劉曉君,劉盼

西安建筑科技大學(xué)管理學(xué)院,陜西 西安 710055

近年來,我國基層醫(yī)療衛(wèi)生資源配置大幅增加,服務(wù)能力也不斷提升,但由于資源配置與農(nóng)民需求的差異,導(dǎo)致在基層醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置與農(nóng)民日益增加的醫(yī)療衛(wèi)生需求不匹配問題,仍有大量農(nóng)民面臨就醫(yī)困難等問題。中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于進一步深化改革促進鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系健康發(fā)展的意見》中提出要以基層醫(yī)療衛(wèi)生工作為重點,因地制宜合理優(yōu)化配置基層醫(yī)療衛(wèi)生資源,讓廣大農(nóng)民能夠就近獲得更加公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。從需求側(cè)進行醫(yī)療衛(wèi)生資源優(yōu)化配置的相關(guān)研究是一個重要方向。農(nóng)民是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要消費者,農(nóng)民的就醫(yī)行為是影響基層醫(yī)療衛(wèi)生資源優(yōu)化配置的根本因素。農(nóng)民的就醫(yī)行為受到眾多因素影響,包括農(nóng)民個體心理、生理以及醫(yī)療衛(wèi)生資源供給相關(guān)的多個方面。分析影響農(nóng)民就醫(yī)行為的主要因素,對于深刻認識農(nóng)民對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需要具有重要意義,有利于促進解決農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供需不匹配問題[1-5]。

縣城城郊區(qū)及偏遠區(qū),由于其所處區(qū)位不同,在社會經(jīng)濟發(fā)展水平、自然條件以及資源布局等方面存在明顯差異,農(nóng)民的行為需求也呈現(xiàn)出明顯區(qū)別[6]。因此,本研究以縣城城郊區(qū)及偏遠區(qū)的農(nóng)村為切入點,挖掘不同區(qū)位農(nóng)民就醫(yī)行為的影響因素。就醫(yī)行為是建立在個體對自我和環(huán)境認知基礎(chǔ)上的理性決策,計劃行為理論就是充分考慮決策者知覺因素的理性行為理論。在計劃行為理論中,有3個決定性因素:一是態(tài)度,二是主觀規(guī)范,三是感知行為控制[7]。目前計劃行為理論已經(jīng)在多種健康行為研究中應(yīng)用,例如冠心病患者戒煙的影響因素[8]、糖尿病患者飲食健康管理[9]、骨髓瘤癌癥患者鍛煉意愿[10]、癌癥患者參與臨床試驗行為[11]等。除此之外還被廣泛應(yīng)用于健康干預(yù)研究中。例如,有研究支持通過改變態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺行為控制來促進健康行為的形成和維持[12]。并且,絕大多數(shù)研究證實,應(yīng)用計劃行為理論能顯著提高對行為的解釋力與預(yù)測力[13]。另外,這些研究中仍缺乏一些核心要素的構(gòu)建,患者所患疾病的嚴重程度也是影響患者求醫(yī)行為的一個重要維度,因此本研究將加以考慮患者對所患疾病的嚴重程度的感知對其求醫(yī)行為的影響。

所以,為更充分合理地解釋農(nóng)民的就醫(yī)行為,本研究以計劃行為理論為基礎(chǔ)確定影響農(nóng)民就醫(yī)行為的因素。利用二元Logistic回歸分析確定不同區(qū)位農(nóng)村農(nóng)民就醫(yī)行為的影響因素,為相關(guān)決策者因地制宜地優(yōu)化農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生資源供給提供參考,解決農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源供需不匹配問題,為農(nóng)民帶來健康福祉。

1 研究設(shè)計

1.1 量表與問卷設(shè)計

本研究以前文闡述的擴展后計劃行為理論為基礎(chǔ),確定研究的自變量與因變量。其中,① 就醫(yī)主觀規(guī)范。就醫(yī)主觀規(guī)范是一種社會性因素,它主要受個體的親人朋友看法的影響,是潛在的非意志控制因素,會影響個體在就醫(yī)行為決策的過程中反復(fù)權(quán)衡[13]。因此,本研究以親朋好友的建議X1作為該維度的自變量。② 就醫(yī)選擇態(tài)度。以往研究表明,農(nóng)民的就醫(yī)選擇態(tài)度主要受到個人就醫(yī)經(jīng)驗的影響[13]。所以本研究以個體就醫(yī)經(jīng)驗X2作為該維度的自變量。③ 感知就醫(yī)政策。本研究選擇個體到醫(yī)院的距離X3、就醫(yī)所需費用X4、醫(yī)療報銷比例X5、就醫(yī)所需等待時間X6作為該維度的自變量。④ 感知醫(yī)院條件。有研究指出,醫(yī)院自身的客觀條件可能也會影響個體的就醫(yī)行為[14],所以本研究選擇醫(yī)院醫(yī)護人員的服務(wù)態(tài)度X7、醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境X8、醫(yī)療設(shè)備X9、醫(yī)護人員專業(yè)技術(shù)水平X10作為該維度的自變量。⑤ 感知疾病特征。有研究表明個體患不同類型的疾病會對個體的就醫(yī)行為產(chǎn)生影響[15],本研究選取普通病感知X11、慢性病感知X12和嚴重疾病感知X13為該維度自變量。因此,本研究的自變量囊括五個維度,13個變量。另外,因變量為就醫(yī)行為Y,以個體患病后選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就醫(yī)還是非基層醫(yī)院就醫(yī)進行測量。在這里,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)主要指村衛(wèi)生室和鎮(zhèn)衛(wèi)生院,非基層醫(yī)院以縣城的醫(yī)院為主。圖1所示為本研究的影響因素概念模型。

