邵一民

平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院普外科,河南省平頂山市 467000

直腸癌發(fā)病率已處于全球惡性腫瘤的第3名,嚴重威脅人類健康[1]。直腸癌治療方案是利用外科手術將腫瘤切除,同時清掃附近淋巴結。目前關于淋巴結清掃區(qū)域存在爭議,有關指南建議,未見腸系膜下動脈(Inferior mesenteric artery,IMA)根部處淋巴結轉移,可將左結腸動脈保留,即為IMA低位結扎,可減輕對于近側結腸處血流供應,但有研究表明,IMA根部淋巴結的轉移率達14.4%[2],其他多個研究認為,IMA高位結扎可更為徹底清掃淋巴結,阻止淋巴結轉移[3-5]。目前關于哪種方案效果更佳尚無統(tǒng)一標準。本研究選取在我院實施手術治療直腸癌患者作為研究對象,重點分析IMA低位結扎+D3淋巴結清掃術與IMA高位結扎的應用效果,以期為臨床制定治療方案起到指導作用,現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 基本資料 回顧性收集我院2020年2月—2022年10月行手術治療直腸癌患者102例作為研究對象,依據(jù)手術方案分成低位組(51例)、高位組(51例)。低位組:男26例,女25例;TNM分期:Ⅰ期10例,Ⅱ期24例,Ⅲ期17例;ASA分級:Ⅰ級27例,Ⅱ級24例;年齡49～74歲,平均年齡(61.84±6.07)歲;體質量指數(shù)(BMI)18.1～25.7kg/m2,平均BMI(21.94±1.81)kg/m2;腫瘤到肛門距離3.5～10.5cm,平均距離(7.15±1.62)cm;高血壓11例,糖尿病7例;術前化療17例。高位組:男28例,女23例;TNM分期:Ⅰ期13例,Ⅱ期25例,Ⅲ期13例;ASA分級:Ⅰ級23例,Ⅱ級28例;年齡48～76歲,平均年齡(62.03±6.58)歲;BMI 18.1～25.7kg/m2,平均BMI(22.01±1.73)kg/m2;腫瘤到肛門距離2.9～10.9cm,平均距離(6.98±1.95)cm;高血壓14例,糖尿病9例;術前化療15例。兩組一般資料對比,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),存在可比性。

1.2 相關標準 (1)診斷標準:與《中國結直腸癌早診早治專家共識》中直腸癌診斷標準一致[6];病理檢查診斷為直腸癌。(2)納入標準:患者知情本研究,并簽署同意書;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(The American Society of Anesthesiologists,ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級;無手術禁忌證;原發(fā)性直腸癌;完整病歷資料;本研究方案已經(jīng)過倫理委員會與學術委員會審核批準。(3)排除標準:復發(fā)與非根治性手術;腎臟、肝臟功能障礙;凝血系統(tǒng)異常;自身免疫系統(tǒng)障礙;良性結腸腫瘤或者伴結腸炎性病變;其他惡性腫瘤;麻醉禁忌證。

1.3 手術方法 均由同一團隊實施手術,協(xié)助做好術前準備工作。行截石位、全麻,麻醉生效后按照腫瘤位置適當調整患者體位,遵循手術處高于其他位置原則,將術野充分暴露;創(chuàng)建人工氣腹,臍下7mm左右位置取觀察孔,并內置腹腔鏡,按照全直腸系膜切除術(Total mesorectal excision,TME)原則實施直腸游離。(1)低位組手術步驟:中間入路確認IMA根部,自IMA至直腸上動脈間血管鞘切開,確認左結腸動脈(Left colonic artery,LCA)分支,將IMA切斷,按照LCA走行,進一步裸化LCA,于腸系膜下靜脈(Inferior mesenteric vein,IMV)、LCA交叉位置將IMV切斷,在血管裸化期間清掃處在IMA、IMV右側、IMA根部和LCA圍成區(qū)域中結腸系膜組織,實現(xiàn)D3淋巴結清掃。(2)高位組手術步驟:中間入路,右側直腸旁溝切開,直腸系膜從上到下切開,到小腸系膜根部之后左轉,左Toldt間隙、腸系膜下神經(jīng)叢和IMA暴露,并分離其遠端骨骼化,在距IMA始端約2cm位置將IMA切斷,沿脾區(qū)向分離左Toldt間隙到十二指腸空腸曲部,在胰腺下緣暴露IMV并予以切斷。仔細檢查吻合口出血狀況,取蒸餾水浸泡腹腔,將腹腔關閉,術畢。

1.4 觀察指標 (1)兩組基礎指標,即手術時間、住院時間、術后通氣時間和術中出血量。(2)兩組淋巴結清掃狀況,即淋巴結清掃總數(shù)與D3淋巴結清掃數(shù)。(3)兩組并發(fā)癥發(fā)生情況,即泌尿系統(tǒng)感染、腸梗阻、尿潴留、切口感染、吻合口瘺以及吻合口出血。(4)兩組術前、術后3個月生活質量,采用生活質量核心量表(QLQ-C30)[7]評價生活質量,其適用于各種癌癥,包括功能量表、癥狀量表,共分為30個項目,總分是28～112分,分值越低,生活質量越高。

