冒智捷, 張 麗, 穆福娜依·艾爾肯, 李旭晶, 韓媛媛, 王 順, 陸 晨

1.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 腎臟疾病中心 腎病三科,新疆 烏魯木齊 830011;2.暨南大學(xué)附屬第五醫(yī)院 腎內(nèi)風(fēng)濕科,廣東 河源 510632

近年來,終末期腎病(end-stage renal disease,ESRD)的發(fā)病率持續(xù)上升,我國每年約有2%的腎病患者會(huì)步入尿毒癥期[1-2]。ESRD患者因體內(nèi)積聚了大量的代謝廢物,這些廢物的持續(xù)增加最終會(huì)引起尿毒癥[3]。維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是ESRD最主要的治療方式之一。目前,MHD方法主要包括血液透析(hemodialysis,HD)、血液透析濾過(hemodialysis filtration,HDF)及血液灌流(hemoperfusion,HP)等[3]。HD清除小分子毒素方面的效果超過了中分子和大分子毒素,但不能有效地清除蛋白結(jié)合類毒素[4];HP清理中大分子毒素如蛋白質(zhì)結(jié)合型毒素的功能較好,但無法調(diào)整水、電解質(zhì)和酸堿的失衡狀態(tài)[4];HDF結(jié)合了HD和HF的優(yōu)點(diǎn),不僅能有效清除中小分子毒素,還能緩解炎癥反應(yīng)、改善貧血、鈣磷代謝失調(diào)、營養(yǎng)不良等癥狀[3]。目前,MHD患者常采用多種透析方法相結(jié)合的方式進(jìn)行治療,但關(guān)于不同血液凈化方法對(duì)患者營養(yǎng)和氧化應(yīng)激影響的研究少見報(bào)道。本研究旨在探討不同血液凈化治療模式對(duì)MHD患者營養(yǎng)狀態(tài)及氧化應(yīng)激水平的影響,為MHD透析方式的選擇提供臨床依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2021年6—12月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液凈化中心進(jìn)行治療的138例MHD患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):在本院血液凈化中心接受維持性血液透析療程≥3個(gè)月;年齡≥18歲;每周進(jìn)行3次持續(xù)性血液透析,每次透析時(shí)間4 h;意識(shí)清楚,認(rèn)知能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn):近期使用免疫抑制劑;近期內(nèi)有手術(shù)史或嚴(yán)重創(chuàng)傷史;心肝肺等重大內(nèi)臟器官功能下降,合并心力衰竭、呼吸衰竭、循環(huán)衰竭;妊娠期或哺乳期女性;入組前1個(gè)月內(nèi),曾經(jīng)發(fā)生過急性、慢性感染,心力衰竭,急性心肌缺血綜合征,腦血管意外及手術(shù)外傷;有惡性腫瘤史,進(jìn)行過放射性或化學(xué)性治療;由于其他因素不愿意繼續(xù)接受該治療方案。根據(jù)接受的不同透析治療方案將患者分為HD組(n=22)、HD+HDF組(n=45)及HD+HDF+HP組(n=71)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 HD方案:采用德國費(fèi)森品牌的血液凈化機(jī)和HIPS 15型號(hào)透析器,設(shè)定透析血流速在200～250 ml/min范圍內(nèi),透析液流量維持在500 ml/min。HDF方案:血液凈化機(jī)、透析器、透析血流速和透析液流量與HD方案相同;此外,補(bǔ)液量控制在70～90 ml/min,置換液總量為16 ml/min。HP方案:采用珠海健凡和山東威高公司生產(chǎn)的HA-130型號(hào)樹脂灌流器。治療期間,血流量保持在200～250 ml/min范圍內(nèi);HP與HD同時(shí)進(jìn)行,灌流器在使用2 h后取下。各組治療方案:HD組每周進(jìn)行3次普通HD治療;HD+HDF組每周進(jìn)行2次普通HD治療和1次HDF治療;HD+HDF+HP組則每周進(jìn)行1次普通HD治療、1次HDF治療和1次HP治療(HP與HD同時(shí)進(jìn)行)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)氧化應(yīng)激狀態(tài):采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測患者治療前和治療6個(gè)月后血清中丙二醛(malondialdehyde,MDA)、過氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)、谷胱甘肽過氧化物酶(glutathion peroxidase,GSH-PX)及晚期氧化蛋白產(chǎn)物(advanced oxidation protein product,AOPP)水平。(2)營養(yǎng)狀態(tài):收集患者的體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、血紅蛋白(hemoglobin,HB)、鐵(Fe)、總鐵結(jié)合力(total iron binding capacity,TIBC)、血清白蛋白(albumin,ALB)等指標(biāo)。采用營養(yǎng)不良-炎癥評(píng)分作為MHD患者蛋白質(zhì)能量消耗(protein energy wasting,PEW)的診斷評(píng)估依據(jù)[5],0～5分為非PEW,6～10分為輕度PEW,評(píng)分≥11分為中重度PEW。

2 結(jié)果

2.1 各組MHD患者一般資料比較 HD+HDF+HP組患者年齡高于HD組、HD+HDF組,且HD+HDF組高于HD組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組MHD患者的性別、原發(fā)病比例及已透析時(shí)間比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 各組MHD患者一般資料比較/例(百分率/%)

