潘鷺娜

中國(guó)人民解放軍陸軍第七十三集團(tuán)軍醫(yī)院檢驗(yàn)科,福建省廈門市 361000

糖尿病腎病(DKD)是糖尿病主要微血管并發(fā)癥,是慢性腎病和終末期腎病的重要原因[1]。隨著老齡化社會(huì)的加速到來(lái),DKD發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì),是一個(gè)不容忽視的公共衛(wèi)生問(wèn)題。DKD與高尿酸血癥(HUA)的發(fā)生密切相關(guān),DKD患者代謝能力降低,導(dǎo)致UA蓄積,引起HUA。其次,HUA可引起腎結(jié)石、痛風(fēng)、腎功能不全并加重糖代謝障礙,進(jìn)一步導(dǎo)致腎臟損傷。DKD合并HUA患者臨床癥狀不典型,患者往往忽視其風(fēng)險(xiǎn),導(dǎo)致診斷不及時(shí),進(jìn)而影響治療效果,因此研究DKD患者合并HUA影響因素并構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型,對(duì)于提高患者和臨床重視程度,及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在高風(fēng)險(xiǎn)患者,及早進(jìn)行干預(yù),改善患者預(yù)后有一定價(jià)值。本研究基于二元Logistic回歸分析,并構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型,以期為臨床判斷DKD合并HUA風(fēng)險(xiǎn)提供有效評(píng)估依據(jù),具體研究如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取我院診斷和治療的DKD患者212例,平均年齡(65.12±6.75)歲,其中男126例,女86例。DKD診斷標(biāo)準(zhǔn):符合《中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南》[2]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):服用降低UA的藥物、合并有痛風(fēng)、惡性腫瘤、嚴(yán)重肝膽系統(tǒng)疾病。

1.2 方法

1.2.1 分組:根據(jù)《高尿酸血癥和痛風(fēng)治療的中國(guó)專家共識(shí)》[3]中HUA標(biāo)準(zhǔn)(男性血UA>420μmol/L;女性血UA>360μmol/L),將所有研究對(duì)象分為合并HUA 93例,非HUA 119例,分別編號(hào),采用隨機(jī)數(shù)表法按照7∶3的比率抽取148例患者(包含HUA65例,非HUA83例)構(gòu)成建模組,剩余患者組成驗(yàn)證組(包含HUA28例,非HUA36例)。

1.2.2 臨床資料收集:收集所有研究對(duì)象人口資料和第一次檢驗(yàn)結(jié)果,包括年齡、性別、是否合并高血壓、糖尿病病程、空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(TC)、總甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL)、游離的三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離的四碘甲狀腺原氨酸(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)、尿酸(UA)、C反應(yīng)蛋白(CRP),根據(jù)CKD-EPI公式計(jì)算腎小球?yàn)V過(guò)率(e-GFR)。

1.2.3 模型構(gòu)建:通過(guò)單因素分析篩選DKD合并HUA潛在風(fēng)險(xiǎn)因素,二元Logistic回歸分析對(duì)潛在影響因素予以確認(rèn),基于二元Logistic回歸分析原理,構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型,并對(duì)模型在建模組、驗(yàn)證組預(yù)測(cè)效能進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 DKD合并HUA單因素分析 建模組DKD合并HUA患者TG、糖尿病病程、HbA1c、TSH、UA、CRP均高于非HUA患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),兩組間其余指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),見表1。

表1 建模組DKD合并HUA單因素分析

2.2 DKD合并HUA多因素分析和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建 將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入二元Logistic回歸分析。二元Logistic回歸分析顯示:TG、糖尿病病程、HbA1c、TSH、CRP均為DKD合并HUA的獨(dú)立影響因素(見表2)。根據(jù)二元Logistic回歸分析原理,構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型:P=1/{1+exp[-(-9.344+0.828×TG+0.287×糖尿病病程+0.196×HbA1c+0.102×TSH+0.442×CRP)]}。

表2 DKD合并HUA二元Logistic回歸分析

2.3 建模組模型預(yù)測(cè)效能評(píng)估 將建模組患者影響因素納入風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型,計(jì)算每名患者合并HUA預(yù)報(bào)概率,繪制ROC曲線,評(píng)價(jià)模型在建模組預(yù)測(cè)效能。建模組模型AUC為0.832(0.768～0.895),敏感度為75.40%,特異性為75.90%。H-L檢驗(yàn)為χ2=3.657,P=0.366,說(shuō)明模型在建模組中具有較好的區(qū)分度和校準(zhǔn)度,見圖1。

圖1 建模組模型ROC分析

2.4 驗(yàn)證組模型預(yù)測(cè)效能評(píng)估 驗(yàn)證組模型AUC為0.821(0.749～0.886),敏感度為78.57%,特異性為77.78%。H-L檢驗(yàn)為χ2=4.017,P=0.196,說(shuō)明模型在驗(yàn)證組中具有較好的區(qū)分度和校準(zhǔn)度,見圖2。