圖1 農(nóng)民就醫(yī)行為影響因素概念模型

調(diào)研問卷包括:①個人基本信息調(diào)研頁:包括性別(男、女)、年齡(16～35歲、36～45歲、46～55歲、56～65歲、65歲以上)、受教育程度(文盲或半文盲、小學(xué)、初中、高中、大專及以上)、收入、詳細居住地以及健康程度(非常健康、比較健康、一般、不健康、非常不健康)等共12個相關(guān)問題。②變量測量題項頁:根據(jù)理論框架共設(shè)置6個維度26個題項,如表1所示,所有變量測量題項通過采用李克特五級量表打分測度,1代表非常不同意,5代表非常同意。正式調(diào)研前進行了50人小樣本預(yù)調(diào)研,根據(jù)預(yù)調(diào)研結(jié)果以及被試的反饋意見對問卷進行了完善。量表問卷的Cronbach′s α為0.966。

表1 各變量代表題項和Cronbach’s α值

1.2 研究對象與數(shù)據(jù)獲取

本文的研究對象以商洛、藍田等縣城中經(jīng)濟水平相似、人口基本穩(wěn)定的平原地區(qū)的部分村莊農(nóng)民為主。其中調(diào)研地點具體分為兩類,一類是位于縣城的城郊區(qū),通常是縣城與農(nóng)村之間的過渡地帶,稱為城郊區(qū);另一類是通常遠離縣城中心,地處偏僻,與縣城的聯(lián)系較為有限,稱為偏遠區(qū)。受訪者要求常住于村莊,并且有過就醫(yī)經(jīng)歷,并且要遵從實際情況和真實感受來作答。

本研究累計回收問卷608份,剔除作答時有題項遺漏的數(shù)據(jù)以及連續(xù)多題作答一致的數(shù)據(jù)18份,剩余有效問卷590份,其中城郊區(qū)問卷303份,偏遠區(qū)問卷287份。有效回收率為97.04%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究將因變量就醫(yī)行為打分為“比較同意”和“非常同意”的相關(guān)結(jié)果認定為農(nóng)民更多在非基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),否則更多在基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),基于此最終將因變量整理成為一個二分類變量,并選用二元Logistic回歸方法對本研究獲取的相關(guān)數(shù)據(jù)進行分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 回歸結(jié)果與分析

2.1 描述性統(tǒng)計

本研究中不同區(qū)位受訪者概況包括城郊區(qū)303名農(nóng)民(51.36%)和偏遠區(qū)287名農(nóng)民(48.64%)。城郊區(qū)及偏遠區(qū)農(nóng)民的平均年齡分別為56歲和58歲,標準差分別為13歲和12歲。受教育程度城郊區(qū)以初中學(xué)歷(36.59%)居多;偏遠區(qū)農(nóng)民具有小學(xué)學(xué)歷的偏多(32.01%)。職業(yè)方面均以農(nóng)民為主(城郊區(qū)79.54%和偏遠區(qū)82.93%)。除此之外,城郊區(qū)及偏遠區(qū)農(nóng)民的健康狀況基本相似,城郊區(qū)農(nóng)民健康狀況好的占52.14%,偏遠區(qū)農(nóng)民占54.01%。城郊區(qū)有60.40%的農(nóng)民更愿意選擇非基層醫(yī)院就醫(yī),偏遠區(qū)有74.56%的農(nóng)民更愿意選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就醫(yī)。另外,研究中運用χ2檢驗對不同分組特征對農(nóng)民就醫(yī)行為是否有顯著差異進行了分析,得出區(qū)位、性別、受教育程度對農(nóng)民的就醫(yī)行為具有顯著的影響,分析結(jié)果如表2所示。

