許曉東, 郭 燕, 譚碧松, 陳 劍

1.廣州市婦女兒童醫(yī)療中心柳州醫(yī)院 成人內(nèi)科一病區(qū),廣西 柳州 545006;2.青海省人民醫(yī)院 病理科,青海 西寧 810007;3.柳州市人民醫(yī)院 心內(nèi)科,廣西 柳州 545026

射血分?jǐn)?shù)降低心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction hfpef,HFrEF)是多種心臟疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)或終末階段,以左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)≤40%為特征,預(yù)后差,存活率低[1-2]。我國心力衰竭患病率為0.9%,75歲以上人群患病率高達(dá)3.2%,其中約40%為HFrEF[3]。血管抑素-1(vasostatin-1,VS-1)是嗜鉻蛋白A(chromogranin A,CgA)的衍生肽之一[4-5]。有研究報(bào)道,心肌梗死、擴(kuò)張型心肌病、慢性心力衰竭等多種心血管疾病患者血液VS-1水平顯著上調(diào),與患者的發(fā)病率和/或病死率存在一定的相關(guān)性[4-6]。但VS-1是否可作為心力衰竭患者預(yù)后評(píng)估的生物指標(biāo)少見報(bào)道。臨床將心力衰竭分為穩(wěn)定期和惡化期,穩(wěn)定期指癥狀和體征穩(wěn)定,惡化期指既往治療穩(wěn)定但心力衰竭的體征和癥狀不斷升級(jí)[7-8]。本研究納入60～80歲經(jīng)臨床確診的HFrEF穩(wěn)定期患者,基于性別、年齡、心功能、LVEF及血清CgA、VS-1、B型利鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)、N末端B型利鈉肽原(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide,NT-proBNP)構(gòu)建預(yù)測(cè)模型,并對(duì)該模型評(píng)估HfrEF患者預(yù)后的價(jià)值進(jìn)行分析。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取自2021年7月1日至2022年12月31日于廣州市婦女兒童醫(yī)療中心柳州醫(yī)院成人內(nèi)科確診為HfrEF的225例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)處于心力衰竭穩(wěn)定期且正在接受規(guī)范的藥物治療;(2)年齡60～80歲;(3)紐約心臟協(xié)會(huì)心功能分級(jí)(New York Heart Association,NYHA)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)[2]。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)入組后未在6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行復(fù)查或隨訪;(2)入組后未能遵醫(yī)囑持續(xù)進(jìn)行治療;(3)入組后發(fā)生急性心肌梗死、惡性腫瘤、嚴(yán)重感染性疾病、嚴(yán)重凝血功能障礙、自身免疫疾病、認(rèn)知功能障礙、肺栓塞、骨折及手術(shù)。按入組時(shí)間,將自2021年7月1日至2022年6月30日的入組者納入訓(xùn)練集(n=172),將自2022年7月1日至2022年12月31日的入組者納入驗(yàn)證集(n=53)。本研究為單中心回顧性研究,經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批免于知情同意(倫理批件編號(hào):2023-026)。

1.2 研究方法 詳細(xì)記錄入組患者ID號(hào)、年齡、性別、臨床診斷、NYHA分級(jí)、LVEF、BNP和NT-prBNP值。采集患者外周靜脈血,分離血清,進(jìn)行檢測(cè)。采用CgA抗體(aa 158-457)(Santa Cruz,sc-271738)、CgA蛋白(aa 19-457)(Abcam,ab85486)、VS-1抗體(aa 17-76)(Beijing 4A Biotech Co.,Ltd,ABIN2384759)、VS-1蛋白(aa 1-76)(NovoPro,317778),以及SimpleStep ELISA Custom ELISA Kit(Abcam,ab270552),參照試劑盒所述步驟,以酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)血清CgA、VS-1含量進(jìn)行檢測(cè)?；颊呷虢M后6個(gè)月進(jìn)行隨訪,在此期間自感不適和/或癥狀加重時(shí)可提前就醫(yī)復(fù)查。HFrEF進(jìn)展標(biāo)準(zhǔn):(1)原有癥狀加重;(2)出現(xiàn)與心力衰竭相關(guān)新癥狀,下肢水腫、肺水腫、精神癥狀等;(3)進(jìn)入失代償期;(4)心源性死亡。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件和R軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)[M(Q1,Q3)]表示,組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例(百分率)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic回歸分析篩選預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素并建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。采用方差膨脹因子(variance inflation factor,VIF)評(píng)價(jià)共線性,繪制該模型的諾莫圖,并采用Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)及校準(zhǔn)曲線圖評(píng)價(jià)模型的校準(zhǔn)度。采用Bootstrap對(duì)該模型進(jìn)行訓(xùn)練集內(nèi)部驗(yàn)證,采用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線評(píng)估該模型對(duì)訓(xùn)練集、驗(yàn)證集患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值,根據(jù)約登指數(shù)判斷最佳臨界值,采用Delong檢驗(yàn)比較ROC曲線下面積(area under the curve,AUC)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 訓(xùn)練集與驗(yàn)證集患者性別、年齡、LVEF、BNP、NT-proBNP、CgA、VS-1、預(yù)后情況、NYHA級(jí)別比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[M(Q1,Q3)]

2.2 訓(xùn)練集無進(jìn)展與進(jìn)展患者一般資料比較 訓(xùn)練集無進(jìn)展患者與進(jìn)展患者的年齡、LVEF、BNP、NT-proBNP、CgA、VS-1、NYHA級(jí)別比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 訓(xùn)練集無進(jìn)展與進(jìn)展患者一般資料比較[M(Q1,Q3)]

2.3 單因素與多因素Logistic回歸分析結(jié)果 訓(xùn)練集數(shù)據(jù)單因素和多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,年齡、NT-proBNP、VS-1是HFrEF疾病進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。年齡、NT-proBNP、VS-1該3個(gè)變量無多重共線性(VIF<10)。見表3。

