趙尉慰 杭州師范大學附屬醫(yī)院

引言

2020 年12 月30 日國家衛(wèi)生健康委會同國家中醫(yī)藥局聯(lián)合印發(fā)了《公立醫(yī)院內部控制管理辦法》（國衛(wèi)財務發(fā)〔2020〕31號），推動各級醫(yī)療行政事業(yè)單位開展單位內部控制的工作。同時，醫(yī)療衛(wèi)生體系不斷深化改革，對公立醫(yī)院規(guī)范化、精細化管理工作提出了更高的要求。為此，本文將從公立醫(yī)院內部控制的重要性、公立醫(yī)院財務內控工作存在的問題，以及如何采取對策改善內控管理工作等幾個方面加以闡述。

一、內部控制制度的重要性

內部控制可以使企業(yè)更為高效地實現(xiàn)經(jīng)營目標，切實保護企業(yè)的資產(chǎn)安全，確保相關會計數(shù)據(jù)和信息的真實性、有效性和完整性，在企業(yè)內部形成一張息息相關的關系交錯網(wǎng)，各個關節(jié)能夠相互監(jiān)督、相互控制，使整個內部環(huán)境在可控和透明的條件下規(guī)范有序地推進。財政部門對公立醫(yī)院的內部控制要求也在逐漸提高，近年來發(fā)布了許多關于加強內控管理的相關文件和通知，因為公立醫(yī)院的經(jīng)費來源部分出自財政資金，各級財政在公立醫(yī)院投入了大量的設備資源和專項建設資金。因此，必須建立完善的內部控制體系，加強內控管理建設，制定財務內控制度，確保國家資金財產(chǎn)的有效投入?！盁o規(guī)矩不成方圓”，通過各種內部控制手段，調整、約束醫(yī)院的各項經(jīng)濟行為，合法、合規(guī)、合理有效地管理控制資金的使用，實行財務內控制度對公立醫(yī)院內部的財務管理有著十分重要的作用。

二、公立醫(yī)院財務內控存在的問題

（一）內控意識不足

風險管控意識缺乏，主要表現(xiàn)在以下三個方面：

1.醫(yī)院領導層對風險管控的重視不足

許多醫(yī)院的主要領導及各級責任人對于可能出現(xiàn)的經(jīng)營風險不夠重視或對風險的預判能力不足。往往在問題暴露后才采取行動，這不僅產(chǎn)生了不必要的經(jīng)營性損失，還使得內部控制機能失效。

2.中層管理人員及業(yè)務部門的風險意識薄弱

中層管理人員及直接業(yè)務部門對風險管控的重要性認識不足，他們更傾向于追求業(yè)績，而對部門內的風險管控不甚關心。這種意識薄弱甚至忽視的態(tài)度，無疑增加了醫(yī)院的整體風險。

3.基層工作人員的風險管控執(zhí)行不力

基層工作人員忙于應對崗位工作，往往會把精力都放在完成自身的工作任務上，最基本的業(yè)務風控都很難落實。由此自上而下各個環(huán)節(jié)上都存在風險管控意識不強的問題，將會直接導致整個醫(yī)院的風險管控機制名存實亡，使得醫(yī)院的風險管控機制難以發(fā)揮應有的作用。從自上而下的各個環(huán)節(jié)上，醫(yī)院的風險管控意識都存在不同程度的不足。