表2 不同分組特征下農(nóng)民的就醫(yī)行為

2.2 不同區(qū)位農(nóng)民就醫(yī)行為影響因素的二元Logistic回歸結(jié)果

本研究利用SPSS 22.0軟件,以農(nóng)民就醫(yī)行為作為因變量,將基于計劃行為理論提出的變量作為自變量,并且將運用χ2檢驗得出對農(nóng)民就醫(yī)行為有顯著影響的變量性別、受教育程度作為控制變量,對城郊區(qū)和偏遠區(qū)的相關(guān)數(shù)據(jù)分別進行二元Logistic回歸分析。結(jié)果顯示(如表3、表4所示)對城郊區(qū)農(nóng)民就醫(yī)行為具有顯著影響的因素有個人就醫(yī)經(jīng)驗(OR=5.787)、就醫(yī)所需費用(OR=5.532)、醫(yī)保報銷比例(OR=18.080)、醫(yī)護人員專業(yè)技術(shù)水平(OR=12.661)、普通病感知(OR=0.024),另外控制變量性別(OR=0.130)對其也有顯著的影響;對偏遠區(qū)農(nóng)民就醫(yī)行為具有顯著影響的因素有個體到醫(yī)院的距離(OR=2.618)、就醫(yī)所需費用(OR=2.398)、嚴重疾病感知(OR=1.839)。

表3 城郊區(qū)農(nóng)民就醫(yī)行為影響因素二元Logistic回歸分析結(jié)果

表4 偏遠區(qū)農(nóng)民就醫(yī)行為影響因素二元Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論與建議

3.1 農(nóng)民就醫(yī)行為現(xiàn)狀

本研究發(fā)現(xiàn)城郊區(qū)農(nóng)民更愿意在非基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),偏遠區(qū)農(nóng)民更愿意在基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。其原因可能是非基層醫(yī)療機構(gòu)相較于基層醫(yī)療機構(gòu)在就醫(yī)診療方面具有更大的優(yōu)勢,而且與偏遠區(qū)農(nóng)民相比城郊區(qū)農(nóng)民距離非基層醫(yī)療機構(gòu)距離更近[18]。在性別、職業(yè)、受教育程度、健康程度分組特征下,農(nóng)民更偏向于選擇非基層醫(yī)療機構(gòu),與曾雪婷等人的研究結(jié)果相似[19],可能是由農(nóng)民的思想、受教育程度、收入等等各種因素共同作用導(dǎo)致。因此農(nóng)村基層醫(yī)療機構(gòu)仍需提升,在軟件或硬件上提供必要的支持,以便更加滿足農(nóng)民在基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的需求。

