抑郁與認(rèn)知障礙的疾病知曉情況;使能因素包括自感富裕程度、家庭氛圍、居住環(huán)境、對(duì)社區(qū)醫(yī)療的滿(mǎn)意程度、所在社區(qū)是否提供心理衛(wèi)生服務(wù);需求因素包括自感存在心理問(wèn)題、存在心理疾病。老年人在過(guò)去1年利用過(guò)心理衛(wèi)生服務(wù)類(lèi)型超過(guò)一項(xiàng)則被視為利用過(guò)心理衛(wèi)生服務(wù),社區(qū)提供心理衛(wèi)生服務(wù)類(lèi)型超過(guò)一項(xiàng)則被視為社區(qū)提供心理衛(wèi)生服務(wù),老年人自感存在一項(xiàng)以上心理衛(wèi)生問(wèn)題則被視為自感存在心理衛(wèi)生問(wèn)題。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理和分析在SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件中完成。描述性統(tǒng)計(jì)分析采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或頻數(shù)和構(gòu)成比,χ2檢驗(yàn)和多因素Logistic回歸分析用于探索深圳市老年人心理衛(wèi)生服務(wù)利用狀況的影響因素。所有的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn),以P<0.05視為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象與社區(qū)心理衛(wèi)生服務(wù)基本情況 本研究共調(diào)查2 112名老人,男1 032人(48.9%),女1 080人(51.1%);平均年齡(74.8±6.9)歲,年齡65～74歲1 048人(49.6%),≥75歲1 064人(50.4%);婚姻狀況為已婚的有1 623人(76.8%),喪偶464人(22.0%);漢族居民為2 084人(98.7%);深圳戶(hù)籍者1 053人(49.9%),非深圳戶(hù)籍者1 059人(50.1%);文盲173人(8.2%),小學(xué)、初中、高中/中專(zhuān)、大專(zhuān)/大學(xué)及以上受教育程度所占比例均在20%及以上;關(guān)于老年人退休前的職業(yè),占比最高的兩項(xiàng)為農(nóng)民和工人/服務(wù)員,分別為555人(26.3%)和462人(21.9%)。

本次調(diào)研發(fā)現(xiàn),57.3%的老年人自感存在心理問(wèn)題,最常見(jiàn)的為失眠(41.1%),其他依次為記憶問(wèn)題(35.6%)、焦慮(12.1%)、孤獨(dú)(9.3%)、抑郁(7.4%),其他如強(qiáng)迫、恐懼(3.3%);共有33人(1.6%)報(bào)告曾被醫(yī)生診斷患有某種心理疾病。本次調(diào)查中,61.0%的老年人表示社區(qū)提供心理衛(wèi)生服務(wù),約50%的受訪(fǎng)老年人報(bào)告所在社區(qū)會(huì)定期組織老年座談會(huì)、組織老年人集體活動(dòng),約30%老年人報(bào)告社區(qū)會(huì)舉辦老年大學(xué),指導(dǎo)怎么應(yīng)對(duì)失眠、指導(dǎo)怎么與兒孫輩和諧相處等類(lèi)型的心理衛(wèi)生服務(wù)不足20%,指導(dǎo)如何應(yīng)對(duì)死亡恐懼、記憶評(píng)估與篩查、情緒評(píng)估與篩查甚至低于10%,詳見(jiàn)圖1。獲得心理衛(wèi)生知識(shí)的途徑主要是電視或廣播,約占63.6%,其次為網(wǎng)絡(luò)(34.8%)、社區(qū)黨群服務(wù)中心(21.7%)和社區(qū)醫(yī)院宣傳(20.1%)。

