羅 宇

廣西貴港市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院脊柱科 537100

多節(jié)段脊髓型頸椎病(Multilevel Cervical Spondylotic Myelopathy,MCSM)是一種頸椎病的特殊類(lèi)型,其特點(diǎn)是在頸椎部位出現(xiàn)了多個(gè)椎間盤(pán)退變、骨贅增生等病變,進(jìn)而影響了脊髓和神經(jīng)根的功能,該疾病常常引起頸部疼痛、神經(jīng)根癥狀以及脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn),對(duì)患者的日常生活和健康造成嚴(yán)重影響[1]。以往臨床針對(duì)該類(lèi)患者普遍實(shí)施傳統(tǒng)治療方法,雖具備一定的治療效果,但在提供穩(wěn)定性和術(shù)后康復(fù)方面面臨一定的挑戰(zhàn)[2]。近年來(lái),隨著醫(yī)學(xué)科技的不斷進(jìn)步和創(chuàng)新,頸椎病的治療方法也在不斷地演變和完善,絲線重建頸后方韌帶復(fù)合體與Centerpiece支撐鋼板技術(shù)的引入,為MCSM患者的治療帶來(lái)了新的希望[3]。絲線重建頸后方韌帶復(fù)合體的主要目標(biāo)是通過(guò)使用絲線等材料,重建和加固頸椎的后方韌帶復(fù)合體,以改善頸椎的穩(wěn)定性,并在手術(shù)過(guò)程中提供更好的解剖視野;Centerpiece支撐鋼板技術(shù)則是一種用于脊柱手術(shù)的創(chuàng)新技術(shù),旨在提供脊椎的穩(wěn)定性和支撐,其核心在于使用支撐鋼板,將脊椎的相鄰椎體連接在一起,以實(shí)現(xiàn)融合和穩(wěn)定[4-5]。絲線重建頸后方韌帶復(fù)合體與Centerpiece支撐鋼板作為一種創(chuàng)新的手術(shù)輔助工具,已經(jīng)在頸椎后路單開(kāi)門(mén)椎管成形術(shù)中得到了廣泛的應(yīng)用,而將兩者聯(lián)合應(yīng)用于頸后路單開(kāi)門(mén)椎管成形術(shù)中的研究相對(duì)較少,故本次研究將絲線重建頸后方韌帶復(fù)合體與Centerpiece支撐鋼板聯(lián)合應(yīng)用于頸后路單開(kāi)門(mén)椎管成形術(shù)患者的治療中,通過(guò)對(duì)該創(chuàng)新技術(shù)的系統(tǒng)總結(jié)和分析,為臨床醫(yī)生提供更多的決策依據(jù),為患者的手術(shù)治療提供更加安全、有效的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年6月—2023年6月我院收治的80例多節(jié)段脊髓型頸椎病患者作為研究對(duì)象,采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組(n=40)和觀察組(n=40)。兩組患者一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患有頸椎退行性疾病,如椎間盤(pán)突出、椎管狹窄等,導(dǎo)致明顯的神經(jīng)功能障礙或脊髓損傷的患者;(2)經(jīng)過(guò)臨床和影像學(xué)評(píng)估,確認(rèn)單開(kāi)門(mén)椎管成形術(shù)是合適的手術(shù)選擇;(3)患者年齡、性別、病程長(zhǎng)短,均有完整術(shù)前、術(shù)后隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患有嚴(yán)重的心血管、呼吸系統(tǒng)或代謝性疾病,不適合進(jìn)行手術(shù)的患者;(2)患有頸椎炎癥性疾病,如強(qiáng)直性脊柱炎等,不適合進(jìn)行該類(lèi)手術(shù)的患者;(3)存在過(guò)敏性反應(yīng)史,特別是對(duì)手術(shù)中可能使用的材料(如金屬)過(guò)敏的患者;(4)患有出血傾向或凝血功能異常的患者,不適合手術(shù)操作。本次研究經(jīng)過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 在全身麻醉狀態(tài)下將患者置于俯臥位,在中央縱向方向上做切口,先切開(kāi)皮膚,隨后分層切開(kāi)皮下組織,以便暴露所需區(qū)域,在這一過(guò)程中,將頭夾肌間隙分離開(kāi),顯露減壓部位的棘突、椎板以及雙側(cè)的關(guān)節(jié)突,通常根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度選擇其中一側(cè)作為“開(kāi)門(mén)”側(cè)。操作開(kāi)始時(shí),使用氣動(dòng)鉆來(lái)逐層磨透“開(kāi)門(mén)”側(cè)的椎板,以達(dá)到完全的穿透,隨后移動(dòng)到門(mén)軸側(cè)繼續(xù)磨削椎板,直至達(dá)到內(nèi)層皮質(zhì)骨,并逐個(gè)掀起椎板,清除黃韌帶以及與硬膜囊粘連的組織,整理小關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè),確保減壓區(qū)域充分暴露硬膜囊,直到椎管擴(kuò)張到滿意程度為止。

