中國老年保健醫(yī)學(xué)研究會老年疼痛疾病分會

一、概述

全球人口老齡化日益加速，2020 年我國第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示[1]：截至2020 年我國60 歲以上人口有2.6 億，其中65 歲及以上人口有1.9 億，約占全國人口的13.5%，我國的人口開始逐步進入老齡化。隨著年齡的增長，大多數(shù)感官系統(tǒng)（包括視覺、聽覺、味覺、嗅覺和觸覺）敏銳度都在下降。相反，肌肉骨骼疼痛的頻率和嚴重程度通常隨著年齡的增長而增加。骨質(zhì)疏松癥是老年人群最常見的骨骼系統(tǒng)疾病，已成為公共健康問題，極大影響老年人的生活質(zhì)量。

骨質(zhì)疏松癥是諸多原因所致的骨量降低、骨組織微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，以易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病[2]。骨質(zhì)疏松癥的特征是正常骨密度（質(zhì)量/單位體積）降低，骨密度降低會損害骨骼的機械強度易發(fā)生骨折。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization, WHO)關(guān)于骨質(zhì)疏松癥的診斷閾值定義為雙能X 線吸收法測定(dual-emission Xray absorptiometry, DXA)的骨密度T-值評分≤-2.5[3]。

骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率因性別和種族而異，我國關(guān)于骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，50 歲以上人群中骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率為19.2%，其中女性為32.1%，男性為6.9%；65 歲以上人群中骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率為32.0%，其中女性為51.6%，男性為10.7%。據(jù)此估計，我國目前骨質(zhì)疏松癥的患病人數(shù)約為9000 萬，其中女性約7000 萬[4]。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（I 型）和年齡相關(guān)性骨質(zhì)疏松癥（II 型）是臨床實踐中最常見的兩種骨質(zhì)流失形式[5]。因此，骨質(zhì)疏松癥多見于絕經(jīng)后女性和老年男性，且起病隱匿，大多病人早期并沒有明顯的臨床癥狀，伴隨著骨質(zhì)疏松癥病情進展逐漸發(fā)生骨量丟失、骨微結(jié)構(gòu)破壞、骨骼力學(xué)性能下降以及微骨折出現(xiàn)等，病人逐漸表現(xiàn)為腰背痛、四肢痛、全身痛，嚴重可發(fā)生脊柱變形，甚至發(fā)生骨折等嚴重后果[6]。

骨折是骨質(zhì)疏松癥最嚴重的并發(fā)癥，可發(fā)生于任何部位，最常見于髖關(guān)節(jié)和椎體。骨質(zhì)疏松癥引起的骨折風(fēng)險隨著年齡增長而增加，骨折可能導(dǎo)致慢性疼痛、殘疾、焦慮抑郁、生活質(zhì)量下降和死亡率增加，骨質(zhì)疏松癥相關(guān)的髖部、椎體和骨盆骨折是老年人發(fā)病和死亡的常見原因。骨折所引起的疼痛通常是骨質(zhì)疏松癥的首發(fā)癥狀，尤其是椎體骨折，通常會伴有慢性致殘性疼痛[6]。脆性骨折通常以急性和慢性疼痛為特征，且抗骨質(zhì)疏松癥藥物通常無法控制[7]。骨折會引起由機械、炎癥及神經(jīng)病理性成分發(fā)生和維持的急性疼痛，通常急性疼痛逐漸遷延演變成慢性疼痛。隨著時間的推移，其他致病因素也逐漸參與進來，例如椎旁肌肉組織的持續(xù)收縮導(dǎo)致肌肉疲勞和疼痛，進而演變成多部位的慢性疼痛綜合征[8]。