2.2 各組MHD患者治療后營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)比較 3組患者治療后的BMI、HB、Fe、TIBC、ALB比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。HD+HDF+HP組患者非PEW占比最多,而存在營養(yǎng)不良(即中重度PEW)的占比最少,但3組間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 各組MHD患者治療后營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)比較

2.3 各組MHD患者治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較 3組患者治療前、后的SOD水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);組間及交互效應(yīng)間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療前,3組患者的GSH-PX、MDA、AOPP水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,3組患者的GSH-PX、MDA、AOPP水平均低于各組治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);3組患者的GSH-PX、MDA、AOPP的組間及交互效應(yīng)間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。HD+HDF+HP組患者治療前后的GSH-PX差值低于HD組、HD+HDF組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);而3組間SOD、MDA及AOPP的差值比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表3 各組MHD患者治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較

表4 各組患者治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)水平差值比較

3 討論

ESRD患者的腎排泄功能受損,導(dǎo)致毒素在體內(nèi)積聚,許多在體內(nèi)滯留的尿毒癥毒素顯示出生物活性,進(jìn)而引發(fā)尿毒癥綜合征和機(jī)體內(nèi)源性中毒[6]。MHD有助于調(diào)整ESRD患者體內(nèi)的電解質(zhì)失衡、水分和酸堿平衡,并清除尿毒癥的毒素和其代謝產(chǎn)物[7]。然而,透析過程本身可能會(huì)增加氧化應(yīng)激,這可能會(huì)對(duì)透析效果和患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生影響[8]。當(dāng)患者進(jìn)行常規(guī)的HD時(shí),一方面血液與透析膜的接觸會(huì)刺激體內(nèi)的補(bǔ)體和粒細(xì)胞等,從而產(chǎn)生一系列不良反應(yīng)[9];另一方面,傳統(tǒng)透析方式往往難以去除血液內(nèi)的中、大分子毒素,這可能會(huì)使β2-微球蛋白、甲狀旁腺激素等蛋白結(jié)合型的毒素堆積[9]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),與HD組和HD+HDF組比較,HD+HDF+HP組患者非PEW占比最多,而存在營養(yǎng)不良的占比最少,但3組間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),推測可能是樣本量太小導(dǎo)致了這樣的結(jié)果。因?yàn)?既往研究報(bào)道,HP聯(lián)合HD具有更佳的溶質(zhì)清除效率,能夠更好地清除體內(nèi)中大分子毒素,明顯改善MHD患者營養(yǎng)狀態(tài)、微炎癥反應(yīng),從而改善患者的生活質(zhì)量[10-11]。

本研究進(jìn)一步的分析結(jié)果表明,HD組與HD+HDF組MHD患者的氧化應(yīng)激狀態(tài)無明顯改善,這與既往的一項(xiàng)研究[12]結(jié)果類似,可能因?yàn)镸HD患者的抗氧化系統(tǒng)已經(jīng)發(fā)生適應(yīng)性變化。目前,有研究認(rèn)為,HDF在MHD患者的氧化應(yīng)激狀態(tài)發(fā)揮保護(hù)作用[13]。本研究結(jié)果表明,在MHD治療后,HD+HDF組和HD+HDF+HP組患者體內(nèi)的GSH-PX、MDA和AOPP水平均顯著降低,提示患者的氧化應(yīng)激狀況均有所改善,這可能是由于HDF能夠借助具備良好透析濾過功能的濾膜,有效地去除患者體內(nèi)的微粒物質(zhì),并且還能夠借助對(duì)流方式,有效地去除有害物質(zhì)。

HDF能夠有效地清除尿毒癥毒素的中、小分子,但對(duì)于高蛋白質(zhì)結(jié)合率的毒素,HD或HF、HDF的清除效果有限。有研究報(bào)道,HP在消除大分子毒素和蛋白質(zhì)結(jié)合類毒素的效果上優(yōu)于HD和HDF[14]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),與HD組、HD+HDF組比較,HD+HDF+HP組GSH-PX水平的差值最小,提示其抗氧化應(yīng)激能力損失最低,這可能是由于HP可以通過灌流器中吸附劑利用吸附的原理及其較強(qiáng)的生物親和力,直接吸附了體液中的大、中分子,排除血液中的毒物和代謝產(chǎn)物[15]。HP因其獨(dú)特的吸附功能,能夠有效地清除血液中的內(nèi)源和外源有害物質(zhì),從而降低身體的氧化應(yīng)激反應(yīng)[16]。因此,HD+HDF+HP治療模式可以有效減輕機(jī)體氧化應(yīng)激,緩解病情進(jìn)展,改善患者生存質(zhì)量及預(yù)后。

本研究存在不足之處,本研究為單中心研究,樣本數(shù)量有限,未深入探討患者治療前的營養(yǎng)、炎癥狀況和鈣磷代謝等問題。今后將進(jìn)行大規(guī)模、多中心前瞻性的隊(duì)列研究,以進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)果。

綜上所述,HD+HDF+HP的治療模式可有效減輕患者機(jī)體氧化應(yīng)激、改善營養(yǎng)狀況,并可能進(jìn)一步改善其生活質(zhì)量。