郝廣志, 張冰瑩, 孟露露, 李媛媛, 何 旭, 李 菲, 齊 芯, 董玉書

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 神經(jīng)外科,遼寧 沈陽(yáng) 110016

蛛網(wǎng)膜下腔出血占所有中風(fēng)的5%,主要病因是動(dòng)脈瘤破裂[1-2]。動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage,aSAH)是一種發(fā)病率和死亡率均較高的疾病,嚴(yán)重威脅患者的生命安全[1,3]。慢性腦積水通常發(fā)生在蛛網(wǎng)膜下腔出血后14 d,是aSAH后常見(jiàn)的并發(fā)癥,住院時(shí)間長(zhǎng),再入院率高[4-5]。慢性腦積水在大多數(shù)情況下還會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的認(rèn)知缺陷和預(yù)后不良[6]。有研究表明,腦積水事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)因aSAH患者而異,涉及多種風(fēng)險(xiǎn)因素[7]。然而,現(xiàn)有的與腦積水相關(guān)的臨床評(píng)分系統(tǒng)還無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估腦積水事件的發(fā)生率[8]。因此,迫切需要一種準(zhǔn)確的臨床預(yù)測(cè)模型來(lái)評(píng)估慢性腦積水的發(fā)生,為神經(jīng)外科醫(yī)師提供治療決策。本研究旨在分析aSAH后發(fā)生腦積水的危險(xiǎn)因素并構(gòu)建預(yù)測(cè)模型?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院2023年6—12月收治的671例aSAH患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)[1]:通過(guò)CT或腰椎穿刺診斷為aSAH;通過(guò)腦血管造影或CT血管造影確認(rèn)aSAH病因;臨床記錄完整或缺失數(shù)據(jù)少于10%。排除標(biāo)準(zhǔn)[2]:顱內(nèi)腫瘤或腦出血所致腦積水;既往行開(kāi)顱手術(shù)且有嚴(yán)重神經(jīng)損傷;未行開(kāi)顱夾或介入栓塞術(shù)。將慢性腦積水事件定義為aSAH后3個(gè)月隨訪的終點(diǎn)[9],根據(jù)是否發(fā)生腦積水將患者分為腦積水組和非腦積水組?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺?。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(Y2023-081)。

1.2 資料收集 收集患者的臨床特征、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)資料,包括性別、年齡、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、糖尿病史、動(dòng)脈瘤位置、入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分、改良Fisher分級(jí)、是否行腦室外引流、是否行腰椎穿刺、凝血酶原時(shí)間、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值及腦脊液葡萄糖含量[10-16]。

1.3 預(yù)測(cè)模型構(gòu)建與評(píng)估方法 對(duì)兩組的變量差異進(jìn)行分析,再對(duì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行逐步邏輯回歸分析。在確定獨(dú)立危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上構(gòu)建臨床預(yù)測(cè)模型,采用可視化處理生成列線圖。采用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線初步判斷模型的區(qū)分度,通過(guò)H-L擬合度檢驗(yàn)評(píng)價(jià)校準(zhǔn)度。通過(guò)決策曲線分析法評(píng)價(jià)預(yù)測(cè)模型的臨床預(yù)測(cè)價(jià)值,其中,決策曲線下面積越大表示患者的臨床凈收益率越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用R 4.2.1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料以例(百分率)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 aSAH后發(fā)生腦積水的危險(xiǎn)因素單因素分析 89例(13.3%)患者在aSAH后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生腦積水,582例(86.7%)患者未發(fā)生。與非腦積水組比較,腦積水組患者的年齡更大,后循環(huán)動(dòng)脈瘤更多,入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分、改良Fisher分級(jí)、腦室外引流發(fā)生率更高,腦脊液葡萄糖含量更低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 aSAH后發(fā)生腦積水的危險(xiǎn)因素單因素分析

2.2 預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建及可視化 動(dòng)脈瘤位置、格拉斯哥昏迷評(píng)分、改良Fisher分級(jí)、腦室外引流情況、腦脊液葡萄糖含量是aSAH后發(fā)生腦積水的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子(P<0.05)。見(jiàn)表2。采用這5個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子構(gòu)建預(yù)測(cè)模型并進(jìn)行可視化展示。見(jiàn)圖1。

圖1 aSAH后發(fā)生腦積水的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子構(gòu)建的預(yù)測(cè)模型的列線圖

表2 aSAH后發(fā)生腦積水的危險(xiǎn)因素多因素逐步Logistic回歸分析

2.3 模型評(píng)估 模型的ROC曲線下面積為0.826(95%可信區(qū)間0.781～0.869),顯示模型具有良好的區(qū)分度。見(jiàn)圖2。H-L擬合度檢驗(yàn)可知,預(yù)測(cè)概率與實(shí)際概率具有較高吻合度,平均絕對(duì)誤差為0.008,表明新建模型具備較高的校準(zhǔn)能力。見(jiàn)圖3。

