段怡然, 吳鴻莉, 金 壯, 于 馨, 柳 曦

1.錦州醫(yī)科大學(xué)北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地,遼寧 沈陽(yáng) 110016;2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 超聲科,遼寧 沈陽(yáng) 110016

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(secondary hyperparathyroidism,SHPT)是慢性腎病的常見(jiàn)并發(fā)癥[1]。許多難治性SHPT患者需要長(zhǎng)期腎替代治療,而盡管接受了積極的藥物治療,患者還是需要外科手術(shù)的干預(yù)[2]。低鈣血癥是甲狀旁腺切除術(shù)患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,骨饑餓綜合征(hungry bone syndrome,HBS)的概念于1948年在因原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(hyperparathyroidism,HPT)而行甲狀旁腺切除術(shù)并在術(shù)后出現(xiàn)長(zhǎng)期低鈣血癥的患者中被首次提出[3]。術(shù)前血清骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)升高的患者在接受甲狀旁腺切除術(shù)后可能出現(xiàn)持續(xù)性的低鈣血癥,部分患者可能伴有低血磷或低血鎂,此時(shí)可考慮為HBS。HBS可導(dǎo)致嚴(yán)重的后果,如呼吸肌無(wú)力、喉喘鳴、癲癇發(fā)作、心律失常、充血性心力衰竭、手足抽搐等,甚至是猝死[4]。因此,術(shù)前準(zhǔn)確預(yù)測(cè)術(shù)后HBS的發(fā)生可以幫助臨床醫(yī)師做好準(zhǔn)備,有利于改善患者預(yù)后,減少不良事件的發(fā)生。超聲可以實(shí)時(shí)觀察甲狀旁腺增生的數(shù)量、大小、結(jié)構(gòu)、血供情況,甚至判斷增生類型。本研究旨在探討術(shù)前超聲影像學(xué)特征對(duì)SHPT患者甲狀旁腺全切除術(shù)(totally parathyroidectomy,TPTX)后發(fā)生HBS的影響因素的評(píng)估價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自2020年7月至2022年12月收治的104例接受TPTX的SHPT患者的臨床資料。根據(jù)術(shù)后是否出現(xiàn)HBS,將患者分入HBS組和非HBS組。HBS診斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[5-6]。納入標(biāo)準(zhǔn):接受長(zhǎng)期透析;符合手術(shù)治療指征[7];行TPTX,未行自體移植;手術(shù)成功。排除標(biāo)準(zhǔn):既往肝膽胰病史;行TPTX聯(lián)合自體移植或次全甲狀旁腺切除術(shù);首次甲狀旁腺切除術(shù)后再次發(fā)生SHPT;既往頸部手術(shù)史;手術(shù)失敗;超聲及臨床資料不完整。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 術(shù)前超聲檢查 患者取仰臥位,將頭后仰,充分顯露頸前區(qū),采用LOGIQ E8超聲診斷儀,配備11L-D,常規(guī)超聲全面掃查雙側(cè)下頜骨至鎖骨上窩。二維模式下,觀察并記錄可探查的甲狀旁腺(包括經(jīng)典的甲狀旁腺及所有多余的甲狀旁腺)的位置、數(shù)目、大小、回聲結(jié)構(gòu)模式。彩色多普勒模式下,觀察甲狀旁腺的血供情況。甲狀旁腺的大小定義為最大縱徑。記錄每個(gè)甲狀旁腺血流最豐富的切面,根據(jù)Onoda多普勒評(píng)分[8]對(duì)血運(yùn)情況進(jìn)行評(píng)估及分級(jí):(1)外周型P0。腺體周圍無(wú)血流信號(hào)。(2)外周型P1。腺體周圍少許點(diǎn)狀或星狀血流信號(hào)。(3)外周型P2。包繞30%以上的甲狀旁腺周圍的長(zhǎng)條狀血流信號(hào)。(4)中央型C0。腺體內(nèi)部無(wú)血流。(5)中央型C1。腺體中央?yún)^(qū)域少許點(diǎn)狀或短條狀血流信號(hào)。(6)中央型C2。腺體內(nèi)部長(zhǎng)條狀血流(超過(guò)30%)。低血運(yùn)型甲狀旁腺定義為P0/1/2、C0,高血運(yùn)型甲狀旁腺定義為P0/1/2、C1或P0/1/2、C2;將低血運(yùn)型甲狀旁腺個(gè)數(shù)占優(yōu)勢(shì)(比例≥50%)的患者納入低血運(yùn)組,其余患者納入高血運(yùn)組。典型圖像見(jiàn)圖1。