2 結果

2.1 基礎指標 低位組手術時間長于高位組,術后通氣時間短于高位組(P<0.05),但兩組間術中出血量與住院時間對比,均無明顯差異(P>0.05),見表1。

表1 兩組基礎指標比較

2.2 淋巴結清掃狀況 兩組D3淋巴結清掃數(shù)、淋巴結清掃總數(shù)比較,均無明顯差異(P>0.05),見表2。

表2 兩組淋巴結清掃狀況比較枚)

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 低位組吻合口瘺發(fā)生率低于高位組(P<0.05),但兩組將泌尿系統(tǒng)感染、腸梗阻、尿潴留、切口感染以及吻合口出血發(fā)生率比較,差異均無明顯統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.4 生活質量 兩組術前QLQ-C30分值比較,無明顯差異(P>0.05);術后3個月兩組QLQ-C30分值均低于術前,且低位組低于高位組(P<0.05),見表4。

表4 兩組生活質量比較分)

3 討論

3.1 概述直腸癌以及治療背景 直腸癌為臨床常見消化道惡性腫瘤,病灶處在齒狀線、直腸乙狀結腸間交界處,治療方案多為外科手術[8]。腹腔鏡手術為目前直腸癌的主要治療方案,但對于IMA處理方式存在爭議。參考臨床處理IMA的方式,分成IMA高位結扎術與IMA低位結扎術,其中IMA高位結扎術為于腹主動脈的IMA始端實施血管結扎,未保留LCA,且清掃根部區(qū)域處淋巴結;IMA低位結扎是在IMA分出LCA以下實施血管結扎,可保留LCA。兩種術式存在較大爭議,治療的優(yōu)缺點各異。高位結扎的操作較簡便,能徹底將IMA根部處的淋巴結實施清掃,且便于無張力吻合,可減少術中游離結腸脾曲的可能性,并能較好保護盆腔神經(jīng),降低損傷自主神經(jīng)的概率[9]。低位結扎能保留LCA,可確保邊緣動脈的血流灌注量,減少對于近側結腸的血供,能有效維持微循環(huán),減少吻合口瘺的發(fā)生,但低位結扎無法徹底清掃IMA根部處的淋巴結,提高局部復發(fā)與轉移的概率[10]。資料表明,進展期直腸癌患者發(fā)生D3淋巴轉移的概率較高,且根部淋巴結陽性的腫瘤復發(fā)率達67.4%[11]。因此,臨床采用低位結扎時,需輔以D3淋巴結清掃術,以增強清掃淋巴結效果,減少復發(fā)。

3.2 IMA低位結扎+D3淋巴結清掃術與IMA高位結扎的臨床效果 手術時間與術中出血量能反映手術可操作性、安全性與難易度,術后通氣時間、住院時間可協(xié)助了解術后恢復狀況。本研究中,低位組手術時間明顯延長,可能是由于低位結扎術中需尋找LCA,故延長手術時間;但術后通氣時間明顯縮短,原因可能與低位結扎能保留LCA,從而維持良好邊緣動脈血的灌注量有關。

淋巴結清掃狀況為評價手術治療效果的重要指標之一。本研究指出,高位組、低位組的淋巴結清掃數(shù)之間差異不明顯,說明IMA低位結扎+D3淋巴結清掃術在清掃直腸癌患者IMA根部處淋巴結的效果和IMA高位結扎的清掃效果接近。主刀醫(yī)師利用腹腔鏡高清放大功能,可多角度觀察LCA,并能安全地將LCA解剖出來,后開展D3淋巴結清掃,達到和IMA高位結扎相似的清掃目的。

吻合口瘺屬于直腸癌患者術后常見的嚴重并發(fā)癥之一,和吻合口血供等存在關聯(lián)性。IMA高位結扎之后,導致吻合口處近端腸管血管僅由結腸內動脈邊緣動脈提供,而結腸內動脈與LCA之間吻合支細小,致使吻合口處血供不足,加上患者可能伴有糖尿病、高血壓等血管類疾病,加劇吻合口處血供缺乏程度,從而提高吻合口瘺的發(fā)生風險。IMA低位結扎術保留LCA,維持良好邊緣動脈的血流灌注量,為吻合口處近段腸管予以血液循環(huán)支持,故吻合口瘺的發(fā)生概率偏低。

IMA低位結扎中能維持良好的邊緣動脈血灌注量,可促進術后康復,且淋巴結清掃結果與高位結扎效果一致,能有效改善預后,加上低位結扎有利于減少并發(fā)癥發(fā)生,可進一步縮短康復進程。因此IMA低位結扎在臨床應用時預后效果更佳,進而改善術后生活質量。

IMA高位結扎與IMA低位結扎+D3淋巴結清掃術在治療直腸癌患者時均可發(fā)揮良好作用,但相對于IMA高位結扎,IMA低位結扎+D3淋巴結清掃術可更有效促進術后康復、減少吻合口瘺的發(fā)生以及改善術后生活質量。本研究采用回顧性的研究方式,受到臨床資料的限制,無法分析遠期效果,可作為之后研究指標之一。