劉 雪 戚曉紅 宋文煒

徐州醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院檢驗科,江蘇省徐州市 221006

肺炎克雷伯菌是臨床常見的分離菌,腸道的正常菌群,營養(yǎng)要求不高,兼性厭氧的革蘭陰性桿菌。常引起肺部、泌尿道、腸道、血液等感染,同時也是機會致病菌,可引起免疫功能低下的患者感染[1]。本例為由肺炎克雷伯菌引起的糖尿病合并血液疾病患者的氣性壞疽,報告如下。

1 病例資料

1.1 主訴和病史 患者女,74歲,因白細胞異常升高1個月余,右上腹及右大腿腫脹5d,于2021年1月25日收入我院血液科。8年前,患者因皮膚淤斑診斷為“原發(fā)免疫性血小板減少癥”,治療后血小板維持在(30～40)×109/L。1個月前無明顯誘因出現(xiàn)右腿痛伴發(fā)熱,于外院就診,查血常規(guī)白細胞25×109/L,血紅蛋白及血小板正常,予抗感染治療,腿痛無好轉(zhuǎn)。

1.2 診療經(jīng)過 患者入住血液科后查體:體溫36.5℃,脈搏80次/min,呼吸15次/min,血壓120/65mmHg(1mmHg=0.133kPa),右側(cè)下腹部及右側(cè)大腿內(nèi)側(cè)腫脹明顯,表面有膿性分泌物,向外突出,約20cm×20cm,壓痛(+),無反跳痛,其他無異常。實驗室檢查示白細胞(WBC) 39.57×109/L↑,血紅蛋白(Hb) 99g/L,血小板(PLT) 127×109/L,葡萄糖(GLU) 11.30mmol/L↑,糖化血紅蛋白(HbA1c)8.3%↑。全腹CT顯示腹腔內(nèi)及腹膜后多發(fā)游離氣體。雙髂關(guān)節(jié)MR示右側(cè)腹壁、腰大肌、盆壁及盆底、腹股溝區(qū)、大腿、臀部及會陰部軟組織廣泛異常信號,考慮膿腫。入院診斷:(1)白細胞增多原因待查:急性白血病?類白血病反應(yīng)?慢性粒細胞白血病?(2)多發(fā)膿腫;(3)2型糖尿病?；颊咄晟乒撬铏z查,提示粒系增生明顯活躍,紅系、巨核增生減低。血小板散在可見,考慮類白血病反應(yīng)。多學科會診后轉(zhuǎn)入骨科,考慮氣性壞疽可能性大,需急診手術(shù)。于當天夜間插管全麻行清創(chuàng)負壓引流術(shù),術(shù)中見腹壁下洗肉水樣膿液伴有氣泡冒出,留取膿液做涂片及培養(yǎng)檢查,清理變性壞死相關(guān)組織,雙氧水、生理鹽水反復沖洗傷口,大腿傷口放置負壓封閉引流(VSD)吸引,術(shù)后ICU接觸隔離。予靜脈滴注奧硝唑(0.5g,1次/12h)和哌拉西林/他唑巴坦(4.5g,1次/8h)抗感染,著重覆蓋厭氧菌特別是產(chǎn)氣莢膜梭菌,使用奧硝唑(0.5g,1次/24h)持續(xù)清洗創(chuàng)面。術(shù)后實驗室檢查: WBC 23.54×109/L ↑,Hb 68g/L ↓,PLT 84×109/L ↓,GLU 14.55mmol/L↑,超敏C-反應(yīng)蛋白(CRP)120.00mg/L ↑,降鈣素原(PCT)0.8ng/ml ↑,予呼吸支持、抗感染、創(chuàng)面換藥、控制血糖、糾正貧血等相應(yīng)的綜合治療。術(shù)中膿液涂片查見中量革蘭陰性桿菌,鑒定為肺炎克雷伯菌,藥敏結(jié)果見下表1,其幾乎對所有的抗菌藥物敏感,尿液培養(yǎng)陰性,血培養(yǎng)陰性,繼續(xù)哌拉西林/他唑巴坦治療?；颊哂?月3日在全麻下再次行腹部探查縫合+右下肢清創(chuàng)更換VSD術(shù)。術(shù)后實驗室檢查:WBC 22.48×109/L↑,Hb 92g/L↓,PLT 36×109/L↓,GLU 12.68mmol/L↑,CRP 44.10mg/L↑, PCT 0.04ng/mL,繼續(xù)予呼吸支持、創(chuàng)面換藥、控制血糖、糾正貧血等治療,術(shù)后調(diào)整抗感染治療方案為靜脈滴注美羅培南(1g,1次/8h),并予慶大霉素注射液局部沖洗,術(shù)中標本培養(yǎng)陰性,尿培養(yǎng)為白色假絲酵母菌,予以更換尿管。血涂片顯示血小板散在可見,易見大血小板,血液科醫(yī)生建議應(yīng)用TPO及EPO糾正血小板減少和貧血癥狀。CT顯示腹膜后游離氣體基本吸收,右下腹壁軟組織積氣較前增多,右大腿感染較前好轉(zhuǎn)。