圖1 1例53歲女性高血運(yùn)組患者甲狀旁腺超聲圖像,可檢測(cè)到的甲狀旁腺總數(shù)為4個(gè),其中多數(shù)(75%)為高血運(yùn)型(a.縱切面顯示右葉甲狀腺中部后方腺體Onoda多普勒評(píng)分為P1、C2;b.縱切面顯示右葉甲狀腺上極后方腺體Onoda多普勒評(píng)分為P1、C2;c.縱切面顯示左葉甲狀腺下極后方腺體Onoda多普勒評(píng)分為P2、C2;d.縱切面顯示左葉甲狀腺中部后方腺體Onoda多普勒評(píng)分為P1、C0)

1.3 手術(shù)說(shuō)明 所有患者均接受雙側(cè)頸部探查,查找所有的甲狀旁腺。手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)4個(gè)及以上腺體時(shí),在不進(jìn)行自體移植的情況下行TPTX;如果發(fā)現(xiàn)少于4個(gè)腺體,則切除所有探查到的腺體。

1.4 資料收集 收集患者的臨床資料,包括性別、年齡、透析方式、透析持續(xù)時(shí)間、術(shù)前實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(血清甲狀旁腺激素、血清堿性磷酸酶、血清肌酐、血清鈣、血清磷、血清鉀)、是否伴隨甲狀腺手術(shù)、甲狀旁腺最大縱徑、甲狀旁腺超聲血供情況。出院后每2周復(fù)查實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),隨訪1個(gè)月。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 兩組患者在性別、術(shù)前血清甲狀旁腺激素、術(shù)前血清堿性磷酸酶、術(shù)前血清鈣、甲狀旁腺超聲血供情況方面比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料比較/例(百分率/%)

2.2 SHPT患者TPTX后發(fā)生HBS的影響因素 血清甲狀旁腺激素、甲狀旁腺超聲血供情況是SHPT患者TPTX后發(fā)生HBS的影響因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 SHPT患者TPTX后發(fā)生HBS的多因素Logistic分析

3 討論

SHPT與腎結(jié)石、骨質(zhì)疏松、肌肉無(wú)力、瘙癢、生長(zhǎng)遲緩、骨痛、心血管事件等并發(fā)癥有關(guān),是慢性腎病透析患者致殘率和致死率高的主要原因。對(duì)于晚期SHPT患者,甲狀旁腺切除術(shù)可以改善生存和心血管結(jié)局[9]。SHPT患者TPTX后HBS的發(fā)生率報(bào)道不一,但其被普遍認(rèn)為是一種常見(jiàn)的并發(fā)癥[10]。HBS是一種潛在的危及生命的事件,會(huì)導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng),甚至入住重癥監(jiān)護(hù)室[11]。HBS與神經(jīng)肌肉易激惹相關(guān),若不加以糾正,可導(dǎo)致病理性骨折、昏迷,甚至死亡[12]。本研究中,較高的術(shù)后HBS發(fā)生率可能是由于我國(guó)甲狀旁腺功能亢進(jìn)嚴(yán)重、手術(shù)時(shí)機(jī)延遲、治療方案不同等原因造成的。

