景正月,周成超

1.南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院,江蘇 南京 211166;2.山東大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生管理與政策研究中心,山東 濟(jì)南 250012;3.國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(山東大學(xué)),山東 濟(jì)南 250012;4.山東大學(xué)醫(yī)養(yǎng)健康產(chǎn)業(yè)研究院,山東 濟(jì)南 250012

消除貧困是人類社會(huì)的共同理想。2021年我國(guó)農(nóng)村貧困人口全部脫貧,貧困縣全部摘帽,成功消除了絕對(duì)貧困和區(qū)域性整體貧困,脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)取得了重大勝利。雖然我國(guó)脫貧攻堅(jiān)成效顯著,但是部分脫貧穩(wěn)定性較差的農(nóng)戶、脆弱性較高的貧困邊緣家庭今后仍然可能因?yàn)?zāi)、病、懶、婚等原因返貧和新發(fā)貧困,而其中健康貧困(因病致貧、因病返貧)是首要原因[1-2]。根據(jù)貧困生命周期理論,貧困風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率最高的群體之一是老年人群[3]。相比一般人群,老年人群返貧幾率更高,并且老年人群的身體機(jī)能隨著年齡增長(zhǎng)而逐漸衰退,疾病風(fēng)險(xiǎn)越來(lái)越高,因病致貧返貧成為農(nóng)村老年貧困的主要形式。值得注意的是,隨著人口老齡化進(jìn)程和城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加快發(fā)展,空巢已經(jīng)成為中國(guó)老年人最主要的居住方式[4],以往研究發(fā)現(xiàn)空巢老人相比非空巢老人疾病風(fēng)險(xiǎn)更高、經(jīng)濟(jì)狀況更差,因病致貧返貧問題更為突出[5-7],解決后扶貧農(nóng)村空巢老年家庭因病致貧返貧問題有助于鞏固我國(guó)健康扶貧成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接,推動(dòng)健康老齡化的全面實(shí)現(xiàn)。

以往因病致貧返貧的治理側(cè)重于對(duì)已經(jīng)發(fā)生健康貧困的群體給予事后救助措施,忽略了貧困邊緣群體,具有滯后性。為防止后扶貧時(shí)代農(nóng)村空巢老年家庭因病致貧返貧,將貧困治理重點(diǎn)從事后救助轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑邦A(yù)測(cè)至關(guān)重要。通過貧困的事前預(yù)測(cè)可以有效識(shí)別未來(lái)可能致貧的農(nóng)村空巢老年群體并制定針對(duì)性的干預(yù)措施,以防止規(guī)模性返貧風(fēng)險(xiǎn)。健康貧困脆弱性指標(biāo)便是從前瞻性的角度去反映家庭因健康相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)沖擊而導(dǎo)致未來(lái)福利下降的概率,即家庭在未來(lái)發(fā)生貧困的可能性[8]。解決農(nóng)村空巢老年家庭健康貧困脆弱性問題,對(duì)防止家庭陷入因病致貧返貧來(lái)說(shuō)十分重要。

社會(huì)資本作為非正式風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制,是對(duì)正規(guī)保障措施的有效補(bǔ)償。然而,以往研究對(duì)于社會(huì)資本是否在健康沖擊對(duì)貧困脆弱性的影響中發(fā)揮調(diào)節(jié)作用的結(jié)論存在分歧,一部分學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)社會(huì)資本并不能緩解健康沖擊對(duì)農(nóng)戶經(jīng)濟(jì)脆弱性的影響[9],而另一部分學(xué)者認(rèn)為社會(huì)資本是健康沖擊對(duì)貧困脆弱性影響機(jī)制中的有效作用渠道,可以減弱健康沖擊對(duì)貧困脆弱性的正向影響[10-11]。此外,以往相關(guān)研究忽略了農(nóng)村空巢老年家庭這一特殊群體,相比其他群體,其社會(huì)資本具有特殊性,探究社會(huì)資本是否在健康沖擊對(duì)貧困脆弱性的影響中發(fā)揮調(diào)節(jié)作用,對(duì)于阻斷農(nóng)村空巢老年家庭的健康貧困脆弱性具有重要意義。因此,本研究以農(nóng)村空巢老年家庭為研究對(duì)象,使用山東省農(nóng)村老年健康隊(duì)列調(diào)查數(shù)據(jù),采用雙向固定效應(yīng)模型和雙重差分傾向得分匹配模型(Propensity score matching-Difference in Difference,PSM-DID)評(píng)估了健康沖擊對(duì)貧困脆弱性的影響,并探討了社會(huì)資本在兩者關(guān)系中的調(diào)節(jié)作用,以期為后扶貧時(shí)代制定前瞻性的健康貧困干預(yù)措施和健全完善防范化解因病返貧致貧長(zhǎng)效機(jī)制,提供實(shí)證依據(jù)支撐。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究數(shù)據(jù)來(lái)源于2019年山東省農(nóng)村老年健康隊(duì)列調(diào)查的基線數(shù)據(jù)和2020年隨訪數(shù)據(jù)[12,13]?；€數(shù)據(jù)采用多階段分層整群隨機(jī)抽樣方法抽取山東省農(nóng)村地區(qū)60歲及以上老年人進(jìn)行面對(duì)面問卷調(diào)查,共抽取了山東省3個(gè)縣、15個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、60個(gè)村的3600名農(nóng)村老年人,最終3 243 名農(nóng)村老年人完成了整個(gè)調(diào)查,其中空巢老人為2 654名。2020年所進(jìn)行的隨訪調(diào)查,共隨訪到2 785名農(nóng)村老年人,其中空巢老人為2 288名。由于本研究是以空巢老年家庭為研究對(duì)象,在剔除93名兩年空巢狀態(tài)不一致的樣本和244名屬于同一個(gè)家庭的其他成員后,最終獲得了包含1 951戶的2年平衡面板數(shù)據(jù)。

