韓雨薇, 金 海, 陳立剛, 郝廣志, 霍 達(dá), 李曉明, 梁國標(biāo)

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 神經(jīng)外科,遼寧 沈陽 110016

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage,aSAH)與其他類型的卒中比較,女性發(fā)病率高于男性[1-2],且女性發(fā)生aSAH的預(yù)后比男性差[3-5]。既往有研究表明,性別不是影響aSAH預(yù)后的危險(xiǎn)因素[6-8]。動(dòng)脈瘤的特征和并發(fā)癥,包括遲發(fā)性腦缺血和腦積水,均是導(dǎo)致aSAH預(yù)后不良的重要因素[9-10]。還有研究報(bào)道了動(dòng)脈瘤破裂位置的性別差異[8,11]。本研究回顧性分析了北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自2020年4月至2022年1月收治的665例aSAH患者的臨床資料,采用傾向性評(píng)分匹配方法比較了動(dòng)脈瘤特征、并發(fā)癥及3個(gè)月預(yù)后的性別差異,旨在探討aSAH患者預(yù)后的性別差異及可能相關(guān)的危險(xiǎn)因素,以期為aSAH的治療和預(yù)后改善提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為回顧性研究,共納入665例患者。納入標(biāo)準(zhǔn):通過計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影術(shù)或數(shù)字減影血管造影術(shù)確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,并明確動(dòng)脈瘤的位置和數(shù)量;年齡≥18歲;無動(dòng)脈瘤破裂史;僅接受開顱手術(shù)和介入治療;從破裂到入院時(shí)間不超過72 h,從入院到治療時(shí)間不超過72 h。排除標(biāo)準(zhǔn):其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病(腫瘤、血管畸形、帕金森病)和任何原因引起的四肢功能或神經(jīng)功能缺損;破裂前有神經(jīng)外科手術(shù)史;就診前在其他醫(yī)院接受過腦室外引流、腰椎穿刺、血管造影、插管和/或機(jī)械通氣治療;入院時(shí)貧血(男性血紅蛋白<120 g/L,女性血紅蛋白<110 g/L);正在接受或已經(jīng)接受激素替代治療;臨床數(shù)據(jù)缺失。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 管理和評(píng)估 患者入院后均接受抗血管痙攣藥物尼莫地平治療。根據(jù)患者入院時(shí)的神經(jīng)功能檢查和影像學(xué)檢查得出WFNS分級(jí)、Hunt Hess分級(jí)及mFisher評(píng)分。根據(jù)患者出院前的頭部CT成像和臨床表現(xiàn)評(píng)估是否存在遲發(fā)性腦缺血和腦積水。出院3個(gè)月后,通過電話或門診預(yù)約對(duì)患者進(jìn)行隨訪,采用改良Rankin量表(modified Rankin scale,mRS)評(píng)分評(píng)估臨床狀況,mRS評(píng)分≥2分為預(yù)后差(包括死亡)。收集患者的基本特征、吸煙和飲酒情況、動(dòng)脈瘤特征、治療方法及并發(fā)癥等信息。

2 結(jié)果

2.1 傾向性評(píng)分匹配前不同性別患者臨床資料比較 傾向性評(píng)分匹配前,女性患者年齡高于男性,既往吸煙、飲酒比例低于男性,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 傾向性評(píng)分匹配前不同性別患者臨床資料比較/例(百分率/%)

2.2 傾向性評(píng)分匹配后不同性別患者臨床資料比較 以1∶1進(jìn)行傾向性評(píng)分匹配,匹配容差為0.02。傾向性評(píng)分匹配后,女性患者遲發(fā)性腦缺血、腦積水、mRS評(píng)分≥2分比例高于男性,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 傾向性評(píng)分匹配后不同性別患者臨床資料比較/例(百分率/%)

2.3 傾向性評(píng)分匹配前預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)因素分析 年齡、Hunt Hess分級(jí)Ⅳ～Ⅴ級(jí)、mFisher評(píng)分3～4分、遲發(fā)性腦缺血、腦積水是aSAH患者出院3個(gè)月預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3。

表3 傾向性評(píng)分匹配前預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)因素分析

2.4 傾向性評(píng)分匹配后預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)因素分析 年齡、性別、吸煙、Hunt Hess分級(jí)Ⅳ～Ⅴ級(jí)、mFisher評(píng)分3～4分、遲發(fā)性腦缺血、腦積水是aSAH患者出院3個(gè)月預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表4。

表4 傾向性評(píng)分匹配后預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)因素分析

3 討論

有研究表明,遲發(fā)性腦缺血和腦積水是影響aSAH預(yù)后的兩個(gè)關(guān)鍵并發(fā)癥[12]。本研究中,以1∶1進(jìn)行傾向性評(píng)分匹配后,女性患者遲發(fā)性腦缺血、腦積水、mRS評(píng)分≥2分比例高于男性,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與既往研究[3,13-15]結(jié)果一致。女性aSAH患者預(yù)后較差的原因可能是女性更易發(fā)生血管痙攣[16]。有研究表明,早期血管痙攣預(yù)示著與蛛網(wǎng)膜下腔出血相關(guān)的腦缺血發(fā)生率較高且預(yù)后較差[17]。女性是蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[18-19]。反映交感神經(jīng)興奮的兒茶酚胺代謝物在aSAH女性患者的腦脊液中含量較高也表明其更易發(fā)生血管痙攣[20]。此外,雌激素可能主要通過影響血管平滑肌細(xì)胞的增殖和遷移對(duì)血管起到保護(hù)作用[21],因此,絕經(jīng)后婦女體內(nèi)雌激素的減少使血管平滑肌細(xì)胞在生理和病理過程中的作用受到一定影響,這可能是影響部分婦女,尤其是接近或已經(jīng)絕經(jīng)婦女預(yù)后的一個(gè)因素。

本研究中,有飲酒史的患者比例較高且男性居多,這可能與本地區(qū)寒冷氣候所形成的習(xí)慣有關(guān)。為排除其他因素的影響而只考慮性別對(duì)aSAH預(yù)后的影響,本研究對(duì)高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒進(jìn)行了傾向性評(píng)分匹配,未單獨(dú)統(tǒng)計(jì)飲酒的影響,但這并不意味著飲酒對(duì)aSAH的預(yù)后無影響。飲酒患者發(fā)生血管痙攣和遲發(fā)性腦缺血的風(fēng)險(xiǎn)更大,而這些因素均與aSAH的不良預(yù)后有關(guān)[22]。此外,吸煙與aSAH風(fēng)險(xiǎn)具有劑量依賴性和累積性關(guān)系[23],而本研究未對(duì)吸煙進(jìn)行量化。

綜上所述,女性aSAH患者的預(yù)后比男性差,這種差異可能與女性患者更易受到遲發(fā)性腦缺血和腦積水的影響有關(guān)。因此,快速診斷并治療遲發(fā)性腦缺血和腦積水對(duì)改善aSAH患者的預(yù)后非常重要,尤其是對(duì)發(fā)病率較高的女性患者。