圖2 驗(yàn)證組模型ROC分析

3 討論

DKD患者存在不同程度的胰島素抵抗,高胰島素血癥可以抑制尿酸排泄,提高重吸收能力。以往研究發(fā)現(xiàn),HUA與DKD發(fā)生呈正相關(guān),且會(huì)累積心、腦、腎等器官和組織,引起功能障礙,明顯加重DKD腎損傷,加快病理進(jìn)程[4]。目前國(guó)內(nèi)外研究主要集中于DKD合并HUA潛在影響因素,并沒(méi)有就影響因素構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型,對(duì)臨床指導(dǎo)價(jià)值有限。本研究在總結(jié)以往影響因素的前提下,進(jìn)一步構(gòu)建了風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型,并對(duì)模型的預(yù)測(cè)效能進(jìn)行了評(píng)估,為臨床判斷DKD患者合并HUA風(fēng)險(xiǎn)提供了可靠依據(jù)。

本研究中DKD合并HUA發(fā)生率為43.87%,與Li Q研究結(jié)果基本相符[5],表明DKD患者合并HUA風(fēng)險(xiǎn)較高,早期識(shí)別和及時(shí)干預(yù)對(duì)降低HUA發(fā)生可能有一定價(jià)值。血脂代謝紊亂與UA水平呈正相關(guān),脂肪分解時(shí)產(chǎn)生的酮體和脂肪酸可抑制尿酸的代謝,加速腎動(dòng)脈硬化,降低腎臟尿酸鹽排泄,導(dǎo)致HUA發(fā)生[6]。UA的主要通過(guò)腎臟排泄,DKD患者腎小球?yàn)V過(guò)率明顯降低,而病程與腎小球?yàn)V過(guò)率呈一定負(fù)相關(guān),從而導(dǎo)致尿酸排泄障礙,進(jìn)而導(dǎo)致HUA的發(fā)生。徐臺(tái)林等[7]研究發(fā)現(xiàn),糖尿病病程是DKD合并HUA的獨(dú)立影響因素之一,本研究結(jié)果與之相符。HbA1c可反映過(guò)去3個(gè)月內(nèi)血糖控制水平,HbA1c控制在7%以內(nèi)表明血糖控制較為理想。Huang GQ等[8]研究發(fā)現(xiàn),HUA患者HbA1c高于非HUA患者,是DKD患者合并HUA的獨(dú)立影響因素。本研究發(fā)現(xiàn)HbA1c為DKD合并HUA獨(dú)立影響因素。激素的過(guò)量和缺乏可影響UA的代謝,甲狀腺激素對(duì)UA的影響已經(jīng)成為研究的熱點(diǎn)。甲狀腺激素可以通過(guò)提高胰島素敏感性來(lái)調(diào)節(jié)甲狀腺功能減退患者UA代謝,其次高胰島素血癥可以降低腎臟UA排泄,導(dǎo)致HUA發(fā)生。炎癥因子表達(dá)水平對(duì)DKD疾病進(jìn)展有一定預(yù)測(cè)價(jià)值,在一定程度上可以反映腎臟損傷程度。Fu CC等[9]研究發(fā)現(xiàn)T2DM患者合并HUA與CRP等炎癥因子表達(dá)密切相關(guān)。本研究證實(shí)TG、糖尿病病程、HbA1c、TSH、CRP均為DKD合并HUA獨(dú)立影響因素,基于此構(gòu)建了風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。建模組、驗(yàn)證組通過(guò)ROC曲線、H-L檢驗(yàn)分析分別判斷模型預(yù)測(cè)效能、區(qū)分度、校準(zhǔn)度、穩(wěn)定性,證實(shí)該風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型在建模組、驗(yàn)證組均有較好的預(yù)測(cè)敏感度、特異性、區(qū)分度和校準(zhǔn)度,適合在臨床應(yīng)用與推廣。此外本研究存在一定局限性:(1)本研究為回顧型分析,樣本量較小,可能會(huì)造成部分指標(biāo)統(tǒng)計(jì)結(jié)果偏差。(2)構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型計(jì)算量較大,不利于臨床對(duì)患者快速評(píng)估。(3)建模組、驗(yàn)證組均來(lái)自同一醫(yī)院,無(wú)法證實(shí)在其他醫(yī)院是否有同樣預(yù)測(cè)價(jià)值。未來(lái)前瞻性、多中心、大樣本、計(jì)算更為簡(jiǎn)便的列線圖分析可能更有利于臨床的應(yīng)用和評(píng)價(jià)。

綜上所述,基于二元Logistic分析原理,本研究成功構(gòu)建了DKD合并HUA風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型,經(jīng)驗(yàn)證該模型有較高的預(yù)測(cè)效能,適合臨床應(yīng)用。臨床醫(yī)護(hù)人員運(yùn)用此模型,可篩查DKD合并HUA高風(fēng)險(xiǎn)人群,及時(shí)采取干預(yù)措施,降低患者UA水平,延緩腎臟損傷進(jìn)程。