表1 患者膿液標本培養(yǎng)鑒定結(jié)果

患者于2月9日再行腹部右下肢傷口清創(chuàng)植皮VSD負壓吸引術(shù),術(shù)后實驗室檢查WBC 16.5×109/L,Hb 97g/L↓,PLT 146×109/L,GLU 11.5mmol/L↑,CRP 29.80mg/L↑,PCT 0.02ng/mL;繼續(xù)予抗感染、化痰、營養(yǎng)支持、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等對癥支持治療。術(shù)中標本培養(yǎng)為鮑曼不動桿菌是多重耐藥菌,接觸隔離,加用靜脈滴注頭孢哌酮/舒巴坦8g,1次/12h聯(lián)合美羅培南(1g,1次/8h)抗感染治療。2月18日實驗室檢查WBC 9.77×109/L,Hb 106g/L ↓,PLT 102×109/L,CRP<3.13mg/L,PCT 0.03ng/mL,患者感染指標低,無發(fā)熱,傷口培養(yǎng)結(jié)果陰性,停止靜脈滴注美羅培南,并予頭孢哌酮/舒巴坦(4g,1次/12h)減量應(yīng)用。隨后患者轉(zhuǎn)至骨科繼續(xù)治療,在骨科連續(xù)進行幾次傷口清創(chuàng),最后病情好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

克雷伯菌屬是腸桿菌目細菌的一種,腸道正常菌群,是機會致病菌。肺炎克雷伯菌根據(jù)毒力分為普通型肺炎克雷伯菌和高毒力肺炎克雷伯菌。高毒力肺炎克雷伯菌具有高黏液表型,具有強毒力、明細侵襲性和高致殘率或致死率的特點,多在健康社區(qū)人群引發(fā)全身多灶感染[2]。近幾年,耐碳青霉烯高毒力肺炎克雷伯菌分子機制成為國內(nèi)外研究的熱點[3-4];其對氨芐西林和哌拉西林天然耐藥,因具有獲得抗菌藥物耐藥決定因素的傾向,從而使抗感染治療具有挑戰(zhàn)性[5]。

本病例中檢出的肺炎克雷伯菌幾乎對所有的抗菌藥物敏感,臨床醫(yī)生經(jīng)驗性選用加酶抑制劑青霉素類藥物—哌拉西林/他唑巴坦進行治療,二次術(shù)中標本培養(yǎng)陰性,說明治療有效。野生株肺炎克雷伯菌的治療相對較容易,近年來隨著耐藥菌的增多,耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌(CRKP)給臨床治療帶來極大挑戰(zhàn)[6]。替加環(huán)素、多黏菌素、頭孢他啶/阿維巴坦在國內(nèi)的上市,給臨床CRKP的治療指引新方向[7]。新藥頭孢地爾[8]、亞胺培南—瑞來巴坦、美羅培南—韋博巴坦[9]的研發(fā),再次給臨床帶來新的曙光。

氣性壞疽一般認為是由梭狀芽孢桿菌引起的感染,感染后細菌快速繁殖,短時間內(nèi)產(chǎn)生大量氣體,導致肌肉廣泛壞死,是一種嚴重的急性感染。臨床表現(xiàn)為傷口局部腫脹,疼痛劇烈,輕觸傷口有捻發(fā)音[10]。由非梭狀芽孢桿菌引起的氣性壞疽極少報道。國內(nèi)僅有由大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)氣腸桿菌等引起氣性壞疽的少量報道[11-12],其中多數(shù)患者伴有糖尿病、惡性腫瘤、肝硬化等免疫力低下的基礎(chǔ)疾病。

患者腹腔內(nèi)及腹膜后多發(fā)膿腫,與糖尿病和血液病基礎(chǔ)疾病有關(guān)。糖尿病使患者血液處于高糖的環(huán)境中,利于革蘭陰性菌生長繁殖,并抑制白細胞的趨化和吞噬能力[11]。肺炎克雷伯菌可分解葡萄糖產(chǎn)酸產(chǎn)氣,最終在體內(nèi)積聚大量氣體,讓醫(yī)生誤認為是由產(chǎn)氣莢膜梭菌引起的氣性壞疽。血液基礎(chǔ)疾病的存在,使患者機體免疫功能低下,同時化療、放療和長期糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的使用,使患者的免疫力進一步減低,更易合并細菌和真菌的感染,因此早期預防和控制感染非常重要[13]。

總之,當患者有糖尿病、血液病、惡性腫瘤等基礎(chǔ)疾病合并氣性壞疽時,臨床醫(yī)生應(yīng)該考慮到非梭狀芽孢桿菌感染的可能,盡可能早的使用抗生素治療感染。關(guān)于糖尿病合并血液疾病并發(fā)肺炎克雷伯菌氣性壞疽的病例少有報道,容易誤診,應(yīng)引起臨床工作者的重視。

(本文通信作者:劉雪)