葉春 內(nèi)江市第一人民醫(yī)院

引言

DRG 付費是一種較為關(guān)鍵的醫(yī)保支付方式，廣泛用于多個國家，使用效果較好。國內(nèi)醫(yī)院全面引入DRG 付費后，建立了全新的醫(yī)療付費機制，參照國內(nèi)醫(yī)院的實際情況，給出了更具實踐性的付費方法，轉(zhuǎn)變了項目付費形式，從病種出發(fā)進行付費。預(yù)計在2025 年末，全國范圍內(nèi)建立統(tǒng)一運行、多部門協(xié)作、規(guī)范性較強、管用高效的醫(yī)保支付新方案。

一、DRG付費方式推廣下醫(yī)院運營面臨的難題

（一）運營風(fēng)險升高

醫(yī)保支付形式的差別，形成的醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險具有一定差異性。依照服務(wù)項目進行收費，是以醫(yī)療過程實際費用為主。DRG付費引入后，監(jiān)管工作的側(cè)重點，從醫(yī)療費用控制，轉(zhuǎn)變成“醫(yī)療費用、醫(yī)療質(zhì)量”的雙重把控。參照各地區(qū)的醫(yī)?；痤A(yù)算方案，健全總額控制方案，嚴(yán)格限定了醫(yī)保責(zé)任范圍。針對公共衛(wèi)生、體育健身等多種消費，并不在醫(yī)保支付范圍內(nèi)。積極發(fā)展縱向合作的醫(yī)療服務(wù)聯(lián)合機制，創(chuàng)建分工協(xié)作體系，進行醫(yī)保總額付費，形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的運作形式。在醫(yī)保總額付費情況下，需要借助完善的績效考核機制，進行合理的收入分配。在績效考核、收入分配體系運行不善的情況下，間接提高了醫(yī)院運營風(fēng)險[1]。

（二）成本控制要求更高

DRG 付費引入后，醫(yī)院需要控制各類不合理費用，將醫(yī)院成本控制在合理范圍內(nèi)，建立更具操作性的成本管理體系。為此，醫(yī)院應(yīng)改變原有的成本管理方式，加強成本控制，合理引入DRG 技術(shù)。從成本精細(xì)管理角度出發(fā)，更全面地落實成本管理工作。

二、引入DRG付費方式后公立醫(yī)院成本管控的可行方法

（一）改善醫(yī)院運營環(huán)境

公立醫(yī)院需要采取多種措施，改進醫(yī)院資金管理體系。從醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)院運營各方面，增強醫(yī)院整體的管理效果，建立決策效率更高的醫(yī)院運營機制，有效監(jiān)管醫(yī)保DRG 付費過程。公立醫(yī)院引入動態(tài)管理方法，不定時查看DRG 數(shù)據(jù)，建立編碼反饋機制。其一，加強住院費用管控。在DRG 付費技術(shù)引入時，公立醫(yī)院派設(shè)主管專門落實住院費用管理工作。其二，院內(nèi)建立“三醫(yī)聯(lián)動”機制，全面劃分藥品類型，提高檢查的深入性。每星期、每月開展聯(lián)動會議，分析單位時間段內(nèi)的付費問題，及時給出整改方法。針對采購藥品工作，進行嚴(yán)格審核，設(shè)計對應(yīng)的管理權(quán)限，嚴(yán)查進口藥品。使用MDT 審核方法，落實高值耗材的采買工作。在耗材采買期間，進行多部門聯(lián)合審核。全部審核通過的，方可進入采購流程。嚴(yán)格遵照《分組方案》內(nèi)容，依照全國統(tǒng)一的分組方式，保證主要診斷類型（MDC）、核心DRG分組（ADRG）使用的規(guī)范性。公立醫(yī)院需結(jié)合本院情況，細(xì)致劃分DRG 分組，創(chuàng)建DRGs。