國際疼痛學(xué)會(International Association for the Study of Pain, IASP)將疼痛定義為“一種與實際或潛在的組織損傷相關(guān)的不愉快的感覺和情緒體驗，或與此相似的經(jīng)歷”[9]。骨質(zhì)疏松性骨折和骨骼畸形引起的骨骼疼痛是骨質(zhì)疏松癥病人最常見的臨床癥狀，約58%的骨質(zhì)疏松癥病人會出現(xiàn)疼痛，其中70%～80%的病人為腰背痛，且大多數(shù)病人由于長期受到疼痛困擾，常伴有焦慮和抑郁，且需要長期照護，極大影響了老年人的生活質(zhì)量[10]。以常見的椎體骨折為例，骨折急性期之后病人往往會出現(xiàn)肌肉骨骼慢性疼痛，然后伴隨著一系列不良事件的發(fā)生，包括多次椎體壓迫、背側(cè)后凸、身高下降、神經(jīng)根或脊髓機械性壓迫，并誘導(dǎo)脊椎肌肉、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和韌帶持續(xù)異常應(yīng)激[11]。這些因素中的一個或多個共存會導(dǎo)致疼痛因運動而加劇，導(dǎo)致功能喪失和身體殘疾。衰老是不可避免的，臨床醫(yī)師應(yīng)采取積極的診療策略以延緩骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生，減少并發(fā)癥，改善已經(jīng)出現(xiàn)的癥狀，提高病人生活質(zhì)量。雖然目前國內(nèi)外已有骨質(zhì)疏松癥診療相關(guān)的指南或共識發(fā)表[12～17]，用于指導(dǎo)臨床醫(yī)師改善病人骨密度、降低骨折發(fā)生率，但緩解骨質(zhì)疏松性疼痛、改善老年病人生活質(zhì)量也十分重要，盡管目前也不乏包括WHO 發(fā)布的階梯鎮(zhèn)痛方案在內(nèi)的疼痛診療相關(guān)指南[18]，但關(guān)于老年病人骨質(zhì)疏松性疼痛的診療尚缺少指南和共識作為臨床實踐的參考。骨質(zhì)疏松癥引起的急性和慢性疼痛的治療即使對于?？漆t(yī)師來說也是一個巨大的挑戰(zhàn)。因此，中國老年保健醫(yī)學(xué)研究會老年疼痛疾病分會組織相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜医?jīng)過查閱文獻、反復(fù)討論、結(jié)合臨床經(jīng)驗及我國的國情，制訂了《老年骨質(zhì)疏松性疼痛診療與管理中國專家共識（2024 版）》，以規(guī)范并促進我國老年病人骨質(zhì)疏松性疼痛診療的臨床工作。本共識已在國際實踐指南注冊與透明化平臺(http://www.guidelines-registry.org) 注冊，編號：PREPARE-2024CN121。本共識采用推薦分級的評估、制訂和評價(grade of recommendations assessment, development and evaluation,GRADE) 證據(jù)分級標準，證據(jù)質(zhì)量分為高 (A)、中(B)、低 (C)、極低 (D) 四級；推薦級別分為強推薦和弱推薦（見表1）。同時由專家組投票產(chǎn)生共識的推薦強度（支持度≥80%為共識推薦“強”，≥50%且 < 80%為共識推薦“弱”，< 50%為不產(chǎn)生推薦意見）[19]。

表1 GRADE 證據(jù)質(zhì)量分級

二、老年骨質(zhì)疏松性疼痛的病因

1.骨骼、肌肉原因?qū)е碌奶弁?/h3>

老年骨質(zhì)疏松癥病人常伴有骨骼系統(tǒng)畸形，可導(dǎo)致疼痛發(fā)生，其原因為：①破骨細胞溶骨：破骨細胞功能亢進致骨量快速丟失，是骨質(zhì)疏松癥主要的病理改變，此類疼痛常發(fā)生于后半夜或凌晨，骨量丟失越快或骨量越低，則骨痛程度越重[20]；②機械應(yīng)力改變致骨微結(jié)構(gòu)破壞：老年骨質(zhì)疏松癥病人的骨微結(jié)構(gòu)均發(fā)生明顯病變，輕微外力即可導(dǎo)致骨微結(jié)構(gòu)損壞，因此病人常常伴有腰背疼痛，且疼痛與活動及負重相關(guān)[21]；③低骨量致全身衰竭：常見于重癥骨質(zhì)疏松癥病人由于長期臥床出現(xiàn)的全身性疼痛[21]。

骨質(zhì)疏松病人多伴有肌肉疼痛，常由骨骼變形所導(dǎo)致，此類疼痛多與體位相關(guān)（如翻身、起坐時，或某種體位下靜息痛）。骨質(zhì)疏松癥病人常伴有肌肉減少癥，導(dǎo)致姿勢異常，跌倒風(fēng)險增加，從而骨折風(fēng)險增加。而骨脆性增加易導(dǎo)致椎體骨折，病人身高逐漸降低，椎旁肌肉持續(xù)收縮，即使在骨折愈合后這一系列改變導(dǎo)致的肌肉疲勞和疼痛也會持續(xù)存在[22]。

2.神經(jīng)受累導(dǎo)致的疼痛

當骨質(zhì)疏松癥病人發(fā)生椎體骨折后，由于椎體發(fā)生壓縮改變、椎間孔變小，可導(dǎo)致脊神經(jīng)根受壓，出現(xiàn)四肢放射性疼痛伴/不伴雙下肢感覺或運動障礙、單側(cè)或雙側(cè)肋間神經(jīng)痛、胸骨后疼痛（類似心絞痛），也有病人會出現(xiàn)上腹痛（類似急腹癥）[23]。

3.其他慢性疾病

老年病人常合并各種慢性疾病，如糖尿病、骨性關(guān)節(jié)炎、帕金森病、甲狀腺功能亢進或減退等。這些慢性疾病不僅容易導(dǎo)致各種肌肉、關(guān)節(jié)、外周神經(jīng)痛或者中樞性疼痛[24～26]，而且會導(dǎo)致老年病人骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。

4.心理因素

老年病人出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥，尤其發(fā)生骨折后，往往伴有焦慮和抑郁發(fā)生[27]。焦慮和抑郁癥狀會加重疼痛，通過安適護理干預(yù)可以有效緩解骨質(zhì)疏松病人負面情緒，改善其生活質(zhì)量[28]。

