王 超, 汪海濤, 王藝鋼, 宋丹丹, 刁玉剛, 金 海, 崔 波

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 麻醉科,遼寧 沈陽(yáng) 110016

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)動(dòng)脈局限性異常擴(kuò)張導(dǎo)致的動(dòng)脈壁瘤狀突出,常由先天異?；蚝筇鞊p傷造成[1]。有研究報(bào)道,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)病率較高,約為2%～7%,常見人群在40～60歲,女性多見,且存在較明顯的地域和種族差異,是患者致殘和死亡的主要原因[2]。常見的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療方法包括開顱手術(shù)和介入治療[3]。與開顱手術(shù)比較,介入治療手術(shù)創(chuàng)傷較小,治療效果確切,患者易于接受。目前,全身麻醉常用的肌松藥物有羅庫(kù)溴銨和阿曲庫(kù)銨,給藥方式常為經(jīng)驗(yàn)性間斷靜脈注射,其劣勢(shì)在于可控性差,術(shù)后肌松易殘留,影響患者蘇醒。持續(xù)泵注米庫(kù)氯銨在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)中應(yīng)用的研究較少。本研究旨在探討持續(xù)泵注米庫(kù)氯銨在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)中的安全性和有效性,為臨床提供一定的參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2023年4—10月于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院擇期行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)的60例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):均診斷為未破裂動(dòng)脈瘤;美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí);無肢體活動(dòng)異常癥狀;既往無血栓病史;術(shù)后正常拔管,轉(zhuǎn)送普通病房。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重肝腎功能障礙;肥胖伴呼吸睡眠暫停;嚴(yán)重呼吸功能不全或可預(yù)料的困難氣道;伴有神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為米庫(kù)氯銨組(M組)與羅庫(kù)溴銨組(L組),每組各30例。M組剔除2例,L組剔除3例。M組中,男性13例,女性15例;平均年齡(52±4)歲;平均體質(zhì)量(60.9±8.8)kg;平均手術(shù)時(shí)間(55.6±4.8)min。L組中,男性12例,女性15例;平均年齡(54±5)歲;平均體質(zhì)量(62.1±8.6)kg;平均手術(shù)時(shí)間(58.3±5.2)min。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 患者入室常規(guī)監(jiān)測(cè)心電、血氧飽和度,同時(shí)行橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)直接動(dòng)脈壓。兩組患者麻醉誘導(dǎo)均給予舒芬太尼0.20～0.40 μg/kg+丙泊酚2.00～4.00 mg/kg;M組給予米庫(kù)氯銨0.25 mg/kg,L組給予羅庫(kù)溴銨0.60 mg/kg。誘導(dǎo)完成后置入喉罩,術(shù)中維持兩組均采用靜吸復(fù)合麻醉,M組術(shù)中持續(xù)泵注米庫(kù)氯銨0.3 mg/(kg·h),L組若術(shù)中出現(xiàn)體動(dòng)或氣道壓升高可間斷注射羅庫(kù)溴銨0.2 mg/kg?？p合時(shí)停用所有麻醉藥物。

1.3 觀察指標(biāo) 于給藥前、給藥5 min、給藥15 min采集患者靜脈血3 ml,采用高效液相色譜法對(duì)血液樣本進(jìn)行血漿組胺濃度測(cè)定。觀察兩組患者肌松起效時(shí)間,置入喉罩即刻、15 min、30 min、45 min氣道壓和循環(huán)變化情況,手術(shù)時(shí)間,拔除喉罩時(shí)間,不良反應(yīng)發(fā)生情況及術(shù)者滿意度(術(shù)者主觀滿意度評(píng)分:0分為非常不滿意,10分為非常滿意)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各時(shí)點(diǎn)血漿組胺濃度比較 M組給藥5 min、15 min的血漿組胺濃度高于L組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。M組給藥5 min、15 min的血漿組胺濃度高于給藥前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者各時(shí)點(diǎn)血漿組胺濃度比較

2.2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)氣道壓與循環(huán)變化比較 M組置入喉罩45 min氣道壓低于L組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組置入喉罩即刻、15 min、30 min、45 min的平均動(dòng)脈壓、心率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)氣道壓與循環(huán)變化比較

2.3 兩組患者其他情況比較 M組拔除喉罩時(shí)間短于L組,術(shù)者滿意度高于L組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者肌松起效時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者其他情況比較