圖1 社區(qū)心理衛(wèi)生服務(wù)供給情況

2.2 調(diào)查對(duì)象心理衛(wèi)生服務(wù)利用現(xiàn)狀 在參與調(diào)查的老年人中,過(guò)去1年利用過(guò)心理衛(wèi)生服務(wù)的老年人為160人(7.6%),所接受的服務(wù)內(nèi)容主要是解決失眠問(wèn)題(56.9%)、記憶評(píng)估與篩查(45.6%)、情緒評(píng)估與篩查(39.4%),見(jiàn)表1。92.4%的老年人表示在過(guò)去1年未利用過(guò)心理衛(wèi)生服務(wù),主要的原因分別為不需要(82.8%)、對(duì)心理衛(wèi)生服務(wù)不了解(8.1%)、不知道到哪里尋求幫助(5.9%)、其他(3.2%)。

表1 受訪(fǎng)老人過(guò)去1年接受過(guò)的心理衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容

2.3 深圳市老年人心理衛(wèi)生服務(wù)利用情況的單因素分析 以過(guò)去1年是否利用過(guò)心理衛(wèi)生服務(wù)為因變量,比較不同特征的老年人心理衛(wèi)生服務(wù)利用情況,未發(fā)現(xiàn)前傾因素相關(guān)變量與老年人心理衛(wèi)生服務(wù)利用有關(guān)。在使能因素中,所在社區(qū)提供心理衛(wèi)生服務(wù)對(duì)老年人心理衛(wèi)生服務(wù)利用有影響,但未發(fā)現(xiàn)其他變量與老年人心理衛(wèi)生服務(wù)利用有關(guān)。所在社區(qū)提供心理衛(wèi)生服務(wù)的老年人與社區(qū)未提供心理衛(wèi)生服務(wù)的老年人心理衛(wèi)生服務(wù)利用率分別為9.1%和5.2%,所在社區(qū)提供心理衛(wèi)生服務(wù)的老年人心理衛(wèi)生服務(wù)利用率更高(χ2=10.644,P<0.01)。需求因素中的自感存在心理問(wèn)題和存在心理疾病均與老年人心理衛(wèi)生服務(wù)利用有關(guān)。自感存在心理問(wèn)題與非自感存在心理問(wèn)題者心理衛(wèi)生服務(wù)利用率分別為10.1%和4.2%,自感存在心理問(wèn)題者利用率更高(χ2=25.429,P<0.01);存在心理疾病者(經(jīng)醫(yī)生診斷)與無(wú)心理疾病者心理衛(wèi)生服務(wù)利用率分別為69.7%和6.6%,存在心理疾病者利用率高于無(wú)心理疾病者(χ2=184.766,P<0.01)。見(jiàn)表2。

2.4 深圳市老年人利用心理衛(wèi)生服務(wù)多因素分析 以過(guò)去1年是否利用過(guò)心理衛(wèi)生服務(wù)為因變量,將單因素分析差異有顯著性的自變量(社區(qū)提供心理衛(wèi)生服務(wù)、自感存在心理問(wèn)題、存在心理疾病)作為解釋變量納入多因素Logistic回歸模型。變量賦值:社區(qū)提供心理衛(wèi)生服務(wù)(否=0,是=1),自感存在心理問(wèn)題(否=0,是=1),存在心理疾病(否=0,是=1)。結(jié)果顯示,所在社區(qū)提供心理衛(wèi)生服務(wù)、自感存在心理問(wèn)題、存在心理疾病是深圳市老年人心理衛(wèi)生服務(wù)利用的影響因素。如表3所示,社區(qū)提供心理衛(wèi)生服務(wù)、自感存在心理問(wèn)題、存在心理疾病的老年人更傾向于利用心理衛(wèi)生服務(wù)資源。