1.2.1 對(duì)照組:實(shí)施傳統(tǒng)頸后路單開(kāi)門(mén)縫線懸吊門(mén)軸干預(yù)。抬起C3～C7椎板,并使用編號(hào)為10的絲線將其固定在位于門(mén)軸側(cè)的小關(guān)節(jié)囊和椎旁肌上。

1.2.2 觀察組:俯臥位取頸椎后正中切口。保留項(xiàng)韌帶完整,于項(xiàng)韌帶旁顯露至棘突,緊靠棘突的左側(cè)緣逐漸顯露左半側(cè)椎板,達(dá)椎板關(guān)節(jié)突交界處。用骨刀將頸伸肌群在C3～C7棘突左側(cè)分叉的附著點(diǎn)切下,用直角微型骨鋸于C3～C7棘突基底橫行鋸斷。保持項(xiàng)韌帶和棘間韌帶的完整性。再將頸伸肌群在C3～C7棘突右側(cè)分叉的附著點(diǎn)切下,自動(dòng)拉鉤撐開(kāi)截?cái)嗟募焕蛴覀?cè),緊貼右側(cè)椎板剝離,顯露對(duì)側(cè)椎板,C3～C7棘突橫向鉆孔。于關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣完全切斷C3～C7左側(cè)椎板,同樣在右側(cè)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣將右側(cè)椎板開(kāi)一骨槽,保留深層骨皮質(zhì),使其呈活頁(yè)狀。將切斷的椎板輕輕撬起并顯露硬膜囊。用電鉆將直徑1.5mm克氏針從椎板的棘突斷端鉆穿椎板,直至左側(cè)椎板斷面邊緣,用高強(qiáng)度編織聚酯線經(jīng)該鉆孔穿過(guò),在切斷游離的棘突近斷端處橫向鉆孔。用撐開(kāi)器將開(kāi)門(mén)的椎板輕輕撬開(kāi),用絲線將游離C3～C7棘突固定于掀起的左側(cè)椎板,使棘突恢復(fù)至正中線。將頭顱后伸,恢復(fù)頸椎前凸曲線,將左側(cè)剝離的肌肉與項(xiàng)韌帶縫合,恢復(fù)頸后方韌帶復(fù)合體的解剖位置,逐層縫合切口。

兩組術(shù)后均予甘露醇脫水及地塞米松抗炎治療;術(shù)后24～72h引流量<30mL/24h時(shí)拔除引流管;術(shù)后5d佩戴硬質(zhì)頸托下床;術(shù)后14d頸后方切口拆線。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 神經(jīng)功能[6]:術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月采用日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association,JOA)評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能。JOA評(píng)分最高分為29分,最低分為0分,得分越低提示神經(jīng)功能越差。

1.3.2 影像學(xué)觀測(cè)指標(biāo):兩組術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月～1年分別進(jìn)行X光、CT、MRI等檢查,以觀察椎管矢狀徑、頸椎的曲度、C2～C7的Cobb角度、頸椎的活動(dòng)范圍,以及椎管最狹窄部位的面積情況。(1)椎管矢狀徑:從X光上椎體后緣中點(diǎn)到椎板聯(lián)合處內(nèi)緣的最小距離;(2)頸椎的曲度:通過(guò)繪制一條連接C2椎體后上角和C7椎體后下角的線,并將各頸椎后表面作為參考線,測(cè)量這兩條線之間的最大垂直距離(記為D值);(3)C2～C7的Cobb角度:在X光上測(cè)量C2椎體下終板垂線和C7椎體下終板垂線之間的夾角;(4)頸椎活動(dòng)度:通過(guò)比較頸椎在過(guò)屈位時(shí)的C2～C7Cobb角與過(guò)伸位時(shí)的C2～C7Cobb角的差值來(lái)評(píng)估;(5)最窄節(jié)段椎管面積:在橫斷面測(cè)量中,根據(jù)椎管的實(shí)際腔隙情況劃定邊界。即前方的邊界可以以椎間盤(pán)或椎體后緣為標(biāo)志,后方的邊界以黃韌帶前緣為界限,兩側(cè)的邊界則以椎弓根內(nèi)緣為界限。