1.2 變量選取

1.2.1 被解釋變量

被解釋變量為貧困脆弱性,本研究參考Chaudhuri等學(xué)者的研究[14],使用預(yù)期貧困脆弱性(Vulnerability as Expected Poverty,VEP)方法來(lái)測(cè)度農(nóng)村空巢老年家庭的貧困脆弱性。VEP方法將貧困脆弱性定義為家庭在t+1時(shí)期的收入水平低于貧困線的概率,公式1如下:

vht=Pr(ln)Ch,t+1

公式1

其中,Ch,t+1為家庭h在t+1時(shí)期的人均收入,z為貧困線。

首先,建立家庭的收入函數(shù)模型,見公式2:

lnYh=Xhβ+eh

公式2

其中,lnYh是指家庭人均收入對(duì)數(shù)化;Xh是指影響家庭收入的相關(guān)特征變量,如家庭的人力資本、自然資本等,本研究中家庭相關(guān)特征變量的選擇是基于對(duì)以往文獻(xiàn)的參考和總結(jié);是指需要估計(jì)的參數(shù),eh代表殘差項(xiàng)。

公式3

其次,利用由Amemiya提出的三階段FGLS方法對(duì)參數(shù)和進(jìn)行估計(jì)[15],得到FGLS估計(jì)量和,以此對(duì)家庭未來(lái)收入對(duì)數(shù)的期望和方差進(jìn)行估計(jì),得到公式4和5:

E(lnYh|Xh)=Xhβ

公式4

V(lnYh|Xh)=Xxθ

公式5

最后,假設(shè)家庭h未來(lái)收入水平服從對(duì)數(shù)正態(tài)分布,計(jì)算家庭h的貧困脆弱性指數(shù),得到公式6:

公式6

在貧困脆弱性的測(cè)度過程中,貧困線和脆弱線的選擇會(huì)在一定程度上影響貧困脆弱性預(yù)測(cè)的精確性,通過綜合分析,本研究最終選擇了山東省貧困線和國(guó)際貧困線2美元/天、3美元/天作為貧困線,以及大多數(shù)研究所認(rèn)同的50%作為脆弱線。當(dāng)家庭的貧困脆弱性指數(shù)大于脆弱線,則被視為貧困脆弱狀態(tài),反之則不處于貧困脆弱狀態(tài)。

1.2.2 核心解釋變量

核心解釋變量為健康沖擊。為確保結(jié)果的準(zhǔn)確性,需要選擇合適的指標(biāo)衡量農(nóng)村空巢老年家庭的健康沖擊。以往一部分研究選取自評(píng)健康等主觀風(fēng)險(xiǎn)感知指標(biāo)評(píng)估健康沖擊,然而此種評(píng)估方式具有主觀性,可能會(huì)影響結(jié)果的準(zhǔn)確性;另一部分研究選取住院花費(fèi)在5 000元以上等指標(biāo)評(píng)估健康沖擊,雖然這種評(píng)估方式克服了主觀性卻忽略了不同家庭的可承受能力。因此,本研究為綜合考慮家庭醫(yī)療花費(fèi)和家庭承受能力,參考于新亮等學(xué)者的做法[16],將“健康沖擊”定義為家庭自付醫(yī)療衛(wèi)生支出占家庭支付能力40%及以上。