（二）加強成本控制

1.建立全面的預(yù)算管理機制

在DRG 付費引入后，公立醫(yī)院應(yīng)建立可行的成本預(yù)測體系，用于測定醫(yī)療服務(wù)各個流程。成本預(yù)測完成，給出預(yù)測反饋，公立醫(yī)院成本管控人員能夠全面掌握醫(yī)院服務(wù)的成本組成，比如用工成本、設(shè)備運維成本等。在成本條目清晰、成本組成合理的條件下，公立醫(yī)院在進行醫(yī)療服務(wù)期間，能夠從藥品采買、人員分配各個方面，給出更具操作性的規(guī)劃，以此盡可能地消除成本風(fēng)險，保證成本控制質(zhì)量。在醫(yī)療服務(wù)期間，管理人員依據(jù)實況判斷成本需求，據(jù)實做出調(diào)整，修正預(yù)算方案[2]。

2.改進醫(yī)院成本管理方案

公立醫(yī)院應(yīng)加強成本控制，建立功能全面的核算系統(tǒng)，如實記錄各項醫(yī)療支付，比如用工類、設(shè)備運維類等。準(zhǔn)確無誤的支出明細(xì)、可追蹤的賬本，便于管理者掌握醫(yī)療活動的成本組成，給出可用的成本管理方法。公立醫(yī)院需要自行改進醫(yī)療服務(wù)體系，合理優(yōu)化資源分配方案。比如，改進手術(shù)室使用方案，縮短手術(shù)間等待時間，最大程度地利用手術(shù)室，控制運營成本。合理使用藥品耗材，以降低藥耗占比。

3.病組成本核算

公立醫(yī)院負(fù)責(zé)成本管控的人員，需要全面解讀DRG 付費方式的規(guī)范、成本認(rèn)定方式等內(nèi)容。依照DRG 付費中的成本認(rèn)定方式，給出可用的收費分類方法，保證成本確定的準(zhǔn)確性，保證醫(yī)療成本的控制效果。公立醫(yī)院從作業(yè)成本視角出發(fā)，創(chuàng)建一個DRG 成本核算體系，依照“直接”“間接”兩個成本類型，從病情類型、手術(shù)種類、藥品等各方面，給出成本核算結(jié)果。全面核算作業(yè)成本后，公立醫(yī)院管理者能夠準(zhǔn)確把握各類醫(yī)療活動的成本組成，給出對應(yīng)的成本控制方案。公立醫(yī)院可創(chuàng)建成本控制考評機制，定期評價各類醫(yī)療成本的使用情況。借助考評形式，及時發(fā)現(xiàn)不足，優(yōu)化成本控制體系。

4.加強醫(yī)療成本控制

其一，臨床路徑是以患者入院治療全部周期為視角，給出了重要的診療環(huán)節(jié)。公立醫(yī)院可利用臨床路徑，增加醫(yī)療服務(wù)流程的規(guī)范性。依照各個流程的診療目標(biāo)，合理配置醫(yī)療資源，配合有效的時間管理方法，保證醫(yī)療成本控制效果。在臨床路徑的支持下，能夠減少公立醫(yī)院出現(xiàn)診治延誤、檢查重復(fù)等問題，有效控制患者入院治療時間，減少住院天數(shù)，降低住院費用。其二，公立醫(yī)院應(yīng)創(chuàng)建耗材管理體系，利用庫存管理、采買優(yōu)化等方式，以此保證醫(yī)用材料的使用效果。公立醫(yī)院應(yīng)防止出現(xiàn)過度使用、不當(dāng)使用等問題，有效控制醫(yī)用材料的支出。其三，公立醫(yī)院需要建立藥品管理體系，給出明確的用藥準(zhǔn)則，編寫可行的藥品采買方案。公立醫(yī)院在進行藥品采買時，與藥品供應(yīng)單位相互協(xié)商，爭取獲取最低的采買價格。全面監(jiān)控用藥的各個環(huán)節(jié)，有效控制藥品不當(dāng)使用問題，合理控制藥品浪費問題，最大程度地降低藥品成本[3]。

三、S公立醫(yī)院引入DRG付費后的成本控制實踐分析

（一）S 公立醫(yī)院引入DRG 的方式

1.組織架構(gòu)

