吳媛媛 劉正奇 宋 珊

1 貴州中醫(yī)藥大學(xué),貴州省貴陽市 550025; 2 貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(Systemic lupus erythematosus,SLE)為自身免疫性疾病,可導(dǎo)致全身多系統(tǒng)損害,女性發(fā)病率較高[1]。多以發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛、皮疹等為主要臨床表現(xiàn)[2],發(fā)病過程中也常出現(xiàn)感染、動脈硬化、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥[3]。系統(tǒng)性紅斑狼瘡亦可累及肌肉,常表現(xiàn)為特發(fā)性肌炎,但出現(xiàn)肌肉壞死極為罕見[4]。現(xiàn)將我院風(fēng)濕免疫科收治的1例系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴比目魚肌壞死病例報(bào)道如下。

1 病例資料

患者女,57歲,因“反復(fù)雙膝關(guān)節(jié)疼痛伴面部紅斑8+年,復(fù)發(fā)加重伴發(fā)熱2d”于2022年4月12日入院?；颊?+年前診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡,長期口服“硫酸羥氯喹、來氟米特、醋酸潑尼松片”治療。治療期間左膝關(guān)節(jié)時(shí)有疼痛,伴關(guān)節(jié)活動受限,遂于“小診所”肌注“地塞米松磷酸鈉注射液”對癥治療,經(jīng)治療后上癥緩解。此后上癥反復(fù)發(fā)作,未予重視及規(guī)范診治。2d前患者無明顯誘因感雙膝關(guān)節(jié)疼痛復(fù)發(fā)加重,以左膝為甚,左膝腘窩處可見一大小約6cm×2cm包塊,伴發(fā)熱,最高體溫39℃,故就診于我院急查血常規(guī)回示:白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.38×109/L,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.54×1012/L,血紅蛋白濃度93g/L,中性粒細(xì)胞百分比82.10%,淋巴細(xì)胞百分比8.30%,單核細(xì)胞百分比8.80%。全程C反應(yīng)蛋白98.81mg/L。診斷為“系統(tǒng)性紅斑狼瘡、左小腿軟組織包塊?”予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉靜滴消炎,硫酸羥氯喹、來氟米特口服調(diào)節(jié)免疫,治療7d后患者反復(fù)高熱,考慮是左小腿包塊引起的感染,故請我院創(chuàng)傷外科會診后建議行手術(shù)治療。

入院癥見:雙膝關(guān)節(jié)疼痛,以左膝為甚,伴左膝及小腿腫脹,左膝腘窩下方可見一大小約6cm×2cm包塊,疼痛明顯,局部皮色紅,皮溫高,關(guān)節(jié)活動受限,面部蝶形紅斑,日光照射后加重。

既往史:9+年“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”病史,長期口服“硫酸羥氯喹、來氟米特、醋酸潑尼松”調(diào)節(jié)免疫治療。3+年“胃竇潰瘍”病史,長期口服“泮托拉唑鈉腸溶片”抑酸護(hù)胃。3+年“重度骨質(zhì)疏松”病史,長期口服“碳酸鈣D3片”抗骨質(zhì)疏松治療。3+年“原發(fā)性高壓2級 很高危組”病史,口服“硝苯地平緩釋片”控制血壓。3+年“血糖升高”病史,未系統(tǒng)診治,自行予“鹽酸二甲雙胍片”口服控制血壓。2年前因“多發(fā)椎體壓縮性骨折”于我院骨科行PKP手術(shù)治療,現(xiàn)時(shí)感腰部疼痛。

體格檢查:T 36.8℃,P 90次/min,R 20次/min,BP 115/78mmHg(1mmHg=0.133kPa),面部蝶形紅斑,脊柱正直無畸形,雙膝關(guān)節(jié)壓痛,以左膝關(guān)節(jié)疼痛為甚,關(guān)節(jié)活動受限,左膝腘窩下方可捫及一大小約6cm×2cm包塊,疼痛拒按,局部皮色紅、皮溫高,左膝磨髕實(shí)驗(yàn)(+),左膝浮髕實(shí)驗(yàn)(+-),直腿抬高實(shí)驗(yàn)(-),屈髖屈膝實(shí)驗(yàn)(-),雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查:生理征存在,病理征未引出。