三、老年骨質(zhì)疏松性疼痛的發(fā)生機制

1.細胞水平機制

健康的骨骼組織中，成骨細胞和破骨細胞的活性維持平衡，這一平衡狀態(tài)受多種細胞因子，如腫瘤壞死因子α (tumor necrosis factor, TNF-α)、白細胞介素-1 (interleukin-1, IL-1)、白細胞介素-6 (interleukin-6,IL-6)、γ 干擾素等，多種激素（如降鈣素、維生素D、甲狀旁腺激素、甲狀腺素、雌激素、雄激素等）以及前列腺素 (prostaglandin, PG) 的調(diào)節(jié)[20,29]。當發(fā)生骨質(zhì)疏松時，破骨細胞活性增加，一方面導(dǎo)致骨吸收增強，進而引起骨骼組織的感覺纖維發(fā)生病理變化，表現(xiàn)為傷害性感受器對低pH 敏感性增加。另一方面破骨細胞又可通過激活酸敏感離子通道蛋白3 (acid-sensitive ion channel 3, ASIC-3) 和瞬時受體電位香草酸亞型1 (transient receptor potential vanilloid 1, TRPV1) 導(dǎo)致局部微環(huán)境酸化，局部組織pH 降低，增加傷害性感受器敏感性，從而導(dǎo)致疼痛發(fā)生[20,30,31]。

2.外周神經(jīng)機制

背根神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)元對肌肉骨骼的傷害性刺激進行編碼和轉(zhuǎn)導(dǎo)，這些神經(jīng)元的外周支末梢支配肌肉骨骼組織，中樞支與脊髓背角的二級傷害性神經(jīng)元建立突觸，進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。外周支末梢有配體門控離子通道和電壓門控離子通道，這些離子通道對特定的化學(xué)信號反應(yīng)，可在幾毫秒內(nèi)產(chǎn)生動作電位[32]。當骨骼和肌肉組織損傷時，免疫細胞釋放大量介質(zhì)，如前列腺素E2 (prostaglandin E2, PGE2)、IL-1β、IL-6、TNF-α、組胺、5-羥色胺 (5-hydroxytryptamine, 5-HT) 以及緩激肽 (bradykinin, BK) 等[20,32]。這些介質(zhì)與傷害性軸突末梢細胞膜上的相應(yīng)受體結(jié)合，導(dǎo)致各種離子通道開放，包括TRPV1、TRPA1以及Nav1.7、Nav1.8、Nav1.9 等。以上改變促使傷害感受纖維軸突末梢去極化，導(dǎo)致傷害信號的產(chǎn)生和傳導(dǎo)[32]。

成人骨骼系統(tǒng)由有髓纖維 (Aδ) 和無髓纖維 (C)支配。在骨骼系統(tǒng)中，交感神經(jīng)纖維參與骨形成和破壞、血管收縮和舒張、骨祖細胞功能以及巨噬細胞浸潤等的調(diào)節(jié)，當骨骼系統(tǒng)損傷時，交感神經(jīng)纖維可調(diào)節(jié)感覺神經(jīng)纖維的功能，因此交感神經(jīng)在骨質(zhì)疏松性疼痛的發(fā)生中具有重要的作用[32,33]。且隨著年齡的增大感覺神經(jīng)纖維的密度也隨之增加，這也導(dǎo)致骨質(zhì)疏松性疼痛的發(fā)生和維持[8,32]。高親和性神經(jīng)生長因子(nerve growth factor, NGF)受體酪氨酸激酶A (tyrosine kinase A, TrkA) 表達于骨骼系統(tǒng)的感覺神經(jīng)末梢，當發(fā)生骨骼系統(tǒng)病變或損傷時，TrkA 陽性的神經(jīng)纖維顯著增加[20,32]。此外，神經(jīng)肽也參與了骨質(zhì)疏松性疼痛的發(fā)生。如降鈣素基因相關(guān)肽 (calcitonin gene related peptide, CGRP)、P 物質(zhì) (substance P, SP)、血管活性腸肽 (vasoactive intestinal peptide, VIP) 以及神經(jīng)肽 (neuropeptide Y, NPY)等均合成于交感神經(jīng)，由骨和骨膜組織的交感神經(jīng)末梢釋放，并參與調(diào)節(jié)局部骨轉(zhuǎn)換和骨損傷、炎癥、細胞增殖以及血管生成[29,32,34,35]。

3.中樞敏化機制

中樞敏化在疼痛的發(fā)生中有重要作用。中樞敏化是指中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傷害性神經(jīng)元對正?；蛘唛撓麓碳さ姆磻?yīng)性增強[32]。中樞敏化可促使骨質(zhì)疏松性疼痛發(fā)生，并導(dǎo)致疼痛慢性化。