圖2 aSAH后發(fā)生腦積水的預(yù)測(cè)模型的ROC曲線

2.4 臨床有效性評(píng)價(jià) 與全不治療、全治療比較,應(yīng)用列線圖預(yù)測(cè)模型在閾概率處于0.05～0.65之間時(shí)對(duì)患者進(jìn)行治療可為患者帶來(lái)凈收益。見(jiàn)圖4。

圖4 aSAH后發(fā)生腦積水的預(yù)測(cè)模型的臨床有效性評(píng)價(jià)

3 討論

在aSAH后,腦積水的發(fā)生率較高,慢性腦積水患者往往預(yù)后較差,預(yù)期壽命較短[15]。有研究報(bào)道,aSAH住院患者發(fā)生慢性腦積水可導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng),并增加重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間[17]。因此,神經(jīng)外科醫(yī)師必須盡早識(shí)別潛在的高危腦積水患者并進(jìn)行早期預(yù)防干預(yù)。但目前尚缺乏準(zhǔn)確的腦積水風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型[12],因此,為aSAH患者建立一個(gè)可靠、便捷的預(yù)測(cè)模型可以幫助臨床醫(yī)師及時(shí)評(píng)估腦積水的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究構(gòu)建的預(yù)測(cè)模型顯示,慢性腦積水有5個(gè)顯著的預(yù)測(cè)指標(biāo):動(dòng)脈瘤位置、格拉斯哥昏迷評(píng)分、改良Fisher分級(jí)、腦室外引流情況、腦脊液葡萄糖含量。既往研究報(bào)道,改進(jìn)的Fisher評(píng)分和格拉斯哥昏迷評(píng)分均是評(píng)估腦積水事件預(yù)測(cè)能力較好的因子[10,18]。動(dòng)脈瘤破裂的位置與腦積水發(fā)生率之間的關(guān)系一直存在爭(zhēng)議[12]。本模型顯示,后循環(huán)動(dòng)脈瘤的腦積水發(fā)生率高于前循環(huán)動(dòng)脈瘤。一種解釋是后循環(huán)動(dòng)脈瘤的位置更靠近第三和第四腦室,動(dòng)脈瘤破裂后形成的血腫更容易阻礙和干擾腦脊液循環(huán),降低蛛網(wǎng)膜下腔對(duì)血凝塊的吸收和分解速度,最終導(dǎo)致慢性腦積水的發(fā)病率更高[11]。此外,后循環(huán)出血更容易進(jìn)入基底池和腦室形成血凝塊[12]。相反,前循環(huán)動(dòng)脈瘤的腦積水發(fā)生率較低可能是由于在外側(cè)和半球間裂形成血凝塊的機(jī)會(huì)較低[11]。需要腦室外引流的患者發(fā)生腦積水的概率明顯大于不需要腦室外引流的患者,這可能是受到腦室內(nèi)血腫的影響。腦室外引流手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)存在爭(zhēng)議,有學(xué)者認(rèn)為,在治療破裂動(dòng)脈瘤之前放置腦室外引流可能會(huì)造成顱內(nèi)壓下降,引起破裂動(dòng)脈瘤周圍的壓力突然下降,最終導(dǎo)致再出血[19]。因此,何時(shí)進(jìn)行腦室外引流需要進(jìn)一步研究。在本模型中,腦脊液葡萄糖含量<2.2 mmol/L的患者發(fā)生腦積水的可能性是腦脊液葡萄糖含量>3.9 mmol/L的患者的3倍左右。然而,腦脊液葡萄糖含量與腦積水發(fā)生之間關(guān)系的潛在機(jī)制尚不清楚[20],需要進(jìn)一步基礎(chǔ)研究進(jìn)行探索。

綜上所述,后循環(huán)動(dòng)脈瘤、入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分高、改良Fisher分級(jí)3～4級(jí)、需要進(jìn)行腦室外引流、腦脊液葡萄糖含量降低是影響aSAH后腦積水發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,以此建立的預(yù)測(cè)模型具有較好的區(qū)分度和校準(zhǔn)度,臨床預(yù)測(cè)價(jià)值較高。本研究具有一定的局限性:首先,建立的預(yù)測(cè)模型可能不適用于其他區(qū)域臨床中心的患者;其次,該方法本質(zhì)上是回顧性和觀察性研究,不可避免地會(huì)出現(xiàn)抽樣誤差和一些重要數(shù)據(jù)的缺失。