（二）公立醫(yī)院內部控制方法的缺失

內部控制應該是建立在計劃、組織、領導、協(xié)調等基礎之上的，是一個完整的系統(tǒng)性工作，但部分公立醫(yī)院不僅沒有制定內控管理計劃，也沒有建立專門的內控部門及崗位，而是多半由財務部門來負責開展工作。但實際上，財務部門往往又是預算管理的直接部門，既負責起草，又負責監(jiān)督，這就很難在內控管理上做到公開透明以及真實有效。有些公立醫(yī)院因經(jīng)營困難，財務部門為削減經(jīng)費、控制人員數(shù)量，勢必不會重視這樣一個監(jiān)督職能的崗位，這也導致財務部門在建立內控體系、制定內控規(guī)則方面無法真正落到實處。有些醫(yī)院成立了專門的內控管理部門，也會因為本部門業(yè)務既不屬于經(jīng)濟部門又不屬于業(yè)務部門而不受重視，進而導致相關人員的專業(yè)性和積極性不高，對內控管理機制及方法一知半解，制定的內控管理工作不全面、不系統(tǒng)，采取的內控管理方法又不能及時有效地解決醫(yī)院在運營過程中碰到的各種風險問題。久而久之，各個直接部門對于內控責任部門的信任度和配合度也會大幅下降，造成惡性循環(huán)，不利于醫(yī)院內控管理工作的持續(xù)開展。

在信息化建設的推進方面，多數(shù)的信息化建設都是最近5-10 年才大力推行起來的，且僅在業(yè)務端進行了大量投入，在涉及業(yè)務審計和監(jiān)管端方面的建設仍顯不足。而在常規(guī)的執(zhí)行力評估工作中，主觀因素占主導。由于缺乏必要的數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)、大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)以及應急響應系統(tǒng)，導致審計部門沒有辦法實時監(jiān)督各部門的內控管理工作，進而導致主觀因素在常規(guī)執(zhí)行力評估工作中占據(jù)主導地位。

（三）內控執(zhí)行力不足

公立醫(yī)院內控管理的問題主要集中在內控執(zhí)行力上。盡管各級公立醫(yī)院均設有審計部門來執(zhí)行監(jiān)督職能，但這些審計工作往往由各自的業(yè)務部門或牽頭部門自行開展，這樣的分散化管理模式，導致整體審計功能并未得到充分體現(xiàn)，甚至可能產(chǎn)生工作重復、資源浪費的情況。多數(shù)公立醫(yī)院從財務部門出發(fā)，逐步擴展至醫(yī)院所有業(yè)務領域。這本是一個積極的步驟，旨在實現(xiàn)全面內控。然而在實踐中，這一過程往往不盡如人意。資源配置不均、審計地位不高、部門間溝通不暢等問題層出不窮。因此，各部門的內控管理執(zhí)行情況并未得到真正的評估和監(jiān)督，執(zhí)行力不足成為普遍存在的問題。

內控執(zhí)行力的不足還體現(xiàn)在缺乏有效的績效考核機制上。沒有明確的獎懲制度，導致評估和考核流于形式，使得執(zhí)行部門對于內控管理產(chǎn)生了無足輕重的錯覺。

加之公立醫(yī)院普遍運營時間較長，許多管理制度沿用已久，若不能進行及時更新和完善，那么現(xiàn)有的內控管理制度極可能本身就存在缺陷，各部門在執(zhí)行過程中難免會遇到諸多制度外的問題，容易造成放任不管的局面。

三、公立醫(yī)院財務內控制度的改進對策

（一）增強內控意識，形成自上而下的意識灌輸

醫(yī)院從領導層開始，黨委發(fā)揮領導作用，由醫(yī)院主要負責人作為內控管理的首要責任人，設立內部控制領導小組，從經(jīng)營業(yè)務和醫(yī)療業(yè)務兩方面著手開展內控工作。建立內控管理培訓及教育機制，提升醫(yī)院領導和核心責任人的內控管理能力，這是形成自上而下內控意識的關鍵。

中層干部應積極響應醫(yī)院大力推行內控管理的號召，做好承上啟下銜接工作。參與醫(yī)院內控管理工作會議，深入研究并制定部門相應的內控管理細則，定期組織全員學習內控管理方法，并與其他業(yè)務關聯(lián)部門開展交流學習和內控管理工作分享活動，提高工作協(xié)同性。