興奮性氨基酸N-甲基-D-天[門]冬氨酸 (Nmethyl-D-aspartate, NMDA)受體和小膠質(zhì)細胞的激活參與中樞敏化的發(fā)生。脊髓背角淺層NMDA 受體參與調(diào)節(jié)神經(jīng)元興奮性和可塑性[36]。NMDA 受體激活后會放大骨質(zhì)疏松病人的疼痛。很多病理改變（如缺血、感染、機械損傷）釋放促炎性介質(zhì)可激活小膠質(zhì)細胞，通過神經(jīng)系統(tǒng)的病理性改變導(dǎo)致疼痛發(fā)生[32]。如果外周敏化和脊髓背角神經(jīng)元敏感性長期強化則導(dǎo)致急性疼痛轉(zhuǎn)化為慢性疼痛[36,37]。

四、老年骨質(zhì)疏松性疼痛的臨床表現(xiàn)

1.癥狀

可表現(xiàn)為腰背痛或四肢及全身痛，夜間或負重時加重。當老年骨質(zhì)疏松病人發(fā)生骨折時會表現(xiàn)為相應(yīng)部位出現(xiàn)急性重度疼痛。如果發(fā)生胸腰段椎體壓縮性骨折則可能出現(xiàn)胸腰骶部或臀部的疼痛，翻身時疼痛加重，嚴重時病人強迫體位，夜間無法睡眠，同時可伴有腹痛、腹脹、便秘、食欲下降等，嚴重影響病人日常生活。

2.體征

體格檢查時腰痛病人常伴有胸背或腰背棘突部位壓痛或叩擊痛。發(fā)生椎體壓縮骨折病人可出現(xiàn)身高變矮、脊柱后凸畸形，髖部、肱骨、前臂遠端等骨折可出現(xiàn)四肢畸形。

3.影像學(xué)檢查

骨密度是診斷骨質(zhì)疏松癥的必要檢查，用于評估骨質(zhì)疏松嚴重程度、預(yù)后判斷、監(jiān)測骨質(zhì)疏松治療效果。骨密度的檢測方法常首選DXA，其他的檢測方法包括定量計算機斷層掃描(quantitative computer tomography, QCT)及定量超聲等[38,39]。

根據(jù)病人的癥狀和體征選擇相關(guān)部位的X 線檢查是診斷骨質(zhì)疏松性骨折最常用的影像學(xué)檢查方法，X 線檢查可同時發(fā)現(xiàn)病人的骨質(zhì)疏松，但不能作為骨質(zhì)疏松癥的診斷依據(jù)[16]。發(fā)生椎體壓縮骨折時，胸、腰椎側(cè)位X 線片可顯示椎體楔形或“雙凹征”改變，伴骨小梁稀疏。當X 線檢查結(jié)果骨骼無形態(tài)學(xué)改變時，需要結(jié)合核磁共振(magnetic resonance imaging, MRI)檢查。MRI 對于骨質(zhì)疏松性骨折的診斷，具有重要臨床價值[17,39]：①對于X 線及CT 均不能明確診斷的微骨折，MRI 可根據(jù)髓內(nèi)出血和水腫導(dǎo)致的異常信號做出明確診斷；②多個椎體骨折楔形改變時，確定責(zé)任椎體；③可同時顯示骨骼系統(tǒng)及相應(yīng)周圍軟組織的病變，鑒別骨質(zhì)疏松性骨折與骨腫瘤、感染等引起的病理性骨折及其他疾病。全身骨骼放射性核素顯像可顯示骨折部位放射性核素濃聚，常用于不能行MRI 檢查病人的替代檢查方法。

4.實驗室檢查

常規(guī)實驗室檢查：包括血尿常規(guī)、肝腎功能、血鈣、磷和堿性磷酸酶等。紅細胞沉降率、C 反應(yīng)蛋白、血清25-羥基維生素D、甲狀旁腺素、甲狀腺功能、血清或尿蛋白電泳及腫瘤標志物等用于進行其他疾病鑒別診斷。骨轉(zhuǎn)換生化標志物的檢查中首先推薦血清I 型原膠原氨基端前肽 (procollagen type 1 N-prepeptide, P1NP) 和血清I 型膠原交聯(lián)羧基末端肽(serum c-terminal telopeptide of type I collagen,S-CTX) 分別作為骨形成和骨吸收的敏感指標，用于判斷骨轉(zhuǎn)換類型，評價骨代謝狀態(tài)，并反映骨質(zhì)疏松治療的效果[14,40]。

五、老年骨質(zhì)疏松性疼痛的診斷與鑒別診斷

1.診斷

老年病人骨質(zhì)疏松性疼痛的診斷主要是基于詳細的病史、體格檢查、骨密度檢查、其他相關(guān)的影像學(xué)和實驗室檢查。同時應(yīng)該對疼痛程度、疼痛性質(zhì)和功能活動進行準確評估，以便制訂合理有效的后續(xù)治療策略。