1.2.3 調(diào)節(jié)變量

調(diào)節(jié)變量為社會(huì)資本。由于本研究是以農(nóng)村空巢老年家庭為研究對(duì)象,具有特殊性,因此在指標(biāo)的選取上從正向和負(fù)向的角度突出可獲得的社會(huì)資本,具體指標(biāo)包括從正向角度考慮的子女?dāng)?shù)量;從反向角度考慮的空巢特征指標(biāo)(空巢年限和居住安排)。

1.2.4 控制變量

本研究在參考相關(guān)研究文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上,結(jié)合本調(diào)查已有研究變量,將影響貧困脆弱性的因素納入其中作為控制變量。其中,個(gè)人層面的控制變量包括戶主年齡、戶主受教育程度,家庭層面的控制變量包括做飯燃料、廁所類型、住房面積、家庭是否是建檔立卡貧困戶、家庭規(guī)模、家庭勞動(dòng)力數(shù)量、家庭慢病人數(shù)和家庭調(diào)查前一年內(nèi)住院服務(wù)利用,并且由于本研究所使用數(shù)據(jù)未統(tǒng)計(jì)家庭住院服務(wù)利用,因此以戶主在調(diào)查前一年內(nèi)的住院服務(wù)利用情況代替整個(gè)家庭,分為利用和未利用兩種狀態(tài)。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析法

采用均值(標(biāo)準(zhǔn)差)、率(百分比)描述分析農(nóng)村空巢老年家庭的基本情況和貧困脆弱性發(fā)生情況;運(yùn)用面板雙向固定效應(yīng)模型評(píng)估分析健康沖擊對(duì)貧困脆弱性的影響及社會(huì)資本的調(diào)節(jié)作用。此外,為了結(jié)果的穩(wěn)健性,運(yùn)用PSM-DID模型評(píng)估健康沖擊對(duì)貧困脆弱性的影響。本研究的實(shí)證分析主要采用Stata 15.0軟件完成。

2 結(jié)果

2.1 基本情況描述

本研究各變量的描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果如表1所示,共有1 951戶農(nóng)村空巢老年家庭納入分析。這些家庭的空巢年限平均為16.8年,子女?dāng)?shù)量平均為2.54個(gè),住房面積平均為94.4 m2,年收入平均為14 228元,家庭規(guī)模平均為1.8人,家庭勞動(dòng)力數(shù)量平均為1.1人;大多數(shù)家庭以偶居為主(67.8%),做飯燃料以柴草為主(57.6%),廁所類型以衛(wèi)生廁所為主(55.9%),有慢病患病患者(89.5%),調(diào)查前一年內(nèi)未利用住院衛(wèi)生服務(wù)(79.8%);戶主的教育文化程度以小學(xué)為主(40.3%),年齡平均為70.3歲。

表1 變量描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2.2 健康沖擊與貧困脆弱性發(fā)生率

表2顯示了不同健康沖擊狀態(tài)下的農(nóng)村空巢老年家庭的貧困脆弱性發(fā)生率,無(wú)論在哪種貧困線標(biāo)準(zhǔn)下,發(fā)生健康沖擊的農(nóng)村空巢老年家庭的貧困脆弱性發(fā)生率均高于沒有發(fā)生健康沖擊的家庭,并且該差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表2 健康沖擊與貧困脆弱性發(fā)生率(%)

2.3 健康沖擊對(duì)貧困脆弱性的影響—基于雙向固定效應(yīng)模型

經(jīng)過豪斯曼檢驗(yàn),選擇固定效應(yīng)模型評(píng)估健康沖擊對(duì)貧困脆弱性的影響更為合適,同時(shí)為了控制個(gè)體的時(shí)間趨勢(shì)和不隨時(shí)間變化的遺漏變量問題,在固定效應(yīng)模型中加入個(gè)體和時(shí)間固定效應(yīng)。表3反映了面板雙向固定效應(yīng)模型下健康沖擊對(duì)貧困脆弱性的影響,結(jié)果顯示,無(wú)論在哪種貧困線標(biāo)準(zhǔn)下,健康沖擊估計(jì)系數(shù)均為正數(shù),且在1%的顯著水平上顯著,這說(shuō)明健康沖擊的發(fā)生均顯著增加了農(nóng)村空巢老年家庭的貧困脆弱性。

表3 雙向固定效應(yīng)模型下健康沖擊對(duì)農(nóng)村空巢老年家庭貧困脆弱性的影響

2.4 健康沖擊對(duì)貧困脆弱性的影響—基于PSM-DID模型

利用Logit模型估計(jì)傾向得分,盡可能將影響處理變量(是否遭受健康沖擊)和結(jié)果變量(貧困脆弱性)的協(xié)變量納入Logit模型,以保證滿足可忽略性假設(shè)條件,由于篇幅有限,在此略去Logit回歸傾向得分結(jié)果。