基層員工作為單位的基礎力量，都有義務參與到內控管理工作中來，能使得此項工作更加快速和高效地完成。將內控管理工作落實到員工具體工作安排中，建立自我監(jiān)督意識，在日常工作中可發(fā)現(xiàn)內控管理中不完善、不合理及不科學的內容，從而促使內控管理制度不斷優(yōu)化，形成良性循環(huán)。

通過全員參與和自上而下的意識灌輸，全面提高風險管控意識，可有效提升內控管理水平，保障醫(yī)院財務管理的健康、穩(wěn)定發(fā)展。

（二）根據(jù)各經(jīng)濟行為，制定針對性的內控制度和流程

《公立醫(yī)院內部控制管理辦法》要求以內部控制量化評價為導向，以信息化為支撐，突出規(guī)范重點領域、重要事項、關鍵崗位的流程管控和制約機制，目標是建立一套權責一致、制衡有效、運行順暢、執(zhí)行有力的內部控制體系。

首先，應從組織結構的角度出發(fā)，設立專門的內控機構，設置內控崗位，配備專業(yè)的內控管理人員。明確崗位職責和權限，并制定相應的內控管理工作計劃、標準作業(yè)流程以及內控職業(yè)準則與規(guī)范，建立相應的風險評估及預警制度，這是整個公立醫(yī)院內控管理的大綱，應該積極做到全面無死角。

其次，針對既定的內控管理制度，需要各責任部門明確職權，將內控管理的執(zhí)行落到實處，因此需要制定相應的規(guī)范流程，這點至關重要。流程全不全面、細不細致、準不準確將是內控管理工作能否高效運行的關鍵，影響內控管理質量，故應在各流程制定時引入監(jiān)督機制，對每一項內容的執(zhí)行進行實時跟蹤及考核。

1.重點領域：財務內控

財務內控是公立醫(yī)院內部控制管理體制的核心之一，而目前大力推行的全面預算管理是其中的重點領域。要實現(xiàn)全面預算管理，對目前任何一家公立醫(yī)院來說都具有挑戰(zhàn)性，不僅將醫(yī)院各項經(jīng)濟活動的事前、事中、事后納入預算管理，更是從預算編制到考核績效的每一個環(huán)節(jié)都要精密準確，這本身就是一個蘊含著無數(shù)管理風險的過程。因此要做好財務內控，就一定要將全面預算管理提升到戰(zhàn)略高度。

2.重要事項：科技型專業(yè)人才梯隊建設

信息化時代，醫(yī)院各個科室領域都需要科技型人才的引進和培養(yǎng)，而在內控管理領域，也同樣需要專業(yè)的科技型人才加入。公立醫(yī)院組織機構龐大，部門間業(yè)務錯綜復雜，因此在梳理內控管理工作時往往因工作量巨大而進度緩慢，甚至在層層上報過程中遭到擱置。為此，需引入信息化手段將人為的干預降到最低，而建設一個可靠且高效的信息系統(tǒng)，需要的不僅是某一個領域的人才，而是在各個環(huán)節(jié)上都有優(yōu)秀的專業(yè)人才進駐，這才是公立醫(yī)院在未來能夠實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的重要事項。

3.關鍵崗位：會計及采購崗位

財務崗位是公立醫(yī)院各項費用支出的窗口，近年來因會計崗位監(jiān)守自盜或者偷梁換柱造成國有資產(chǎn)巨額損失的例子不勝枚舉。會計舞弊根本在于會計人員的職業(yè)道德失守，但反映出的卻是會計崗位權責不明、流程不清、審批不嚴、監(jiān)管不力等內控管理渙散的問題。財務的各個崗位職責重大，因此需要提供充分的職業(yè)道德方面的研修和專業(yè)化的業(yè)務素養(yǎng)培訓，同時建立完善的監(jiān)督機制和獎懲措施，從多方面提升會計人員的內控管理意識及執(zhí)行力。