表3 單因素與多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.4 聯(lián)合模型建立 基于年齡、NTproBNP、VS-1建立聯(lián)合模型并繪制諾莫圖(圖1a)。對(duì)模型進(jìn)行似然比檢驗(yàn),χ2=60.672,P=0.000,表明該模型意義顯著。進(jìn)一步對(duì)模型進(jìn)行Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn),χ2=8.242,P=0.410,表明該模型校準(zhǔn)度較好(圖1b)。ROC曲線顯示,該模型預(yù)測(cè)HFrEF患者疾病進(jìn)展的AUC為0.824(95%可信區(qū)間0.763～0.885),特異性為83.3%,敏感性為72.0%,約登指數(shù)為0.553(圖1c、表4)。聯(lián)合模型的AUC高于年齡、NT-proBNP、VS-1單獨(dú)診斷,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

圖1 年齡、NT-proBNP、VS-1及聯(lián)合模型對(duì)訓(xùn)練集HFrEF患者疾病進(jìn)展預(yù)測(cè)價(jià)值(a.諾莫圖;b.Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果圖;c.ROC曲線)

表4 ROC曲線分析結(jié)果

2.5 聯(lián)合模型的準(zhǔn)確性與穩(wěn)定性 基于訓(xùn)練集,采用Bootstrap內(nèi)部驗(yàn)證法(n=200)對(duì)該模型的效能進(jìn)行驗(yàn)證,結(jié)果顯示,AUC為0.829(95%可信區(qū)間0.769～0.889)。在驗(yàn)證集中,年齡、NT-proBNP、VS-1及聯(lián)合模型的AUC分別為0.696、0.833、0.865、0.879;聯(lián)合模型AUC值高于年齡,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果表明,該模型具有較好的區(qū)分度與校準(zhǔn)度(P=0.392)。

3 討論

NYHA分級(jí)是評(píng)估心力衰竭患者健康狀態(tài)的最常用方法之一[8]。本研究結(jié)果顯示,老年HFrEF患者中高NYHA級(jí)別者6個(gè)月內(nèi)疾病進(jìn)展者較低級(jí)別者更多,證實(shí)了NYHA分級(jí)對(duì)評(píng)估心力衰竭嚴(yán)重程度具有重要價(jià)值。年齡是多種心血管疾病預(yù)后不良的重要因素[3]。本研究中,年齡是老年HFrEF患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,每增加1歲,6個(gè)月內(nèi)心力衰竭進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)增加約8%。BNP和NT-proBNP是心力衰竭篩查和診斷的指標(biāo)之一[9]。本研究發(fā)現(xiàn),6個(gè)月內(nèi)HFrEF進(jìn)展患者血清BNP、NT-proBNP水平均顯著高于6個(gè)月內(nèi)未進(jìn)展患者,提示連續(xù)監(jiān)測(cè)BNP和NT-proBNP對(duì)HFrEF患者預(yù)后評(píng)估價(jià)值較大[10]。

本研究結(jié)果顯示,VS-1是老年HFrEF患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,VS-1值每增加1 pg/ml,6個(gè)月內(nèi)疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)增加約6倍。嗜鉻蛋白在神經(jīng)元、內(nèi)分泌和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞中大量表達(dá),主要包括CgA/B/C三類[11]。成熟的CgA全長439個(gè)氨基酸,可在酶的作用下分解為VS-1(1-76)、VS-2(1-113)、胰抑制素(248-294)、兒茶酚胺抑素(344-364)等多種衍生肽[12]。VS-1可通過調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞穩(wěn)態(tài),增強(qiáng)其屏障功能,發(fā)揮抑制血管生成的作用[13],還可進(jìn)一步通過與硫酸乙酰肝素蛋白聚糖結(jié)合,激活PI3K-eNOS通路,誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞釋放NO,引起血管平滑肌松弛、血管擴(kuò)張[14],發(fā)揮心血管調(diào)節(jié)作用。Pinto等[6]研究報(bào)道,在老年HFrEF患者中,6個(gè)月至2年內(nèi)發(fā)生心血管不良事件者血漿VS-1和CgA水平明顯高于無不良事件者,VS-1可能成為心力衰竭患者預(yù)后的潛在標(biāo)志物。

慢性心力衰竭是多種心血管疾病的主要死因和終末階段,及早準(zhǔn)確預(yù)測(cè)心力衰竭患者預(yù)后對(duì)延長其生存期、改善生存質(zhì)量極為重要。由于心力衰竭患者的臨床特征、治療效果等存在較大個(gè)體差異,越來越多的血液學(xué)標(biāo)志物被應(yīng)用于心力衰竭預(yù)后預(yù)測(cè)[15]。本研究基于年齡、NT-proBNP和VS-1構(gòu)建了老年HFrEF患者風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型,與獨(dú)立指標(biāo)NT-proBNP、VS-1比較該聯(lián)合模型的預(yù)測(cè)價(jià)值更高;內(nèi)部和外部驗(yàn)證進(jìn)一步證實(shí)了該模型具有較好的區(qū)分度與校準(zhǔn)度。但本研究為單中心小樣本量研究,結(jié)果存在一定的局限和偏差,仍有待進(jìn)一步開展多中心和擴(kuò)大樣本量的深入驗(yàn)證。此外,該模型計(jì)算較為復(fù)雜,尚存在一定臨床應(yīng)用局限。

綜上所述,基于年齡、NT-proNBP和VS-1的聯(lián)合模型有助于準(zhǔn)確評(píng)估HFrEF穩(wěn)定期老年患者預(yù)后,能夠?yàn)榕R床干預(yù)和決策提供重要信息。