2.鑒別診斷

對于以腰背痛為主的老年病人需要與腰背肌筋膜炎、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變等相鑒別，但應(yīng)注意老年骨質(zhì)疏松癥病人也容易合并以上疾病。對于全身疼痛為主的老年病人則需要與影響骨代謝的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。ㄈ缂谞钆韵偌膊?、甲狀腺疾病、腎上腺疾病等）、自身免疫性疾?。ㄈ珙愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等）、影響鈣和維生素D 吸收的消化和腎臟疾病、纖維肌痛、神經(jīng)肌肉疾病等相鑒別。發(fā)生骨折的老年病人則需要與導(dǎo)致脆性骨折的各種疾病（如惡性腫瘤致骨轉(zhuǎn)移、多發(fā)性骨髓瘤等）進行鑒別。

六、老年骨質(zhì)疏松性疼痛的評估

視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)是臨床最常用的疼痛程度評估工具，具有簡單、快速、穩(wěn)定、可重復(fù)的優(yōu)點，尤其適用于老年病人疼痛評估。其使用方法是采用一條長10 cm 的橫線或一把長10 cm 的直尺，0 端代表無痛，10 端代表最劇烈的疼痛，中間部分代表不同程度的疼痛。病人根據(jù)自我的疼痛感受在橫線或直尺上標記，以表示疼痛的程度。1～3 分為輕度疼痛，4～7 分為中度疼痛，8～10 分為重度疼痛。其他的疼痛程度評分工具包括：數(shù)字分級評分法(numerical rating scales,NRS)、語言描述量表(verbal descriptor scale, VDS)、面部表情疼痛量表(faces pain scales, FPS)、簡明疼痛量表(brief pain inventory, BPI)以及McGill 疼痛問卷(McGill pain questionnaire, MPQ) 等。懷疑神經(jīng)痛的病人可以采用神經(jīng)病理性疼痛的ID pain 量表和DN4 量表 (douleur neuropathique 4, DN4)[41,42]。對于合并認知功能障礙或者精神異常的老年病人可能無法提供口述的疼痛病史，則應(yīng)尋找病人不適的非語言跡象（如激動、煩躁、焦躁不安等評估其疼痛）。嚴重認知障礙的老年病人還可以選擇以下客觀疼痛量表[43]：①交流能力受限老年人群疼痛評估量表(pain assessment checklist for seniors with limited ability to communicate, PACSLAC)；②晚期老年癡呆癥疼痛評估量表(pain assessment in advanced dementia scale,PAINAD)；③Abbey 疼痛評估量表 (abbey pain scale,Abbey-PS)；④老年癡呆疼痛評估量表-2 (Doloplus-2)。同時由于老年病人常常合并其他慢性疾病，因此還要仔細評估是否有其他疾病所引起的慢性疼痛，以及所用的鎮(zhèn)痛藥物和劑量等。

老年骨質(zhì)疏松性疼痛的診療流程（見圖1）。

圖1 老年骨質(zhì)疏松性疼痛的診療流程

七、老年骨質(zhì)疏松性疼痛的治療

老年骨質(zhì)疏松性疼痛由多種因素所致，疼痛嚴重影響病人生活質(zhì)量，應(yīng)結(jié)合老年病人的特點，在抗骨質(zhì)疏松治療的同時，采取合理的藥物和非藥物綜合干預(yù)措施緩解病人的疼痛，對其疼痛進行有效管理將極大提高老年病人的生活質(zhì)量。

1.一般治療

老年病人發(fā)生骨質(zhì)疏松性疼痛后，應(yīng)注意均衡膳食、加強營養(yǎng)、充足日照、規(guī)律運動、戒煙限酒、避免過量飲用咖啡及碳酸飲料、避免或減少使用影響骨代謝的藥物、避免跌倒等[14]。保證基礎(chǔ)藥物鈣劑和普通維生素D 的充足攝入[44]。

2.藥物治療

（1）抗骨質(zhì)疏松藥物

抗骨質(zhì)疏松治療可以增加病人的骨密度、提高骨質(zhì)量、降低骨折的發(fā)生，有效改善老年骨質(zhì)疏松癥病人的急性或慢性疼痛。

降鈣素：一種鈣調(diào)節(jié)激素，特異性地作用于破骨細胞，抑制破骨細胞的活性，減少破骨細胞數(shù)量，產(chǎn)生抗骨質(zhì)疏松作用。同時降鈣素還可激活阿片受體，抑制疼痛介質(zhì)的產(chǎn)生，增加β 內(nèi)啡肽的釋放，阻斷疼痛感覺的傳導(dǎo)，并直接作用于下丘腦，產(chǎn)生中樞性的鎮(zhèn)痛作用[45,46]。降鈣素抗骨質(zhì)疏松和鎮(zhèn)痛的雙重作用適用于老年骨質(zhì)疏松性疼痛的治療。目前降鈣素常作為短期藥物（建議連續(xù)使用時間不超過3 個月）聯(lián)合其他抗骨質(zhì)疏松藥物用于骨質(zhì)疏松伴疼痛明顯的病人。（證據(jù)等級：A；推薦級別：強推薦）