表3 深圳市老年人心理衛(wèi)生服務(wù)利用的Logistic回歸分析

3 討論

在本研究中,61%的受訪(fǎng)老年人表示社區(qū)提供心理衛(wèi)生服務(wù),但利用過(guò)心理衛(wèi)生服務(wù)的人數(shù)占比僅為7.6%,這提示在深圳市老年群體中社區(qū)老年心理衛(wèi)生服務(wù)利用不足。而上海市老年人中這一比例為8.2%,可見(jiàn)深圳和上海在老年人心理衛(wèi)生服務(wù)利用方面較接近。一項(xiàng)針對(duì)亞歐六國(guó)(西班牙、德國(guó)、意大利、英國(guó)、瑞士、以色列)的研究表明其老年人心理衛(wèi)生服務(wù)利用率為7%,韓裔美國(guó)人的心理衛(wèi)生服務(wù)利用率為6.3%,在這些老年群體中,心理衛(wèi)生服務(wù)利用不足也較常見(jiàn)。此外,深圳市僅1.6%的老年人存在心理疾病,來(lái)自浙江省和上海市的數(shù)據(jù)顯示存在心理疾病的老年人分別為8.5%和10.6%,深圳占比略微偏低,可能和存在心理疾病的老年人就診率低有關(guān),提示心理問(wèn)題的診治存在缺口,心理衛(wèi)生服務(wù)的利用整體偏低。另外,實(shí)際報(bào)告自感存在心理問(wèn)題的老年人超過(guò)50%,但其中僅10.1%的老年人利用過(guò)心理衛(wèi)生服務(wù),提示這部分需重點(diǎn)關(guān)注心理問(wèn)題的老年人中,同樣存在心理衛(wèi)生服務(wù)利用不足的現(xiàn)象。亞歐六國(guó)的研究顯示存在心理問(wèn)題的老年人過(guò)去1年利用心理衛(wèi)生服務(wù)的比例為11%,與本研究接近。此外,仍有約40%的老年人表示社區(qū)尚未提供心理衛(wèi)生服務(wù),提示部分社區(qū)老年心理衛(wèi)生服務(wù)供給不足,在老年心理衛(wèi)生服務(wù)資源的覆蓋方面仍存在需要補(bǔ)齊的短板,覆蓋的均衡性和公平還有待進(jìn)一步提高。

單因素分析和多因素回歸分析結(jié)果均提示,在安德森模型中,使能因素的1個(gè)變量、需求因素中的2個(gè)變量對(duì)深圳市老年人心理衛(wèi)生服務(wù)利用有影響。所在社區(qū)未提供心理衛(wèi)生服務(wù)是限制老年人利用心理衛(wèi)生服務(wù)的因素之一。社區(qū)老年心理衛(wèi)生服務(wù)是老年心理衛(wèi)生服務(wù)體系中的一個(gè)重要組成部分,但我國(guó)社區(qū)老年心理健康服務(wù)尚未得到普遍重視。在西班牙裔老年群體中,社區(qū)心理衛(wèi)生中心的存在能夠促使該老年人群增加心理衛(wèi)生服務(wù)的使用,這與本研究的結(jié)果類(lèi)似。自感存在心理問(wèn)題在一定程度上能夠促進(jìn)老年人對(duì)社區(qū)心理衛(wèi)生服務(wù)的利用,說(shuō)明老年人的主觀心理感受會(huì)影響其對(duì)心理衛(wèi)生服務(wù)的利用。在經(jīng)醫(yī)生診斷患有心理疾病的老年人中,心理衛(wèi)生服務(wù)的利用較多,表示老年人往往在出現(xiàn)了嚴(yán)重失眠或嚴(yán)重記憶下降等明顯問(wèn)題后,會(huì)考慮就醫(yī)或?qū)で笮睦硇l(wèi)生服務(wù)的幫助。從出現(xiàn)心理問(wèn)題進(jìn)展到心理疾病是一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程,針對(duì)老年人高發(fā)的心理疾病,應(yīng)遵循早發(fā)現(xiàn)、早識(shí)別和早干預(yù)的原則,使老年人能夠更加及時(shí)得到專(zhuān)業(yè)的指導(dǎo)和建議,從而維護(hù)其心理健康。來(lái)自其他國(guó)家的研究也支持需求因素對(duì)老年人心理衛(wèi)生服務(wù)利用的影響。拉丁裔和亞裔移民老年人中,自我評(píng)估的心理健康狀況不佳與心理健康服務(wù)的利用顯著增加有關(guān),亞歐六國(guó)和西班牙裔老年群體的研究也均表明心理健康狀態(tài)會(huì)影響老年人對(duì)心理衛(wèi)生服務(wù)的利用。