本研究結(jié)果顯示:血清甲狀旁腺激素、甲狀旁腺超聲血供情況是SHPT患者TPTX后發(fā)生HBS的影響因素(P<0.05)。本研究未發(fā)現(xiàn)年齡與術(shù)后HBS的相關(guān)性。關(guān)于老年人HBS高風(fēng)險(xiǎn)的解釋包括維生素D缺乏和營(yíng)養(yǎng)攝入較少[13-14];年齡較小作為HBS的預(yù)測(cè)因素可能是因?yàn)槟贻p患者甲狀旁腺切除術(shù)后骨形成和成骨細(xì)胞明顯增加[15]。將術(shù)前血鈣作為HBS危險(xiǎn)因素的各項(xiàng)研究結(jié)論并不一致。有研究報(bào)道,術(shù)前血清鈣水平較低可以預(yù)測(cè)術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生[16-17];但Mittendorf等[18]發(fā)現(xiàn),術(shù)前血清鈣和術(shù)后HBS之間無(wú)相關(guān)性。SHPT患者術(shù)前較低的血清鈣可能預(yù)示著較高的基線骨重建狀態(tài),且TPTX后患者骨骼的再礦化作用更強(qiáng),因此,這些患者術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度更高。但本研究未發(fā)現(xiàn)術(shù)前低血清鈣水平是TPTX后發(fā)生HBS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。各項(xiàng)研究結(jié)論不一致的原因可能是血清鈣的定義或樣本量不同。本研究發(fā)現(xiàn),較高的甲狀旁腺激素水平是術(shù)后HBS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。既往研究發(fā)現(xiàn),甲狀旁腺切除術(shù)患者的術(shù)前甲狀旁腺激素水平是術(shù)后HBS的一項(xiàng)危險(xiǎn)因素[19-22]。目前普遍認(rèn)為,術(shù)前甲狀旁腺激素濃度可以預(yù)測(cè)術(shù)后低鈣血癥甚至HBS的發(fā)生,這與甲狀旁腺激素的生理功能相一致。但是也有研究未將術(shù)前高水平甲狀旁腺激素作為HBS的顯著影響因子[13-14]。上述研究的手術(shù)方式不盡相同,不同的術(shù)式對(duì)術(shù)后血清鈣有著明顯的影響,因此,這些研究結(jié)果不能真實(shí)反映術(shù)前甲狀旁腺激素對(duì)術(shù)后血清鈣的影響。超聲具有無(wú)創(chuàng)、操作方便、重復(fù)性良好等優(yōu)勢(shì)。本研究中,超聲特征與SHPT患者TPTX后發(fā)生HBS有關(guān),與Ying等[23]研究結(jié)果一致。高血運(yùn)說(shuō)明有補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)以維持甲狀旁腺的功能亢進(jìn),腺體內(nèi)部的血流信號(hào)反映了血管豐富的組織,因此,在TPTX后,受甲狀旁腺調(diào)節(jié)的血清鈣會(huì)急劇下降。超聲血供特征可能有助于篩選術(shù)后發(fā)生HBS的高?；颊?以優(yōu)化臨床管理,如術(shù)后實(shí)施預(yù)防性鈣透析液和大量鈣補(bǔ)充。術(shù)后早期血鈣水平可能不能完全反映骨形成加速導(dǎo)致的低鈣血癥的嚴(yán)重程度和鈣替代需求,部分患者在術(shù)后早期鈣略有下降,但在后期可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的低鈣血癥[22],因此,本研究對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后1個(gè)月的隨訪監(jiān)測(cè),以檢測(cè)隱匿性HBS。

本研究存在一定局限性:首先,本研究為單中心回顧性研究,且樣本量偏少,可能對(duì)研究結(jié)論產(chǎn)生一定的偏倚,需要更大的樣本量和更長(zhǎng)的隨訪時(shí)間來(lái)充分確定超聲血供特征對(duì)SHPT患者術(shù)后發(fā)生HBS預(yù)測(cè)的有效性;第二,HBS的定義存在異質(zhì)性。因此,在將本研究的結(jié)果與其他研究的結(jié)果進(jìn)行比較時(shí)需要更加謹(jǐn)慎。

綜上所述,術(shù)前超聲提示甲狀旁腺高血運(yùn)是SHPT患者TPTX后發(fā)生HBS的危險(xiǎn)因素,其可與術(shù)前血清甲狀旁腺激素聯(lián)合篩查臨床早期HBS高危人群。