管華平 游興文 楊 敏 唐 俐

河南省濮陽市油田總醫(yī)院產(chǎn)科 457000

胎盤植入主要與剖宮產(chǎn)或其他子宮手術(shù)后的瘢痕子宮、前置胎盤、高齡妊娠等因素有關(guān),常表現(xiàn)為反復(fù)無痛的陰道流血、子宮壓痛、下腹痛等癥狀,目前胎盤植入已成為產(chǎn)科嚴重不良結(jié)局的重要原因。對于胎盤植入或合并剖宮產(chǎn)指征患者,臨床通常建議行剖宮產(chǎn)術(shù),若胎盤植入較深或面積較大,則建議行子宮切除術(shù),但子宮切除后,患者需定期接受子宮頸細胞學(xué)檢查,監(jiān)測遠期子宮頸殘端癌的風(fēng)險,且大部分患者有保留子宮的意愿,因此,研究安全有效的子宮保留手術(shù)方案具有重要臨床價值。目前保留子宮的常見手術(shù)方案為胎盤原位保留+子宮動脈栓塞術(shù),胎盤原位保留是指在胎盤植入患者經(jīng)過剖宮產(chǎn)或陰道分娩終止妊娠時,將胎盤部分或全部保留,減少大出血風(fēng)險,但仍有可能發(fā)生難以控制的晚期產(chǎn)后出血、嚴重感染、敗血癥等并發(fā)癥[1-2]。對于胎盤植入患者,我院采取清除胎盤后子宮重建術(shù),在保留患者子宮的同時,能避免胎盤原位保留的缺點,止血效果好,并發(fā)癥少?；诖?本文就清除胎盤后子宮重建術(shù)在胎盤植入患者中的應(yīng)用效果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月—2022年1月我院收治的80例胎盤植入患者臨床資料,根據(jù)手術(shù)方式不同分為A組42例和B組38例。其中A組年齡21～38歲,平均年齡(30.26±3.45)歲;孕周33～38周,平均孕周(35.84±1.64)周;初產(chǎn)婦27例,經(jīng)產(chǎn)婦15例;合并前置胎盤35例。B組年齡23～38歲,平均年齡(30.57±3.09)歲;孕周33～38周,平均孕周(35.68±1.62)周;初產(chǎn)婦22例,經(jīng)產(chǎn)婦16例;合并前置胎盤32例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標準:(1)彩色多普勒超聲或磁共振成像檢查提示胎盤植入高度疑診者[3];(2)術(shù)中檢查發(fā)現(xiàn)胎盤部分或完全未自行剝離;(3)術(shù)后病理學(xué)組織檢查,發(fā)現(xiàn)絨毛侵入子宮肌層深處者;(4)患者有強烈的子宮保留意愿;(5)單胎妊娠。排除標準:(1)患有精神障礙或器質(zhì)性病變者;(2)凝血功能異?；蛴袊乐匦姆喂δ苷系K,對手術(shù)無法耐受者;(3)多胎妊娠。

1.2 方法 A組患者采用清除胎盤后子宮重建術(shù):(1)椎管內(nèi)麻醉,患者取仰臥位,于患者下腹部正中做一縱切口,分離膀胱和子宮下段間粘連,下推膀胱至子宮頸內(nèi)口以下,使子宮下段充分暴露。(2)術(shù)中探查,在取出胎兒時盡量避開以胎盤或者胎盤薄處為切口。(3)在胎兒娩出后,將子宮移動至腹腔外,并在宮頸內(nèi)口水平以下使用血漿管捆扎,充分阻斷子宮血流供給,血流阻斷后,進行胎盤清除,切除無肌層子宮壁。(4)施行2-0可吸收線進行全層縫合,收攏肌層,重建結(jié)點呈漁網(wǎng)狀排布,修復(fù)重建子宮下段,使子宮由葫蘆狀恢復(fù)為倒置梨形。(5)松開血漿管,對出血處或子宮壁膜薄弱處進行加固縫合,放置宮腔球囊,置引流管后關(guān)腹,術(shù)后靜脈滴注卡貝縮宮素(南京星銀藥業(yè)集團有限公司,國藥準字H20193159,1mL∶100μg×5支)100μg。B組患者采用胎盤原位保留后子宮動脈栓塞術(shù):(1)椎管內(nèi)麻醉后進腹,盡量避開胎盤取出胎兒,取出后盡量保留整個或部分胎盤,切除自然剝離部分,保留未剝離部分;(2)行子宮動脈栓塞術(shù):使用穿刺針于股動脈處穿刺,置入4F動脈導(dǎo)管,應(yīng)用數(shù)字減影成像技術(shù),確定導(dǎo)管插入雙側(cè)子宮動脈后,注入100mg甲氨蝶呤(廣東嶺南制藥有限公司,國藥準字H20074238,5mg/瓶),使用吸收性明膠海綿進行子宮動脈栓塞。若兩組患者在術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤植入范圍大,或術(shù)中出現(xiàn)大出血時,需及時進行子宮切除手術(shù)處理,術(shù)后予抗生素預(yù)防感染。