輔助檢查:D-二聚體2.23μg/mL。紅細(xì)胞沉降率62mm/h。降鈣素原0.58ng/mL。自身抗體:抗SSA/60kd抗體陽性(+),抗SSA/52kd抗體陽性(+),抗組蛋白抗體測定陽性(+),核顆粒型1∶160。左膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片+左側(cè)脛腓骨正側(cè)位片(見圖1)顯示:(1)左側(cè)股骨下段及脛腓骨密度不均;(2)左膝關(guān)節(jié)退變;(3)左膝關(guān)節(jié)囊密度增高,積液?其他?(4)左側(cè)小腿及左膝關(guān)節(jié)軟組織腫脹,密度增高。左側(cè)脛腓骨CT平掃:(1)左膝退行性變;(2)左側(cè)膝關(guān)節(jié)、小腿肌間隙多發(fā)水腫;(3)左側(cè)腘窩淋巴結(jié)腫大?左膝關(guān)節(jié)MRI(見圖2)顯示:(1)左膝關(guān)節(jié)退行性變;(2)結(jié)合臨床—自身免疫性滑膜炎伴軟骨、外側(cè)半月板損壞,同時(shí)伴腘窩及其內(nèi)下方囊腫伴滑膜瘤、滑膜血管瘤,建議MRI增強(qiáng)進(jìn)一步明確;(3)左側(cè)脛骨上段、股骨下段多發(fā)異常信號改變—多發(fā)性股骨梗死(病灶較前增多、范圍增大)。

圖1 左膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片+左側(cè)脛腓骨正側(cè)位片

圖2 左膝關(guān)節(jié)MRI

診斷:系統(tǒng)性紅斑狼瘡、左小腿比目魚肌壞死。

診療經(jīng)過:患者左膝關(guān)節(jié)疼痛明顯,伴反復(fù)發(fā)熱,予物理降溫、補(bǔ)液等對癥治療后未見明顯好轉(zhuǎn),進(jìn)一步行手術(shù)治療(見圖3),術(shù)后積極予抗感染、傷口換藥等治療以促進(jìn)病情恢復(fù)。并將術(shù)中傷口組織病理已送檢(見圖4):病理診斷:(比目魚肌病變組織)肉芽腫性炎壞死,需做特殊染色除外特殊感染。結(jié)合特殊染色,未見真菌。特殊染色:PAS(-),六胺銀(-)。分泌物培養(yǎng)未見明顯異常。經(jīng)治后患者癥狀好轉(zhuǎn)出院,定期門診換藥。

圖3 術(shù)中照片

出院后患者因創(chuàng)面大,傷口愈合慢,伴發(fā)熱,再次于2022年5月3日住院治療。住院期間完善(2022年7月13日)左下肢MRI(見圖5)顯示:(1)左側(cè)股骨、脛骨多發(fā)梗死肉芽組織修復(fù)改變;(2)左小腿上段內(nèi)側(cè)炎性肉芽腫術(shù)后/皮膚軟組織缺損伴肉芽組織增生、膿腫形成、竇道形成—經(jīng)外科清創(chuàng)、引流術(shù)后明顯好轉(zhuǎn)、改善,周圍軟組織水腫/皮下筋膜水腫明顯吸收。實(shí)驗(yàn)室檢查提示中性粒細(xì)胞、血沉、CRP等炎癥指標(biāo)升高,考慮由自身免疫病誘發(fā)血管炎,結(jié)合患者既往系統(tǒng)性紅斑狼瘡病史,且病情處于活動期,創(chuàng)面愈合困難,經(jīng)積極抗感染、補(bǔ)液、傷口換藥等治療后,患者病情康復(fù)出院,定期門診隨診。

圖5 左下肢MRI

2 討論

系統(tǒng)性紅斑狼瘡為多抗體陽性的自身免疫病,臨床上常以發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、皮疹、血管炎等為主要表現(xiàn),可伴有多系統(tǒng)損害:如溶血性貧血、四肢關(guān)節(jié)疼痛、皮疹等[5]。病理表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞浸潤、血管炎性改變[6-7]。血管炎是系統(tǒng)性紅斑狼瘡在疾病活動時(shí)常見表現(xiàn)之一,臨床上以四肢潰瘍、壞疽等為表現(xiàn),并涉及多個(gè)臟器損害,如皮膚、腎臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道等[8],但狼瘡性血管炎致肌壞死十分罕見。