雙膦酸鹽：目前臨床應(yīng)用最廣泛的抗骨質(zhì)疏松藥物，通過抑制破骨細胞的功能、抑制骨吸收，產(chǎn)生抗骨質(zhì)疏松的作用。雙膦酸鹽可以通過降低神經(jīng)肽（如SP、CGRP）和炎癥因子（如TNF-α）的水平，緩解骨質(zhì)疏松病人疼痛，提高其生活質(zhì)量[20,47]。但臨床應(yīng)用時需注意，老年病人往往腎功能減退，對于腎功能異常（肌酐清除率< 35 ml/min）的病人禁用雙膦酸鹽，所以使用此類藥物時，應(yīng)密切監(jiān)測老年病人腎功能。（證據(jù)等級：A；推薦級別：強推薦）

RANKL 抑制劑：地舒單抗通過抑制RANKL與其受體RANK 結(jié)合，抑制破骨細胞的分化、形成及功能，從而降低骨吸收、增加骨密度、改善骨強度，產(chǎn)生抗骨質(zhì)疏松作用[48,49]。在絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松癥病人的臨床應(yīng)用中，發(fā)現(xiàn)使用地舒單抗進行抗骨質(zhì)疏松治療后3 個月就能改善病人疼痛癥狀[50]。地舒單抗安全性較好，但使用時應(yīng)注意其作用時間短，不存在藥物假期，停用后需要雙膦酸鹽類或其他藥物序貫治療，以防止骨密度降低和骨折風(fēng)險增加[14]。（證據(jù)等級：A；推薦級別：強推薦）

甲狀旁腺激素類似物：特立帕肽通過刺激成骨細胞的活性、促進骨形成、增加骨密度、改善骨質(zhì)量，產(chǎn)生抗骨質(zhì)疏松作用。用于重度骨質(zhì)疏松病人可顯著改善病人生活質(zhì)量，降低骨質(zhì)疏松性疼痛病人鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量[51,52]。特立帕肽安全性較好，美國食品藥品監(jiān)督管理局(Food and Drug Administration, FDA)已于2020 年11 月取消了該藥致骨肉瘤的黑框警示及24 個月的使用療程限制，但目前我國仍將特立帕肽的使用療程限制在24 個月。《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2022)》中建議停用特立帕肽后序貫骨吸收抑制劑來維持或增加病人骨密度，降低骨折發(fā)生[14]。（證據(jù)等級：A；推薦級別：強推薦）

維生素D：是抗骨質(zhì)疏松重要的輔助治療藥物，維生素D 具有免疫調(diào)節(jié)的特性，可下調(diào)炎性因子，改善肌肉骨骼疼痛，同時預(yù)防老年病人跌倒和骨折的發(fā)生[14,44,53]。（證據(jù)等級：A；推薦級別：強推薦）

其他藥物：雷洛昔芬是一種選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(selective estrogen receptor modulators, SERMs)，適用于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥病人[54]。（證據(jù)等級：A；推薦級別：弱推薦）。四烯甲萘醌（維生素K2的一種同型物）、維生素K2及一些中藥均有治療骨質(zhì)疏松的作用，也可作為老年骨質(zhì)疏松疼痛病人的選擇[55,56]。（證據(jù)等級：B；推薦級別：弱推薦）

（2）鎮(zhèn)痛藥物

非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥(nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs)：NSAIDs 通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周病灶局部環(huán)氧化酶(cyclooxygenase, COX)的活性，減少花生四烯酸轉(zhuǎn)化為炎癥介質(zhì)PG，產(chǎn)生消炎、鎮(zhèn)痛的作用[57]，是臨床應(yīng)用最為廣泛的鎮(zhèn)痛藥物，常用于緩解各種輕中度骨質(zhì)疏松性疼痛。NSAIDs有最大日劑量限制，使用不當可能增加胃腸道潰瘍、出血、心血管不良事件等風(fēng)險[58]。而使用選擇性COX-2 抑制劑則胃腸道風(fēng)險要小一些。NSAIDs 其他不良反應(yīng)還包括：影響血小板功能、影響腎功能（如出現(xiàn)水鈉潴留）、影響肝功能、哮喘發(fā)作等[57]。老年病人由于生理機能減退（如心肺和肝腎功能減退），會影響藥物的藥代動力學(xué)，降低藥物的有效性或增加藥物過量的風(fēng)險,因此在使用該類藥物時要進行合理的評估和及時的監(jiān)測[58]。常用的NSAIDs包括布洛芬、雙氯芬酸、吲哚美辛、萘普生、氯諾昔康、洛索洛芬、塞來昔布、依托考昔、氟比洛芬酯、酮咯酸、帕瑞昔布等。（證據(jù)等級：A；推薦級別：強推薦）