1.3 觀察指標 (1)圍術(shù)期指標:統(tǒng)計兩組患者手術(shù)時間、住院時間、人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)轉(zhuǎn)陰時間、子宮保留率。β-HCG水平使用全自動發(fā)光免疫分析儀(江蘇德朗電子設(shè)備有限公司)檢測,β-HCG<5mU/mL為陰性。(2)術(shù)后并發(fā)癥:觀察兩組患者術(shù)后產(chǎn)褥感染、膀胱損傷、晚期產(chǎn)后出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。(3)血清指標:分別于術(shù)前和術(shù)后1個月,于患者空腹狀態(tài)下取靜脈血3mL,經(jīng)高速離心后留上清液待測,使用RPW-2103型多功能酶標儀(沃爾福實業(yè)有限公司)檢測患者血清血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、可溶性血管內(nèi)皮生長因子受體-1(sFlt-1)水平變化。(4)妊娠情況:術(shù)后隨訪6個月,觀察兩組患者的妊娠情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標比較 兩組患者手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);A組患者子宮保留率高于B組,住院時間和β-HCG轉(zhuǎn)陰時間均短于B組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標比較

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 A組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于B組患者(P<0.05)。見表2。

表2 兩患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

2.3 兩組患者血清指標比較 術(shù)后1個月,兩組患者血清VEGF水平升高,且A組高于B組(P<0.05);兩組患者sFlt-1水平降低,且A組低于B組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者血清VEGF、sFlt-1水平比較

2.4 兩組患者再次妊娠情況比較 A組患者宮內(nèi)妊娠2例(4.76%),B組患者宮內(nèi)妊娠1例(2.63%),兩組患者再次妊娠率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.251,P=1.000)。

3 討論

胎盤原位保留是現(xiàn)有保子宮治療的手術(shù)策略之一,但胎盤在待吸收或排出期間,容易造成反復(fù)感染和產(chǎn)后出血,需要進行再次手術(shù)切除子宮或清除胎盤,容易對患者造成二次創(chuàng)傷。因此,如何在保留子宮的前提下,避免再次手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷仍是產(chǎn)科醫(yī)生的研究重點。

清除胎盤后子宮重建術(shù)是將植入胎盤完全切除后,僅切除無肌層子宮壁,重塑薄弱肌層,促進子宮下段形態(tài)和厚度的恢復(fù)[4]。本文結(jié)果顯示,A組患者子宮保留率為95.24%,顯著高于B組的78.95%,且A組患者住院時間、β-HCG轉(zhuǎn)陰時間短于B組,術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于B組,說明相較于胎盤原位保留后子宮動脈栓塞術(shù),清除胎盤后子宮重建術(shù)能提高胎盤植入患者的子宮保留率,加快術(shù)后恢復(fù)時間,且術(shù)后并發(fā)癥少。主要原因為以下幾點:(1)控制術(shù)中出血量為保留子宮的前提,在切開子宮前,充分分離膀胱和子宮下段間粘連,在胎兒娩出后立即使用血漿管捆扎,使所有胎盤于捆扎水平以上,不僅能避免子宮下段直接下推膀胱,避免對膀胱造成損傷,還能充分阻斷子宮血流循環(huán),有效控制術(shù)中出血,保證視野清晰度,確保手術(shù)過程的安全性[5];(2)在血流阻斷后,通過漁網(wǎng)狀縫合,關(guān)閉血竇的同時還能使肌層相互牽制,從而增加子宮肌壁張力,再將胎盤植入累及的子宮壁和薄弱肌層進行修復(fù)和重建,在完全清除胎盤的同時,能恢復(fù)子宮肌壁張力,有利于后續(xù)宮腔填塞[6];(3)子宮動脈栓塞術(shù)是利用阻斷子宮動脈血流供給,使植入性胎盤組織壞死、吸收或脫落,但在其吸收和脫落時間較長,容易引發(fā)產(chǎn)褥感染、晚期術(shù)后出血等并發(fā)癥,嚴重者還會導(dǎo)致子宮壞死[7],因此采用清除胎盤手術(shù)能避免胎盤吸收和脫落時引發(fā)的并發(fā)癥。

VEGF能結(jié)合血管內(nèi)皮細胞上的受體,促進血管內(nèi)皮細胞的增殖,從而促進胎盤新生血管的形成,因此,VEGF在胎盤發(fā)育過程占有重要地位;sFlt-1能阻斷促血管生長因子(PIGF)和VEGF的生物學(xué)效應(yīng),抑制胎盤血管生長,導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙,滋養(yǎng)細胞的增殖和浸潤能力減弱,引起胎盤缺血、缺氧,而缺氧的胎盤組織又能釋放sFlt-1,進一步抑制VEGF活性表達,因此,患者血清內(nèi)sFlt-1水平升高,VEGF水平降低,則提示存在胎盤植入風(fēng)險。本文結(jié)果顯示,術(shù)后1個月,兩組患者血清VEGF水平升高,sFlt-1水平降低,且A組患者血清VEGF、sFlt-1水平優(yōu)于B組,提示清除胎盤后子宮重建術(shù)能顯著改善患者血清VEGF、sFlt-1水平,可能與阻斷子宮血流供應(yīng)后,直接進行胎盤清除,避免胎盤殘留有關(guān),另外,術(shù)后隨訪6個月,兩組患者再次妊娠率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但目前對于胎盤植入患者子宮保留后的生育功能尚有爭議,且本文為回顧性研究,缺乏充足的樣本量確定術(shù)后妊娠的安全性,后續(xù)需跟進研究。

綜上所述,清除胎盤后子宮重建術(shù)對于有強烈保留子宮意愿的胎盤植入患者的子宮保留率高,能加快術(shù)后恢復(fù)、且并發(fā)癥少,是一種安全有效的手術(shù)方案,但該手術(shù)需在醫(yī)療設(shè)備和資源充足的醫(yī)院實施。