本研究未發(fā)現(xiàn)前傾因素對(duì)深圳市老年人心理衛(wèi)生服務(wù)利用的影響。在一項(xiàng)來(lái)自上海的研究中,參與者年齡與本研究相近(平均年齡68.36歲),該研究發(fā)現(xiàn)女性、單身、普通員工、心理健康知識(shí)評(píng)分更高的人心理衛(wèi)生服務(wù)利用率更高。探究本研究與上海居民心理衛(wèi)生服務(wù)利用存在差異的原因,可能是由于年齡結(jié)構(gòu)存在差異。盡管研究對(duì)象年齡相近,但上海的研究對(duì)象包含了部分非老年人群,年齡變異更大。

安德森模型具備完善的指標(biāo)體系和理論分析框架,廣泛應(yīng)用于全人群和特定亞人群的衛(wèi)生服務(wù)利用研究,能夠?qū)⒖赡苡绊憘€(gè)體醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用行為的多種因素納入到一個(gè)相對(duì)成熟、簡(jiǎn)練的多維分析框架之中。在國(guó)際研究中也存在使用安德森模型分析老年人心理衛(wèi)生服務(wù)影響因素的先例。本研究基于安德森模型分析深圳市老年人心理衛(wèi)生服務(wù)利用的影響因素,具有較好的理論基礎(chǔ)。目前聚焦深圳市老年群體,對(duì)其心理衛(wèi)生服務(wù)利用進(jìn)行分析的研究較少,且未檢索到以深圳市為例使用安德森模型分析老年人心理衛(wèi)生服務(wù)利用的相關(guān)報(bào)道。不同于其他部分研究采用自由填寫(xiě)問(wèn)卷的方式,本研究采用面對(duì)面訪(fǎng)談?wù){(diào)查的方式,調(diào)查結(jié)果真實(shí)性較強(qiáng)。但本研究仍存在一定的局限性:(1)本研究只考慮了自變量對(duì)因變量的影響,尚未考慮自變量中可能存在的中介變量;(2)部分變量的信息采集基于老年人的主觀感受,可能存在一定的偏倚。在未來(lái)的研究中,將進(jìn)一步利用安德森模型探討中介變量對(duì)心理衛(wèi)生服務(wù)利用的影響。

基于以上分析,建議通過(guò)以下方式促進(jìn)老年人群對(duì)社區(qū)心理衛(wèi)生服務(wù)的利用:(1)以老年人需求為導(dǎo)向,強(qiáng)化宣傳工作,充分利用社區(qū)老年人經(jīng)常接觸的媒介,廣泛宣傳心理健康與社區(qū)心理健康服務(wù)的內(nèi)容,普及老年常見(jiàn)心理問(wèn)題的知識(shí),提高老年人對(duì)社區(qū)心理衛(wèi)生服務(wù)的知曉率,增強(qiáng)其利用和接受心理衛(wèi)生服務(wù)的意識(shí),從而促進(jìn)現(xiàn)有社區(qū)心理衛(wèi)生服務(wù)資源的充分利用;(2)定期篩查老年人心理問(wèn)題,建立心理衛(wèi)生預(yù)警機(jī)制,堅(jiān)持預(yù)防為主的原則,定期調(diào)查社區(qū)老年人心理健康狀況,建立老年人心理健康檔案,對(duì)有心理健康問(wèn)題的老人進(jìn)行重點(diǎn)干預(yù);(3)在尚未提供心理衛(wèi)生服務(wù)的社區(qū)加強(qiáng)社區(qū)老年心理衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)和供給,促進(jìn)心理衛(wèi)生服務(wù)資源的公平性和可及性,整體上打造覆蓋面更廣、可及性更高、服務(wù)內(nèi)容更豐富的社區(qū)心理衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。