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是常見的腦血管疾病之一,嚴(yán)重威脅患者的生命健康,其發(fā)病可能與腦血管發(fā)育薄弱、高血壓、糖尿病、吸煙飲酒、性別等有關(guān)[4]。動(dòng)脈瘤一旦破裂,會(huì)引起蛛網(wǎng)膜下腔出血,危急生命。因此,及時(shí)有效的處理能大大降低患者的病死率。介入手術(shù)是治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的首選方式,主要包括單純彈簧圈栓塞、支架輔助栓塞及血流導(dǎo)向裝置治療等,優(yōu)點(diǎn)是損傷較小、圍術(shù)期恢復(fù)時(shí)間短,缺點(diǎn)是費(fèi)用高、復(fù)發(fā)率較高[5-6]。目前,全身麻醉是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)的首選麻醉方式,保證麻醉過程平穩(wěn)成為麻醉醫(yī)師術(shù)中關(guān)注的重要問題。

米庫(kù)氯銨作為臨床最短效的非去極化肌松藥之一,起效迅速,蘇醒迅速[7-8],很好地替代了去極化肌松藥琥珀膽堿的作用,同時(shí)也規(guī)避了琥珀膽堿的一些不良反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示,兩組肌松起效時(shí)間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),提示3倍ED95的米庫(kù)氯銨與2倍ED95的羅庫(kù)溴銨為等效劑量[9],時(shí)效相當(dāng);與L組比較,M組給藥5 min、15 min血漿組胺濃度較高,提示靜脈注射米庫(kù)氯銨后會(huì)引起組胺釋放。組胺釋放是米庫(kù)氯銨引起的不良反應(yīng)之一[10]。組胺作為內(nèi)源性生物活性物質(zhì),影響血液循環(huán)并參與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳導(dǎo)過程[11]。有研究報(bào)道,當(dāng)血漿中組胺濃度>1 μg/L時(shí)才會(huì)引起較明顯的循環(huán)波動(dòng)[12],與本研究?jī)山M患者術(shù)中各時(shí)點(diǎn)循環(huán)無明顯差異的結(jié)果類似。本研究M組給藥15 min后組胺濃度未出現(xiàn)下降,可能與持續(xù)泵注米庫(kù)氯銨有關(guān),但術(shù)中兩組引起的不良反應(yīng)無明顯差異,提示米庫(kù)氯銨具有輕微的組胺釋放作用,但組胺水平升高也可能與術(shù)中注射造影劑有關(guān),但并未對(duì)患者造成不良后果。

本研究還發(fā)現(xiàn),與L組比較,M組置入喉罩后45 min氣道壓明顯較低,這與L組2倍ED95的羅庫(kù)溴銨作用時(shí)效為40～50 min有關(guān)。本研究L組7例患者術(shù)中氣道壓>20 mmH2O并靜脈注射羅庫(kù)溴銨0.2 mg/kg,保證患者術(shù)中不出現(xiàn)體動(dòng),影響手術(shù)操作。本研究L組未采用持續(xù)泵注方式給予羅庫(kù)溴銨,主要是因?yàn)榇耸中g(shù)時(shí)間較短,持續(xù)泵注羅庫(kù)溴銨可能會(huì)引起肌松殘余,影響患者蘇醒。術(shù)后M組拔除喉罩時(shí)間明顯縮短,這與L組術(shù)中追加肌松藥和停藥后米庫(kù)氯銨代謝較快且不發(fā)生蓄積有關(guān),與既往研究[13]結(jié)果一致。此外,M組術(shù)者滿意度明顯較高,這與術(shù)后術(shù)者能更快地判斷手術(shù)效果(比如語(yǔ)言、肢體活動(dòng)情況)有關(guān),排除了因肌松殘余引起的肢體活動(dòng)異常。另有研究報(bào)道,米庫(kù)氯銨無神經(jīng)毒性,適合神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉[14-15]。本研究的局限性在于未對(duì)患者進(jìn)行肌松監(jiān)測(cè),通過肌松監(jiān)測(cè)可以更好地指導(dǎo)氣管插管和拔管時(shí)機(jī),維持合適的肌松深度,指導(dǎo)追加肌松藥的時(shí)機(jī)等;未進(jìn)一步對(duì)比兩種肌松藥的神經(jīng)毒性,后續(xù)的研究中將對(duì)以上不足進(jìn)行深入探討。

綜上所述,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)中持續(xù)泵注米庫(kù)氯銨安全有效,未引起嚴(yán)重不良反應(yīng),同時(shí)增加了術(shù)者的滿意度。