血管炎可分為不同類型:如小血管炎、中血管炎或大血管炎[9],其中小血管炎最為常見,多見于中老年,實(shí)驗(yàn)室檢查常伴ESR或(和)CRP升高,病理表現(xiàn)為中—小動脈炎造成供血區(qū)肌纖維缺血,輕者僅表現(xiàn)為肌痛,嚴(yán)重可導(dǎo)致肌壞死[10]。目前國外報(bào)道了1例狼瘡性血管炎致肌壞死病例研究,該患者系統(tǒng)性紅斑狼瘡病處于活動期,并發(fā)肌壞死,經(jīng)免疫抑制劑與激素治療后病情好轉(zhuǎn)[11]。結(jié)合本病例,患者住院期間及外院反復(fù)發(fā)熱,傷口愈合慢,反復(fù)換藥雖能預(yù)防局部感染,但未保持干燥妨礙其恢復(fù)。另外,病理檢查提示比目魚肌肉芽腫性炎壞死,考慮該患者處于系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動期,狼瘡性血管炎病情加重,局部血管閉塞,供血不足,導(dǎo)致左小腿比目魚局部缺血性肌壞死。經(jīng)積極補(bǔ)液、止痛、調(diào)節(jié)免疫等治療后,患者病情好轉(zhuǎn)出院。

狼瘡性血管炎常發(fā)生在系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動期,其發(fā)病機(jī)制是循環(huán)免疫復(fù)合物沉積在血管壁,并激活補(bǔ)體所致。病理表現(xiàn)為血管壁炎性細(xì)胞浸潤[12],血管炎癥反應(yīng)是微血管病變表現(xiàn)之一,血管壁病變致血管壁上形成血栓,血液灌溉不足,致患處缺血性壞死。治療上應(yīng)早期、足量用藥,常用糖皮質(zhì)激素或(和)免疫抑制劑積極控制原發(fā)病,可聯(lián)合使用擴(kuò)血管、抗血栓形成的藥物(如罌粟堿、阿司匹林等)以改善病變組織缺血狀態(tài)[13]。當(dāng)狼瘡性血管炎病情加重,并發(fā)局部肌肉壞死時(shí),應(yīng)及早使用糖皮質(zhì)激素沖擊治療。糖皮質(zhì)激素是治療狼瘡性血管炎的首選藥,但病情累及肺、血液系統(tǒng)、皮膚等多個(gè)系統(tǒng)時(shí),需加用或換用免疫抑制劑治療來控制病情發(fā)展[9]。若不及時(shí)治療,可出現(xiàn)肢端缺血性壞死,嚴(yán)重者引起壞疽致殘,更甚則危及生命?；诖?本病早期應(yīng)根據(jù)個(gè)人情況及時(shí)評估患者病情,積極控制原發(fā)病。若病情未見明顯好轉(zhuǎn)時(shí),盡早聯(lián)合使用生物制劑和(或)免疫球蛋白靜脈注射、血漿置換等延緩病情進(jìn)展[14]。

本例患者因膝關(guān)節(jié)疼痛多次于“小診所”注射“激素”對癥止痛,可見患者未經(jīng)專科醫(yī)師指導(dǎo)下規(guī)范使用“激素”,致機(jī)體免疫功能紊亂,且局部關(guān)節(jié)長期紅腫伴發(fā)熱,加之處于系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動期,左下肢血管炎癥加重,血管周圍炎癥細(xì)胞浸潤和栓塞,血管供血不足,血液循環(huán)減少,導(dǎo)致左小腿比目魚肌缺血性壞死。住院期間予激素、免疫抑制劑與抗感染等積極治療后,患者病情好轉(zhuǎn)出院,出院后定期門診隨訪。

綜上所述,系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動時(shí)常見表現(xiàn)是血管炎,但狼瘡性血管炎并發(fā)比目魚肌壞死屬罕見,若早期控制原發(fā)病(系統(tǒng)性紅斑狼瘡),并積極進(jìn)行臨床干預(yù),可減緩病情進(jìn)展,改善患者預(yù)后,降低死亡率,提高患者生存質(zhì)量。