藍(lán)新連 華緒俊 龔?fù)?/p>

福建省上杭縣醫(yī)院 364299

甲狀腺微小乳頭狀癌(Papillary thyroid microcarcinoma,PTMC)是各直徑均<1cm的甲狀腺乳頭狀癌[1-2],針對(duì)其較難察覺的特點(diǎn),目前臨床常用超聲引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查進(jìn)行確診,細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查雖有獨(dú)特的生物學(xué)行為且預(yù)后較好[3],但仍屬有創(chuàng)性檢查。高頻超聲是具有可重復(fù)性且安全無創(chuàng)的檢查方法[4],對(duì)直徑2～3mm的原發(fā)結(jié)節(jié)有較高的敏感度,在診斷PTMC時(shí)常表現(xiàn)為結(jié)節(jié)形態(tài)欠規(guī)則,邊界不清和縱橫比>1,同時(shí)可清晰顯示結(jié)節(jié)的部位以及與周圍組織的生長關(guān)系,可為臨床提供更為全面和細(xì)致的評(píng)估等輔助工作。而對(duì)PTMC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(Lymph node metastasis,LNM)通常顯示為淋巴門消失、縱橫比<2、皮髓質(zhì)分界不清和結(jié)節(jié)內(nèi)部發(fā)生沙粒樣鈣化等表現(xiàn)。本研究旨在探討高頻超聲指導(dǎo)PTMC患者LNM的識(shí)別價(jià)值,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月—2023年1月在本院經(jīng)病理確診且接受手術(shù)治療的98例PTMC患者。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①均行甲狀腺(次)全切患側(cè)/雙側(cè)淋巴結(jié)清掃術(shù),術(shù)后經(jīng)病理檢查確診為PTMC;②術(shù)前均行高頻超聲檢查,提示結(jié)節(jié)靠近甲狀腺被膜,與甲狀腺被膜關(guān)系密切;③未進(jìn)行藥物干預(yù)或甲狀腺放射性碘治療者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①心肺功能異常,不滿足手術(shù)指征;②未接受手術(shù)治療;③結(jié)節(jié)內(nèi)有粗大鈣化,導(dǎo)致后方伴聲影,影響超聲圖像準(zhǔn)確分析。將所選的98例PTMC患者分組為轉(zhuǎn)移組(n=34)和未轉(zhuǎn)移組(n=64)。轉(zhuǎn)移組男21例,女13例;年齡22～50歲,平均年齡(36.45±3.56)歲;結(jié)節(jié)部位:左側(cè)葉18例、右側(cè)葉10例、峽部6例;數(shù)量:單發(fā)21例、多發(fā)13例;回聲:低回聲22例、等(高)回聲12例;邊界:邊界清9例、邊界不清25例。非轉(zhuǎn)移組男35例,女29例;年齡22～50歲,平均年齡(36.54±3.61)歲;結(jié)節(jié)部位:左側(cè)葉28例、右側(cè)葉26例、峽部10例;數(shù)量:單發(fā)38例、多發(fā)26例;回聲:低回聲39例、等(高)回聲25例;邊界:邊界清18例、邊界不清46例。兩組性別、年齡以及結(jié)節(jié)部位、數(shù)量、回聲、邊界等指標(biāo)均無顯著差異(P>0.05)。

1.2 方法 采用美國GE晶準(zhǔn)彩色多普勒超聲診斷儀(型號(hào):Logiq E9 ;探頭:L6-15;頻率:6～15MHz)對(duì)兩組PTMC患者進(jìn)行頸部掃查:(1)囑患者取仰臥位后頸部呈過伸位,避免吞咽動(dòng)作和咳嗽。(2)掃描患者雙側(cè)頸部及淋巴結(jié)區(qū),根據(jù)結(jié)節(jié)位置調(diào)節(jié)焦點(diǎn)、深度,聚焦區(qū)位于甲狀腺底部,采用縱、橫、斜切等多平面結(jié)合方式掃描和測(cè)量結(jié)節(jié)大小、邊界、數(shù)量、縱橫比,觀察結(jié)節(jié)位置、內(nèi)部回聲、結(jié)節(jié)內(nèi)部鈣化及周邊的血流分布情況。

1.3 觀察指標(biāo) 比較轉(zhuǎn)移組患者和未轉(zhuǎn)移組結(jié)節(jié)大小、形態(tài)、內(nèi)部鈣化、侵及被膜和血流分布等超聲特征。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析整理,計(jì)數(shù)資料用率表示,采用χ2檢驗(yàn),采用Logistic回歸分析,繪制ROC曲線評(píng)估高頻超聲特征對(duì)PTMC伴LNM的預(yù)測(cè)價(jià)值,P<0.05提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者超聲指標(biāo)特征比較 兩組患者關(guān)于結(jié)節(jié)形態(tài)、內(nèi)部鈣化、侵及被膜和血流分布等超聲特征有明顯差異(P<0.05),結(jié)節(jié)大小無明顯差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者超聲特征比較(n)

2.2 PTMC伴LNM高頻超聲特征Logistic分析 對(duì)PTMC伴LNM的因素進(jìn)行變量賦值,大小:≥5mm=1,<5mm=0;形態(tài):縱橫比≥1=1,縱橫比<1=0;內(nèi)部鈣化:有=1,無=0;侵及被膜:有=1,無=0;血流分布:有=1,無=0。經(jīng)Logistic分析,縱橫比、內(nèi)部鈣化、侵及被膜、血流分布對(duì)PTMC伴LNM具有正向預(yù)測(cè)價(jià)值。見表2。