阿片類藥物：常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥物包括嗎啡、氫嗎啡酮、羥考酮、芬太尼等，通過作用于體內(nèi)的特異性阿片受體抑制傷害性刺激傳入，產(chǎn)生中樞鎮(zhèn)痛作用[57]。阿片類藥物主要用于其他藥物控制不佳的中重度骨質(zhì)疏松性疼痛病人，或者伴發(fā)胃腸道和心血管合并癥不宜使用NSAIDs 的老年病人。阿片類藥物的不良反應(yīng)包括呼吸抑制、鎮(zhèn)靜、惡心嘔吐、頭暈、便秘等[57]。老年病人疼痛感受器及阿片受體的數(shù)量減少，疼痛閾值升高，阿片類藥物的有效性降低，且老年病人生理代謝減慢，藥物在體內(nèi)存留時間延長使藥物作用增強，在應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥物時，應(yīng)避免因藥物不良反應(yīng)、藥物蓄積體內(nèi)導(dǎo)致中毒及呼吸抑制等嚴重后果發(fā)生[58～60]。對于患有阿爾茨海默病、使用鎮(zhèn)靜藥物、潛在成癮風(fēng)險的老年病人需要進行嚴格的管理和監(jiān)測。對于慢性疼痛長期使用阿片類藥物的病人，可能導(dǎo)致性腺功能減退，而存在加重骨質(zhì)疏松的潛在風(fēng)險[20]。（證據(jù)等級：A；推薦級別：弱推薦）

抗驚厥藥物：合并神經(jīng)痛的老年骨質(zhì)疏松病人，可選擇抗驚厥藥物緩解疼痛，抗驚厥藥物是通過調(diào)節(jié)電壓門控鈉離子或鈣離子通道，穩(wěn)定神經(jīng)元的細胞膜、減少神經(jīng)元異位放電，從而改善神經(jīng)病理性疼痛[57,61]。常用于骨質(zhì)疏松癥神經(jīng)痛的抗驚厥藥物加巴噴丁和普瑞巴林主要作用于鈣離子通道。其主要不良反應(yīng)為嗜睡和頭暈，老年病人使用后應(yīng)預(yù)防由于頭暈導(dǎo)致的跌倒發(fā)生。（證據(jù)等級：A；推薦級別：弱推薦）

3.神經(jīng)阻滯

隨著X 線和超聲引導(dǎo)技術(shù)的發(fā)展，通過對疼痛支配區(qū)域的相應(yīng)神經(jīng)進行阻滯，已經(jīng)越來越多的應(yīng)用于臨床，緩解骨質(zhì)疏松性疼痛，尤其是老年病人，可以達到即刻有效緩解疼痛的作用，并減少鎮(zhèn)痛藥物的使用，降低鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)的不良反應(yīng)，提高病人滿意度。（證據(jù)等級：A；推薦級別：弱推薦）

四肢部位神經(jīng)痛可以進行選擇性的脊神經(jīng)根阻滯；軀干部位神經(jīng)痛可以進行選擇性的脊神經(jīng)根阻滯或肋間神經(jīng)阻滯；頸背部、肩背部及腰背部疼痛可以進行相應(yīng)區(qū)域的脊神經(jīng)后支阻滯；下肢疼痛且伴灼燒或冰冷感可以進行腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯等[62]。

4.微創(chuàng)介入手術(shù)

骨質(zhì)疏松性疼痛的老年病人在選擇微創(chuàng)介入手術(shù)時應(yīng)實施個體化的方案，根據(jù)病人的年齡、全身狀況以及自身的耐受情況等選擇適宜的手術(shù)方式，從而減少鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用，降低鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)，使病人得到最佳的臨床收益，提高生活質(zhì)量。

（1）經(jīng)皮椎體成形術(shù)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)

對于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture, OVCF)應(yīng)盡早抗骨質(zhì)疏松治療預(yù)防再骨折發(fā)生。此外，目前針對OVCF首選的微創(chuàng)手術(shù)是經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty, PVP)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty, PKP)。PVP 和PKP 均屬于經(jīng)皮椎體強化術(shù)(percutaneous vertebral augmentation, PVA)[63,64]。PVA 的適應(yīng)證包括[17]：①非手術(shù)治療無效且疼痛嚴重；② 椎體骨折不愈合或椎體內(nèi)部囊性變、椎體壞死；③不宜長時間臥床或高齡病人。（證據(jù)等級：A；推薦級別：強推薦）

（2）脈沖射頻治療

脈沖射頻(pulsed radiofrequency, PRF)治療可用于OVCF 伴有神經(jīng)痛的病人?？筛鶕?jù)病人神經(jīng)痛的區(qū)域行相應(yīng)的脊神經(jīng)根（或背根神經(jīng)節(jié)）、肋間神經(jīng)、脊神經(jīng)后支以及腰交感神經(jīng)節(jié)PRF 治療[65]，以緩解老年病人不同部位的疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量。（證據(jù)等級：B；推薦級別：弱推薦）