1.3.3 門(mén)軸骨愈合情況[7]:對(duì)兩組患者進(jìn)行術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后1年門(mén)軸骨愈合情況進(jìn)行觀察。門(mén)軸骨愈合的判定標(biāo)準(zhǔn)采用了Rhee等人提出的定義:(1)完全愈合:門(mén)軸骨的腹側(cè)和背側(cè)均出現(xiàn)皮質(zhì)骨連結(jié);(2)部分愈合:門(mén)軸骨的腹側(cè)或背側(cè)之一出現(xiàn)皮質(zhì)骨連結(jié);(3)不愈合:門(mén)軸骨的腹側(cè)和背側(cè)均沒(méi)有皮質(zhì)骨連結(jié)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者神經(jīng)功能比較 術(shù)前,兩組患者JOA評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);術(shù)后3個(gè)月,觀察組JOA評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者JOA評(píng)分比較分)

2.2 兩組患者影像學(xué)觀測(cè)指標(biāo)比較 術(shù)前,兩組患者椎管矢狀徑、C2～C7Cobb角、頸椎活動(dòng)度、最窄節(jié)段椎管面積比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);術(shù)后3個(gè)月,觀察組椎管矢狀徑、頸椎曲度、C2～C7Cobb角、頸椎活動(dòng)度、最窄節(jié)段椎管面積均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者影像學(xué)觀測(cè)指標(biāo)比較

2.3 兩組患者門(mén)軸骨愈合情況比較 術(shù)后3個(gè)月觀察組C4、C6門(mén)軸骨愈合情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),術(shù)后1年,兩組患者C4、C6門(mén)軸骨愈合情況比較無(wú)差異(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者門(mén)軸骨愈合情況比較

3 討論

MCSM是一種影響頸椎多個(gè)椎段及相應(yīng)脊髓的疾病,通常涉及頸椎骨骼結(jié)構(gòu)和周?chē)浗M織的改變,可能導(dǎo)致脊髓受壓或損傷,引發(fā)一系列癥狀和臨床問(wèn)題[8]。該病病因復(fù)雜,可能涉及多種因素(如年齡、遺傳、姿勢(shì)不良、長(zhǎng)期重復(fù)性勞動(dòng)、頸部創(chuàng)傷等),以頸痛、肩背痛、放射性疼痛、上肢無(wú)力、感覺(jué)異常、步態(tài)不穩(wěn)等為主要癥狀,在嚴(yán)重情況下,可能導(dǎo)致脊髓受到持續(xù)性的壓迫,引發(fā)神經(jīng)功能障礙,如手部或腿部癱瘓、尿失禁等[9]。對(duì)于MCSM治療,保守治療效果不佳,前路手術(shù)通過(guò)間盤(pán)或椎體減壓的范圍受限。然而,頸椎后路的單開(kāi)門(mén)椎管成形手術(shù)卻因其能夠有效地?cái)U(kuò)大椎管、減壓脊髓而在臨床上取得了顯著的效果[10]。隨著頸后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)的發(fā)展發(fā)現(xiàn),最初采用絲線將敞開(kāi)的椎板固定在對(duì)側(cè)的軟組織上固定方法的效果并不穩(wěn)定,術(shù)后容易出現(xiàn)再次閉合的情況,從而導(dǎo)致椎管再次變窄,患者的頸椎癥狀可能會(huì)復(fù)發(fā)。在這個(gè)背景下,為MCSM患者提供更有效的治療方案已成為臨床醫(yī)護(hù)人員重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。