表2 PTMC伴LNM高頻超聲特征Logistic分析

2.3 高頻超聲特征對(duì)PTMC伴LNM診斷效能的ROC曲線分析 使用ROC曲線評(píng)價(jià)高頻超聲特征對(duì)PTMC伴LNM的預(yù)測(cè)價(jià)值,敏感度和特異度分別為88.20%、78.10%,AUC為0.832,95%CI 為0.745～0.919,見圖1。

圖1 高頻超聲特征對(duì)PTMC伴LNM診斷效能的ROC曲線分析

3 討論

PTMC是影響患者生活質(zhì)量的重要因素,其雖進(jìn)展緩慢,但具有較高的侵襲性[5-7],且該區(qū)域血供豐富,生長情況較好,從而提高LNM的發(fā)生情況。常規(guī)二維超聲針對(duì)頸部淋巴結(jié)形態(tài)、內(nèi)部回聲以及血流等特征顯示欠清,且由于機(jī)體氣管、鎖骨和胸骨等解剖結(jié)構(gòu)的干擾,對(duì)于<5mm的淋巴結(jié)敏感性較低,從而使LNM不典型圖像或僅出現(xiàn)少數(shù)轉(zhuǎn)移特征時(shí)出現(xiàn)漏診情況發(fā)生。高頻超聲可通過對(duì)PTMC的結(jié)節(jié)特征進(jìn)行掃描,并在檢查過程中評(píng)估其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性和危險(xiǎn)性。

在本研究中,兩組患者關(guān)于結(jié)節(jié)形態(tài)、內(nèi)部鈣化、侵及被膜和血流分布等超聲特征有明顯差異。因兩組患者均為PTMC患者,在超聲檢查中結(jié)節(jié)部位、數(shù)量、回聲及邊界等超聲指標(biāo)方面均無明顯差異,然而在形態(tài)、內(nèi)部鈣化、侵及被膜和血流分布等超聲特征有明顯差異。分析本研究結(jié)果,首先,高頻超聲是甲狀腺疾病目前首選的影像學(xué)檢查手段,與惡性相關(guān)的二維超聲聲像圖表現(xiàn)有結(jié)節(jié)部位、數(shù)量、回聲等指標(biāo),但這些指標(biāo)的準(zhǔn)確性較低,尚不能作為惡性病變和轉(zhuǎn)移的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其次,在正常甲狀腺組織中,甲狀腺細(xì)胞密度較低,良性病變細(xì)胞密度呈上升趨勢(shì),而PTMC患者的甲狀腺細(xì)胞是由實(shí)質(zhì)細(xì)胞、脂肪組織和纖維化組織所構(gòu)成,病理結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜,探查PTMC的轉(zhuǎn)移情況需具有高特異性指標(biāo)進(jìn)行診斷。最后,邊界不清代表腫瘤細(xì)胞的侵襲力和增殖力較強(qiáng),是LNM的常見指標(biāo)[8-9],部位、數(shù)量和回聲等指標(biāo)也屬LNM的常見指標(biāo)。但內(nèi)部鈣化主要是因?yàn)樵赑TMC影響機(jī)體的前提下,部分腫瘤細(xì)胞因無法獲得機(jī)體營養(yǎng)而發(fā)生壞死,鈣鹽沉積后所形成。侵及被膜是指結(jié)節(jié)達(dá)到甲狀腺被膜的邊界,患者發(fā)生LNM的可能性較高。血流分布是因?yàn)榧谞钕賰?nèi)有豐富的淋巴通路,可為腺體內(nèi)轉(zhuǎn)移創(chuàng)造較好的便利條件。因轉(zhuǎn)移組患者已經(jīng)發(fā)生LNM,故導(dǎo)致上述指標(biāo)發(fā)生變化。馬哲強(qiáng)等[10]研究顯示,經(jīng)高頻超聲檢測(cè),結(jié)節(jié)內(nèi)部鈣化和血流分布是甲狀腺癌患者合成LNM的重要指標(biāo),與本研究部分相似,說明可通過高頻超聲的結(jié)節(jié)形態(tài)、內(nèi)部鈣化、侵及被膜和血流分布等指標(biāo)進(jìn)行PTMC伴LNM診斷。

在本研究中,經(jīng)Logistic分析,縱橫比、內(nèi)部鈣化、侵及被膜、血流分布對(duì)PTMC伴LNM具有正向預(yù)測(cè)價(jià)值。分析本研究結(jié)果,一方面PTMC作為惡性腫瘤多呈浸潤性生長,淋巴結(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)尚不完整,而良性淋巴結(jié)分布范圍較廣,惡性淋巴結(jié)分布范圍較為局限[11-12],惡性淋巴結(jié)通常存在縱橫比>1和血流豐富的特征;結(jié)節(jié)內(nèi)部鈣化是因?yàn)榻Y(jié)節(jié)壞死后液化鈣鹽或組織分泌的鈣化物質(zhì)的長期沉積所導(dǎo)致,在高頻超聲的顯示下變現(xiàn)為多個(gè)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲。另一方面,在本研究中所使用ROC曲線評(píng)價(jià)高頻超聲特征對(duì)PTMC伴LNM的預(yù)測(cè)價(jià)值中,敏感度和特異度分別為88.20%、78.10%,具有較高的診斷可靠性,有助于患者通過高頻超聲檢查診斷LNM的風(fēng)險(xiǎn),為患者的后期診療提供較好的選擇。

綜上所述,高頻超聲診斷PTMC伴LNM時(shí),結(jié)節(jié)形態(tài)、內(nèi)部鈣化、侵及被膜和血流分布等指標(biāo)具有正向預(yù)測(cè)價(jià)值。