為保證樣本匹配質(zhì)量,需要對(duì)處理組和控制組協(xié)變量進(jìn)行平衡性檢驗(yàn),表4顯示了匹配前后各協(xié)變量的平衡性檢驗(yàn)結(jié)果,匹配前,部分協(xié)變量在處理組和控制組存在顯著差異;匹配后,各協(xié)變量在處理組和控制組間不存在顯著性差異,表明通過了平衡性檢驗(yàn),匹配效果良好。

表4 匹配前后各協(xié)變量的平衡性檢驗(yàn)結(jié)果

最后,在核匹配的基礎(chǔ)上構(gòu)建PSM-DID模型,對(duì)匹配成功的樣本進(jìn)行雙重差分處理,表5是不同貧困線標(biāo)準(zhǔn)下健康沖擊對(duì)貧困脆弱性影響的PSM-DID結(jié)果。結(jié)果表明,無(wú)論在哪種貧困線標(biāo)準(zhǔn)下,健康沖擊都增加了貧困脆弱性,并且在1%的顯著水平上顯著。在2美元貧困線的標(biāo)準(zhǔn)下,健康沖擊的發(fā)生使農(nóng)村空巢老年家庭未來(lái)陷入貧困的概率增加5.8%;在山東省貧困線的標(biāo)準(zhǔn)下,健康沖擊的發(fā)生使農(nóng)村空巢老年家庭未來(lái)陷入貧困的概率增加7.1%;在3美元貧困線的標(biāo)準(zhǔn)下,健康沖擊的發(fā)生使農(nóng)村空巢老年家庭未來(lái)陷入貧困的概率增加7.8%。

表5 PSM-DID模型下健康沖擊對(duì)貧困脆弱性的影響

2.5 健康沖擊對(duì)貧困脆弱性的影響—社會(huì)資本的調(diào)節(jié)作用

為檢驗(yàn)社會(huì)資本在健康沖擊對(duì)貧困脆弱性的影響過程中的調(diào)節(jié)作用,在上述面板雙向固定效應(yīng)模型的基礎(chǔ)上,加入空巢年限、居住安排、子女?dāng)?shù)量和健康沖擊的交互項(xiàng),結(jié)果見表6?？粘材晗?、居住安排、子女?dāng)?shù)量在健康沖擊與貧困脆弱性關(guān)系中存在顯著的調(diào)節(jié)作用,具體來(lái)說(shuō),模型1揭示,空巢年限與健康沖擊的交互項(xiàng)顯著為負(fù),這表明空巢年限越長(zhǎng),健康沖擊對(duì)貧困脆弱性的正向影響越弱;模型2揭示,居住安排與健康沖擊的交互項(xiàng)顯著為負(fù),這表明偶居和其他居住類型的家庭可以緩解健康沖擊對(duì)貧困脆弱性的正向影響;模型3揭示,子女?dāng)?shù)量與健康沖擊的交互項(xiàng)顯著為正,這表明子女?dāng)?shù)量越多,健康沖擊對(duì)貧困脆弱性的正向影響越強(qiáng)。

表6 社會(huì)資本的調(diào)節(jié)作用

3 討論與建議

本研究利用山東省農(nóng)村老年健康隊(duì)列調(diào)查數(shù)據(jù),采用雙向面板固定效應(yīng)模型和PSM-DID模型,分析了健康沖擊對(duì)農(nóng)村空巢老年家庭貧困脆弱性的影響及作用機(jī)制。本研究的主要研究結(jié)論及政策建議如下:

第一,研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)健康沖擊顯著增加了農(nóng)村空巢老年家庭的貧困脆弱性,如在山東省貧困線標(biāo)準(zhǔn)下,健康沖擊的發(fā)生使農(nóng)村空巢老年家庭未來(lái)陷入貧困的概率增加了7.1%。此研究結(jié)果與以往學(xué)者的研究結(jié)論相一致,盡管以往研究所選擇的評(píng)估健康沖擊的指標(biāo)各不相同的,但均體現(xiàn)了家庭健康方面所遭受的風(fēng)險(xiǎn)沖擊。后扶貧時(shí)代健康貧困治理應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)關(guān)注農(nóng)村空巢老年家庭這一群體,針對(duì)這些未來(lái)貧困脆弱性更高的群體,應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取相應(yīng)預(yù)防措施和治理辦法提高家庭的風(fēng)險(xiǎn)抵抗能力,避免家庭因遭受健康沖擊而在未來(lái)陷入貧困。