近年來(lái),隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步,微創(chuàng)手術(shù)逐漸成了治療的趨勢(shì)。絲線重建頸后方韌帶復(fù)合體旨在穩(wěn)定頸椎的結(jié)構(gòu),減輕脊髓受壓,并改善患者的癥狀;Centerpiece支撐鋼板技術(shù)是一種在脊椎手術(shù)中使用的外科技術(shù),通過(guò)將支撐鋼板安置在脊椎的中心位置,以提供額外的結(jié)構(gòu)支持,促進(jìn)脊椎的穩(wěn)定性和愈合[12]。本次研究將絲線重建頸后方韌帶復(fù)合體聯(lián)合Centerpiece支撐鋼板應(yīng)用于頸后路單開(kāi)門(mén)椎管成形術(shù)中,結(jié)果顯示:觀察組JOA評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。其原因在于:頸后路單開(kāi)門(mén)椎管成形術(shù)其原理均是通過(guò)椎板的去除/部分移位擴(kuò)大椎管的有效容積,促使脊髓向后方漂移減輕脊髓的壓迫,從而使患者癥狀得以改善,由于頸后路單開(kāi)門(mén)椎管成形術(shù)后椎管后壁缺損,脊髓失去天然屏障的保護(hù),瘢痕組織可再次壓迫脊髓[13]。絲線重建頸后方韌帶復(fù)合體通過(guò)利用絲線進(jìn)行頸后方韌帶復(fù)合體的重新構(gòu)建,能夠較好地適應(yīng)頸部運(yùn)動(dòng)的需求,不會(huì)限制正常的生理活動(dòng),但絲線對(duì)椎板的牽拉固定及所獲得的即刻穩(wěn)定性無(wú)法與鈦板固定相比[14],而Centerpiece支撐鋼板與頸椎后柱結(jié)構(gòu)類(lèi)似,在生物力學(xué)上更符合頸椎生理特性,減少了椎板成形術(shù)對(duì)患者頸椎生理曲度的影響,故本次研究將絲線重建頸后方韌帶復(fù)合體聯(lián)合Centerpiece支撐鋼板聯(lián)合應(yīng)用于頸后路單開(kāi)門(mén)椎管成形術(shù)中,能夠較好地改善患者神經(jīng)功能[15]。

本研究結(jié)果還顯示:術(shù)后3個(gè)月,觀察組椎管矢狀徑、頸椎曲度、C2～C7Cobb角、頸椎活動(dòng)度、最窄節(jié)段椎管面積情況以及門(mén)軸骨愈合情況均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。其原因在于:絲線重建頸后方韌帶復(fù)合體聯(lián)合Centerpiece支撐鋼板能夠同時(shí)進(jìn)行多節(jié)段減壓,保護(hù)頸后肌肉組織,防止后凸畸形,使脊髓獲得減壓的同時(shí)重建了椎管的完整性,具有較強(qiáng)的穩(wěn)定作用[16];此外,Centerpiece支撐鋼板固定堅(jiān)強(qiáng),可以有效地維持門(mén)軸骨的張開(kāi)狀態(tài),防止閉合,鋼板的兩端采用叉狀結(jié)構(gòu),直接固定在門(mén)軸骨和側(cè)塊上,形成了堅(jiān)固的支撐結(jié)構(gòu),手術(shù)過(guò)程中即刻實(shí)現(xiàn)了穩(wěn)定性,能夠顯著提高門(mén)軸骨側(cè)的愈合率,避免了門(mén)軸骨塌陷的情況,從而保證了術(shù)后椎管容積在減壓范圍內(nèi)的長(zhǎng)期穩(wěn)定性[17]。Centerpiece支撐鋼板還能夠使患者在術(shù)后能夠更好地恢復(fù)頸椎的正常生理曲度,挽救殘余的脊髓功能,并且減少了頸髓再次受損的風(fēng)險(xiǎn)[18]。減少頸部僵硬、頸肩部不適等軸性癥狀的發(fā)生。

綜上所述,絲線重建頸后方韌帶復(fù)合體聯(lián)合Centerpiece支撐鋼板應(yīng)用于頸后路單開(kāi)門(mén)椎管成形術(shù)中具備良好的治療效果,能有效恢復(fù)頸椎功能,減輕對(duì)最窄節(jié)段椎管面積、頸椎活動(dòng)度、門(mén)軸骨愈合情況及椎管擴(kuò)大程度的影響,通順能在一定程度上減少頸椎軸性癥狀的發(fā)生。