S 公立醫(yī)院內(nèi)的院長，主要進行醫(yī)院運營，管理各項醫(yī)院問題，負(fù)有行政權(quán)力。建院以來，各院級管理者全面推進公立醫(yī)院的各項工作。副院長依據(jù)醫(yī)院行政法規(guī)要求進行設(shè)定，配合院長完成各項工作，具體包括醫(yī)療、教學(xué)等。院內(nèi)設(shè)有總會計師，協(xié)助院長進行經(jīng)濟管理，是DRG 付費引入的主要執(zhí)行人。S 公立醫(yī)院采取院級、科級的管理責(zé)任方式，有序規(guī)劃各個科室的管理工作。

2.成本管理制度

S 公立醫(yī)院在引入DRG 模式后，以成本風(fēng)險管理為出發(fā)點，編寫了內(nèi)部控制手冊。此手冊中明確提出了“崗位分離”“輪崗交流”等各項內(nèi)容，以此保證成本管理效果。

（1）崗位分離機制，旨在規(guī)范醫(yī)院會計工作活動，確保會計信息與實際情況相符。成本控制期間，要求授權(quán)方、執(zhí)行方處于崗位分離狀態(tài)，審核方與執(zhí)行崗不可為同一個崗位，執(zhí)行方與記錄方需進行分離。各個崗位的分離設(shè)置，以此保證DRG 制度落實的規(guī)范性，能夠顯著提高財務(wù)崗位的操作技能[4]。

（2）崗位輪崗制度，旨在加強院內(nèi)廉政管理，依照領(lǐng)導(dǎo)的管理權(quán)限，采取人才選拔、崗位輪換等形式。院內(nèi)財務(wù)關(guān)鍵崗位的人員，會參與輪崗。其中，中層正職干部擔(dān)任相同崗位的時間限制為3 年，中層副職干部為5 年，達到時間后需進行輪崗。采取輪崗形式，增加院內(nèi)干部的崗位交流量，便于干部更好地把握DRG 的應(yīng)用情況，更好地保證DRG 管理的整體效果。

（3）全成本管理。S 醫(yī)院是從全環(huán)節(jié)、全人員角度，進行醫(yī)療成本核算，對于院內(nèi)成本業(yè)務(wù)需要核算的各個環(huán)節(jié)，找準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)關(guān)鍵，給出對應(yīng)的成本管理方案，以此控制醫(yī)療服務(wù)成本。在進行成本核算期間，S 醫(yī)院校準(zhǔn)了各項成本的收支類型，有效控制成本支出量，嚴(yán)格依照國家規(guī)范進行成本控制。

（二）搭建DRG 成本系統(tǒng)

1.全部門成本控制

醫(yī)院在進行全成本控制時，需要確定成本管控的方向，制定的各項措施，均是以成本控制目標(biāo)為參考。明確目標(biāo)后，制定各項成本控制方法。在成本核算期間，應(yīng)立足于成本數(shù)據(jù)，使用恰當(dāng)?shù)某杀究刂乒ぞ摺Ｘ攧?wù)數(shù)據(jù)的整理、數(shù)據(jù)分析各項工作較為關(guān)鍵。醫(yī)院應(yīng)建立成本管理平臺，全面收集各個部門的成本數(shù)據(jù)，保證成本資料的可用性。成本管理平臺應(yīng)覆蓋醫(yī)院各個部門，保證成本數(shù)據(jù)收集的完整性。成本控制人員需要進行數(shù)據(jù)分析、數(shù)據(jù)匯總，分析成本數(shù)據(jù)問題，作出整改處理。依照各項制度要求，編寫成本報表，報告一個階段內(nèi)的成本使用情況。在有序推進DRG 付費工作時，公立醫(yī)院需要加強成本數(shù)據(jù)分析，在此之前進行數(shù)據(jù)管理。醫(yī)院建立一個涵蓋各個部門的運營數(shù)據(jù)中心，統(tǒng)一設(shè)計各類數(shù)據(jù)的處理方式，保證較多數(shù)據(jù)處理的有效性。在實際操作期間，財務(wù)人員可結(jié)合成本數(shù)據(jù)情況，進行多部門的成本交流，以此提醒各部門成本使用情況。當(dāng)一項成本使用較高時，財務(wù)人員及時給出提示，科室人員會自主查找原因，進行成本控制。

2.收集病組數(shù)據(jù)