第二,研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)社會(huì)資本在健康沖擊對(duì)農(nóng)村空巢老年家庭貧困脆弱性的正向影響中發(fā)揮調(diào)節(jié)作用,而調(diào)節(jié)作用的正負(fù)向因具體指標(biāo)的不同而有所差異。這與以往大多數(shù)研究所發(fā)現(xiàn)的社會(huì)資本在健康沖擊對(duì)貧困脆弱性的正向影響中發(fā)揮負(fù)向調(diào)節(jié)作用的研究結(jié)論存在差異,這可能是因?yàn)槲覀兯P(guān)注的人群是農(nóng)村空巢老年群體,與以往研究所關(guān)注的人群不同,因此評(píng)估空巢老年群體社會(huì)資本的指標(biāo)也具有特殊性,與以往研究不盡相同。具體來(lái)說(shuō),本文研究發(fā)現(xiàn)空巢年限在健康沖擊對(duì)貧困脆弱性的正向影響中發(fā)揮負(fù)向調(diào)節(jié)作用,空巢年限越長(zhǎng),健康沖擊對(duì)貧困脆弱性的作用越弱。這可能是因?yàn)榭粘材晗揲L(zhǎng)的老年人,得到的社會(huì)支持較多,從而可以減緩健康沖擊對(duì)貧困脆弱性的影響,余昌妹等學(xué)者研究表明,空巢年限較長(zhǎng)的相比空巢年限較短的老年人,得到的社會(huì)支持關(guān)注、社會(huì)救助和服務(wù)多[17]。本研究發(fā)現(xiàn)居住安排在健康沖擊對(duì)貧困脆弱性的正向影響中發(fā)揮負(fù)向調(diào)節(jié)作用,非獨(dú)居老年人相比獨(dú)居老年人可以減弱健康沖擊對(duì)貧困脆弱性的影響。這一研究結(jié)果可能的原因是居住安排影響著家庭的資源配置和福利水平,獨(dú)居的老年人無(wú)法獲得來(lái)自同住親屬的日常生活照料、情感支持和經(jīng)濟(jì)支持[18-20],面臨更高的生存風(fēng)險(xiǎn),可能導(dǎo)致家庭福利水平下降,增加未來(lái)貧困的可能性。以往研究也同樣發(fā)現(xiàn)獨(dú)居狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致老年人獲得的經(jīng)濟(jì)支持下降,增加陷入貧困的風(fēng)險(xiǎn)[21-22]。本研究發(fā)現(xiàn)子女?dāng)?shù)量在健康沖擊對(duì)貧困脆弱性的正向影響中發(fā)揮正向調(diào)節(jié)作用,子女?dāng)?shù)量越多,健康沖擊對(duì)貧困脆弱性的正向影響越強(qiáng)。盡管這一發(fā)現(xiàn)與“多子多?！钡膫鹘y(tǒng)觀念相悖,但在另一項(xiàng)使用中國(guó)健康與退休縱向研究數(shù)據(jù)的研究中也發(fā)現(xiàn)了類似的結(jié)果,即在農(nóng)村空巢老年人中,活著的孩子越多,貧困的風(fēng)險(xiǎn)就越高[23],這一研究結(jié)果可以解釋為兩個(gè)原因:①更多的孩子意味著家庭經(jīng)濟(jì)資源的稀釋,這可能導(dǎo)致父母在年輕時(shí)無(wú)法儲(chǔ)蓄足夠的收入去防止其老年時(shí)的意外沖擊;②盡管在中國(guó)農(nóng)村,兒童在贍養(yǎng)老年人方面發(fā)揮著重要作用,但有證據(jù)表明,兄弟姐妹的數(shù)量與父母的照顧相關(guān),當(dāng)兄弟姐妹較多時(shí),每個(gè)孩子對(duì)年長(zhǎng)父母的支持可能較少。為了減弱健康沖擊對(duì)貧困脆弱性的正向影響,提高農(nóng)村空巢老年家庭的社會(huì)資本水平,完善風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制是至關(guān)重要的。基層政府可以通過引導(dǎo)支持,幫助空巢老年群體加強(qiáng)與子女及親友的聯(lián)系,形成良好的生活互助模式,增強(qiáng)家庭的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)關(guān)系基層政府,讓子女及時(shí)為父母提供生活保障;同時(shí)鼓勵(lì)社會(huì)組織通過捐贈(zèng)、物品和志愿服務(wù)等方式,積極參與老年群體的健康扶貧工作,為空巢群體抵御健康沖擊提供更多的社會(huì)支持。

利益沖突無(wú)