5.手術(shù)治療

髖部骨折是老年病人骨質(zhì)疏松性骨折中常見且嚴重的骨折類型，在《老年髖部骨折的骨質(zhì)疏松癥診療專家共識》中指出對于髖部骨折本身，在無絕對手術(shù)禁忌證的情況下應(yīng)盡快手術(shù)治療[15,16]。老年病人髖部骨折的手術(shù)目的是：病人術(shù)后盡早離床活動，并最終達到傷前的功能水平，使傷前可生活自理的老年病人恢復(fù)正常的行走功能。同時術(shù)后盡早下地行走還可避免因臥床導(dǎo)致的失用性骨丟失[15]。（證據(jù)等級：A；推薦級別：強推薦）

6.其他治療

骨質(zhì)疏松癥病人的慢性疼痛可能與其椎體變形、關(guān)節(jié)失衡、肌肉張力異常有關(guān)。多數(shù)病人通過椎體成形術(shù)可以一定程度恢復(fù)椎體形態(tài)，但如果肌肉張力異常沒有得到改善，即使骨折愈合以后疼痛也持續(xù)存在。因此針對存在肌肉張力異?；蚣∪馓弁吹牟∪丝蛇x擇：①物理療法：常用的物理治療包括電療、熱療、磁療、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、體外沖擊波等，可以局部或全身應(yīng)用[66～68]。②針刺治療：針灸等可增強老年病人肌力、促進神經(jīng)修復(fù)，改善肢體功能[69]。銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法具有改善局部循環(huán)、松解肌肉、解除神經(jīng)壓迫的效果，對慢性頑固性軟組織疼痛有較好的遠期療效，對于骨質(zhì)疏松病人出現(xiàn)駝背畸形所導(dǎo)致的肌肉代償而產(chǎn)生的疼痛有較好的效果[70]。③運動療法：專業(yè)人士指導(dǎo)下的運動（如游泳、瑜伽、普拉提等），可以改善老年病人肌肉力量、協(xié)調(diào)性和平衡性，降低跌倒風(fēng)險[71,72]。④心理療法：認知行為療法可以改善病人自我控制能力，加強病人對疼痛的理解和積極響應(yīng)，有助于改善慢性疼痛病人的疼痛感受，提高病人生活質(zhì)量[73]。

7.老年骨質(zhì)疏松性疼痛病人的綜合護理

對老年骨質(zhì)疏松性疼痛病人進行綜合護理和院外延續(xù)護理非常重要，其內(nèi)容包括：①健康宣教：向病人介紹骨質(zhì)疏松癥的基本知識，增加病人對疾病的認識和理解。告知病人骨質(zhì)疏松性疼痛的藥物和微創(chuàng)介入治療方案，提高病人藥物治療的依從性和微創(chuàng)介入治療的配合度[74,75]。②體位管理：病人應(yīng)避免長時間站位或坐位，一旦出現(xiàn)劇烈疼痛需臥床休息；應(yīng)選擇合適的床墊、枕頭以提高支撐度及舒適度；使用正確的技巧和姿勢進行床椅轉(zhuǎn)移，避免身體扭曲或過度用力，防止加重病情[76]。③安全防范：對病人進行“四防”（防顛、防絆、防碰、防摔）知識宣教，以提高安全意識；為病人提供扶手、防滑墊等輔助設(shè)施，以保障安全的生活環(huán)境；指導(dǎo)病人使用助行器、手杖等輔助器械，以提高活動的安全性[77]。④延續(xù)護理：醫(yī)護人員對病人進行計劃性延續(xù)護理，定期隨訪并評估疼痛和其他癥狀，及時調(diào)整診療、護理方案。

8.多學(xué)科團隊協(xié)作

老年骨質(zhì)疏松性疼痛的病人多伴有各種合并癥，因此這類病人不應(yīng)僅局限在單個科室診療。多學(xué)科診療(multi-disciplinary treatment, MDT)應(yīng)貫穿整個骨質(zhì)疏松性疼痛治療，包括疼痛科、骨科、老年科、內(nèi)科、麻醉科、康復(fù)科、營養(yǎng)科、心理衛(wèi)生等多個科室。MDT 對骨質(zhì)疏松性疼痛的老年病人進行綜合管理，并做到個體化治療，幫助病人快速緩解疼痛和康復(fù)，提高老年病人生活質(zhì)量。

八、結(jié)語

老年骨質(zhì)疏松性疼痛臨床常見并多發(fā)，但是目前尚缺乏關(guān)于該類疼痛的規(guī)范診療共識或指南。本共識結(jié)合了國內(nèi)外相關(guān)文獻和國內(nèi)專家的意見而形成，涉及了老年骨質(zhì)疏松性疼痛的病因、發(fā)生機制、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、評估以及治療，希望能對我國老年病人骨質(zhì)疏松性疼痛的臨床診療工作起到規(guī)范、指導(dǎo)和促進作用。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。所有參與該共識的專家組成員均實名簽署了“利益沖突聲明書”。在該共識制訂過程中，所有參與者均不存在利益沖突，無相關(guān)生產(chǎn)企業(yè)人員參與共識決策。