S 公立醫(yī)院在財務(wù)、運營等各個部門中，選出代表人員，組建成本控制隊伍，進行成本數(shù)據(jù)分析。從病組數(shù)據(jù)出發(fā)，分析院內(nèi)各類典型病種。其中，心血管內(nèi)科中，含有多個病種，數(shù)據(jù)收集情況，見表1。

表1 心血管內(nèi)科病種數(shù)據(jù)匯總結(jié)果

依照表1 的病種數(shù)據(jù)匯總情況，管理人員能夠清晰獲取各類病種的每日成本、病種成本情況。

3.明確成本核算方法

依照公立醫(yī)院成本核算工作的各項要求，病種成本核算需要參照醫(yī)院信息工程建設(shè)、成本控制等各類因素，最終確定成本核算方法。S 公立醫(yī)院在醫(yī)院平臺內(nèi)收集各類成本信息，整合成基礎(chǔ)資料。在人資系統(tǒng)內(nèi)獲取用工成本。在資產(chǎn)管理系統(tǒng)內(nèi)調(diào)取各個科室的設(shè)備成本。在物流系統(tǒng)內(nèi)獲取藥品、耗材的使用明細(xì)、買入成本。各類成本數(shù)據(jù)進行匯總、核算處理[5]。

（三）成本控制效果

（1）成本核算主體層次更加清晰。S 公立醫(yī)院引入DRG 制度后，更加全面地進行了成本核算工作，全面貫徹衛(wèi)生管理醫(yī)療支出的各項要求，確定了醫(yī)院運營期間可能產(chǎn)生的各類成本。S醫(yī)院使用作業(yè)成本法進行各項核算，依照各類工作部門，合理設(shè)計成本項目種類。借助綜合分析各類成本的內(nèi)在關(guān)聯(lián)，建立作業(yè)成本庫。作業(yè)成本法具有明顯的核算優(yōu)勢，核算流程較為簡單，標(biāo)準(zhǔn)分配各項費用。

（2）DRG 算法更具操作性。使用病案首頁獲取各項病種信息，利用DRG 分組器應(yīng)用綜合評價醫(yī)療服務(wù)項目。單一病種給出的組數(shù)較多時，證明此醫(yī)院使用DRG 付費形式的病種數(shù)量較多。臨床醫(yī)師會參照患者的病癥情況，給出對應(yīng)的疾病編碼，再使用分組器確定患者的DRG 組別。當(dāng)前，S 公立醫(yī)院的DRG 組別共有560 個，含有手術(shù)、操作等多個類型。

（3）有效改善了病種住院問題。在S 公立醫(yī)院的2022 年質(zhì)量監(jiān)管手冊中，針對DRG 引入情況給出了初步評價。此處使用了2021 年至2022 年的DRG 監(jiān)測資料。S 公立醫(yī)院在進行DRG付費制度時，以病種住院數(shù)據(jù)為主要目標(biāo)，作為DRG 監(jiān)測的重要項目。病種監(jiān)測結(jié)果，可用于預(yù)測未來一段時間內(nèi)醫(yī)院的病種收入。2021 年S 公立醫(yī)院DRG 監(jiān)測的關(guān)鍵病種有24 個，分析的成本數(shù)據(jù)有：出院人數(shù)、人均費用、人均住院日等。與2020年的DRG 監(jiān)測數(shù)據(jù)對比來看，2021 年整體的DRG 付費分組整改效果較好，更關(guān)注高難度臨床診斷問題，患者入院人均時間、住院時間均有不同程度的減少，間接降低了患者人均住院費用。

（4）成本控制效果較好。自2020 年引入DRG 付費制度后，S 公立醫(yī)院床日成本、診次成本均有不同程度的減少，成本控制效果較好。

結(jié)語

綜上所述，公立醫(yī)院引入DRG 付費制度后，創(chuàng)建了完整的成本控制方案。借助醫(yī)院數(shù)據(jù)分析技術(shù)，高效整合各類成本數(shù)據(jù)。利用病組成本分類方式，確定了成本核算方法。在實踐中，S 公立醫(yī)院引入DRG 制度后進行多項成本管理工作，成本控制效果顯著，床日成本、診次成本均有減少。