3.2 城郊區(qū)和偏遠區(qū)農(nóng)民就醫(yī)行為影響因素

由前一小節(jié)二元Logistic回歸分析結(jié)果可知,城郊區(qū)農(nóng)民就醫(yī)行為主要受個人就醫(yī)經(jīng)驗(OR=5.787)、就醫(yī)所需費用(OR=5.532)、醫(yī)保報銷比例(OR=18.080)、醫(yī)護人員專業(yè)技術(shù)水平(OR=12.661)、普通病感知的影響;偏遠區(qū)農(nóng)民就醫(yī)行為主要受個體到醫(yī)院的距離(OR=2.618)、就醫(yī)所需費用(OR=2.398)、嚴重疾病感知(OR=1.839)的影響。個人就醫(yī)經(jīng)驗對城郊區(qū)農(nóng)民就醫(yī)行為具有顯著影響與趙骎骎[17]等人研究結(jié)果相似,其研究表明居民更愿意選擇以往有過就醫(yī)經(jīng)驗的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。而相比偏遠區(qū)農(nóng)民,城郊區(qū)農(nóng)民有更多的就醫(yī)經(jīng)驗,他們更知道自己傾向于哪個醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu),因此產(chǎn)生個體就醫(yī)經(jīng)驗對城郊區(qū)農(nóng)民就醫(yī)行為有顯著影響而對偏遠區(qū)農(nóng)民的就醫(yī)行為沒有顯著影響的現(xiàn)象。本文研究結(jié)果就醫(yī)所需費用對城郊區(qū)和偏遠區(qū)農(nóng)民均有顯著的影響與周林星[20]等人的研究結(jié)果相似,他們認為農(nóng)民對就醫(yī)所需醫(yī)療費用的關(guān)注度比較高。因為農(nóng)民受教育程度以及收入來源的局限性,在經(jīng)濟水平上與城市居民有一定的差距,而現(xiàn)在就醫(yī)費用逐年上漲,他們便比較會在乎就醫(yī)所需要的費用。醫(yī)保報銷比例對城郊區(qū)農(nóng)民就醫(yī)行為具有顯著影響,可能與調(diào)研過程中發(fā)現(xiàn)的城郊區(qū)部分基層醫(yī)療機構(gòu)不提供醫(yī)療保險報銷情況有關(guān),在實地調(diào)研中有部分城郊區(qū)農(nóng)民闡述其所在村的衛(wèi)生室等基層醫(yī)療機構(gòu)有買藥不可報銷現(xiàn)象,因此不愿意在基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),也正因如此,醫(yī)療保險報銷比例對城郊區(qū)農(nóng)民的就醫(yī)行為影響具有顯著性。城郊區(qū)農(nóng)民擁有的就醫(yī)選擇較多,他們有條件在就醫(yī)時著重考慮醫(yī)護人員的專業(yè)水平[21]。張開翼等人的研究也說明醫(yī)護人員的專業(yè)水平是影響農(nóng)民就醫(yī)行為的一個重要影響因素[1]。因此,醫(yī)護人員專業(yè)技術(shù)水平對城郊區(qū)農(nóng)民就醫(yī)行為具有顯著影響。普通病感知對城郊區(qū)農(nóng)民的就醫(yī)行為具有負向的顯著影響,與偏遠區(qū)農(nóng)民相比城郊區(qū)農(nóng)民擁有更豐富的非基層醫(yī)療機構(gòu)就診經(jīng)驗,當他們感知自己患有普通病時會比偏遠區(qū)農(nóng)民有更好的應(yīng)對措施,因此會更多地進行自我診療,不會前往非基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。所以,普通病感知對城郊區(qū)農(nóng)民就醫(yī)行為具有負向顯著影響。偏遠區(qū)農(nóng)民與城郊區(qū)農(nóng)民相比,距離城區(qū)較遠,在前往醫(yī)院就醫(yī)的過程中需要花費較長的時間,而且部分偏遠地區(qū)的交通條件也存在問題,因此他們會十分考慮其到醫(yī)院的距離,也正因如此個體到醫(yī)院的距離對偏遠區(qū)農(nóng)民具有顯著的影響,楊秀蘭[22]等人的研究也具有相似的結(jié)果。嚴重疾病感知對偏遠區(qū)農(nóng)民具有顯著影響,可能因為偏遠區(qū)的基層醫(yī)療機構(gòu)專業(yè)水平有限,不能完成嚴重疾病診療的任務(wù),偏遠區(qū)農(nóng)民只能選擇前往水平較高的非基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),偏遠區(qū)的地理位置距離非基層醫(yī)療機構(gòu)較遠,而此時就近的基層醫(yī)療機構(gòu)如果能夠提供一些急救措施可能會更有利于患者后續(xù)的治療,因此偏遠區(qū)農(nóng)民的就醫(yī)行為會受到緊急疾病感知的顯著影響。

3.3 不同區(qū)位醫(yī)療衛(wèi)生資源優(yōu)化政策建議

基于以上討論分析,為有效應(yīng)對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源不匹配問題,本研究對不同區(qū)位的醫(yī)療衛(wèi)生資源優(yōu)化提出以下政策建議:

無論是城郊區(qū)還是偏遠區(qū)均需加強基層優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置,優(yōu)化配置基層醫(yī)療機構(gòu)的硬件和軟件條件,促進農(nóng)村基層醫(yī)療機構(gòu)滿足農(nóng)民的就醫(yī)需求。

對于城郊區(qū)來說,更多地需要改善周邊能夠享受到的醫(yī)療衛(wèi)生資源的環(huán)境,增加其周邊醫(yī)院專業(yè)醫(yī)護人員的配備,完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)流程。而且,其現(xiàn)有的基層醫(yī)療衛(wèi)生資源可以從其利用程度考慮,改變其服務(wù)內(nèi)容,以更符合農(nóng)民的需求。除此之外,確保醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)費用合理,確保醫(yī)療保險報銷政策落到實處,保障農(nóng)民的權(quán)利,而且可以適當提高醫(yī)療保險報銷比例。

偏遠區(qū)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)需要增添專業(yè)的醫(yī)療設(shè)備,并且也需要增加具有專業(yè)知識的醫(yī)護人員的配備。還可以降低偏遠區(qū)農(nóng)民就醫(yī)所需花費的費用,相應(yīng)地提高其醫(yī)保報銷比例或者擴大醫(yī)?？蓤箐N的覆蓋范圍。保障偏遠區(qū)的交通條件便利,降低其前往非基層醫(yī)療機構(gòu)的困難程度。另外,可以對偏遠區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)護人員展開專業(yè)培訓(xùn),使其掌握一定的緊急救治知識,為偏遠區(qū)農(nóng)民遇到緊急疾病時爭取更多的治療機會。

本研究也存在一定的局限性,研究中未考慮地形地貌、經(jīng)濟水平等條件的差異性,因此在下一步的研究中可以從這些角度進行研究,從而為具有不同特征的地區(qū)提供與其相適應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生資源配置策略建議,減輕醫(yī)療衛(wèi)生資源供需錯配的現(xiàn)象,有效保障居民的健康水平。

利益沖突無