采購崗位也是需要長期監(jiān)督及規(guī)范的關鍵崗位，雖然醫(yī)院自身的大宗采購（包括基建、設備、藥品等）已經(jīng)通過第三方、政府采購平臺實現(xiàn)招標采購，但在招標預算、評標內容、定標流程、合同協(xié)議內容及質量保證等各個環(huán)節(jié)也存在可“暗箱操作”的空間和機會。同時，醫(yī)院內其他勞務及服務性支出、采購等項目上金額也不在少數(shù)，也須按照嚴格的權限和程序完成采購。上述采購行為不僅涉及采購崗位制度，也同樣涉及采購責任人，因此在制定內控管理制度時須同時審視這兩項內容。采購制度上我們可以建立供應商評價系統(tǒng)，通過評價系統(tǒng)對供應商進行風險等級分類。采購形式上可優(yōu)先選擇政府招標采購方式，如采取其他采購形式的，也須通過行業(yè)比較、商品比價、售后服務等多方評估后決定。采購人員上也可以采取輪崗的方式來防止舞弊及貪污受賄等腐敗行為的產(chǎn)生，譬如基層采購人員三年一次輪崗，部門責任人五年一次輪崗，并切實執(zhí)行。

當然，在上述內控制度的執(zhí)行層面，可以融入信息化系統(tǒng)，加強各個流程中相關數(shù)據(jù)的搜集、整理、分析以及儲存功能，用科技手段提升內控管理的效率。信息化的實施，可以將一部分手工作業(yè)轉變成自動化作業(yè)，也就從某種程度上避免了一些人為因素造成的信息干擾，這對于內控管理工作的公平性、公正性、透明化都提供了保障。但信息化的推進也同樣需要相應的內控管理支持，一旦某個節(jié)點的數(shù)據(jù)出錯，如果沒有在該環(huán)節(jié)及時發(fā)現(xiàn)，流轉到下一環(huán)節(jié)后很可能出現(xiàn)關聯(lián)錯誤，從而導致整個數(shù)據(jù)鏈甚至整個信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)失真，這將對醫(yī)院管理方的數(shù)據(jù)分析及對策造成極大影響。信息化程度越高的醫(yī)院，內控管理往往也就越重要。建議可以在信息化流程設計上根據(jù)不同場景，設置邏輯性審核或合理性審核，自動給予風險提示，盡可能規(guī)避或降低風險。

（三）提高內控管理的PDCA 能力水平

PDCA 是一個不斷改善的管理過程體系，運用的根本就是建立一套完整的內部控制閉環(huán)管理體系，這套體系的重要性已經(jīng)在近年來的質量管理體系評定中得到體現(xiàn)。內控管理制度不是一蹴而就的，需要在實際工作中不斷改進和完善，而引進PDCA 管理機制就是為了更加快速有效地開展內控管理工作，并且在計劃、執(zhí)行、檢查、改善這四個節(jié)點中循序往返，將內控管理工作不斷優(yōu)化，使之成為一個可持續(xù)發(fā)展的項目。

（四）建立健全內控管理的評價和考核機制

公立醫(yī)院內部控制管理辦法的目標是保證醫(yī)院經(jīng)濟活動合法合規(guī)、資產(chǎn)安全和使用有效、財務信息真實完整、有效防范舞弊和預防腐敗、提高資源配置的使用效率。醫(yī)院應當設立專門的內控管理監(jiān)督部門，應積極開展醫(yī)院內部的評價和考核工作，但也要強化外部審計對醫(yī)院的監(jiān)督作用。內部審計可以審制度、審流程，針對的是醫(yī)院內部控制制度是否完善，但外部審計也更為客觀，注重結果。內部審計采取季度及月度審核執(zhí)行，外部審核一般每年或者每兩年執(zhí)行。

另外，對內控管理制度進行全面審視和優(yōu)化，采取有效的內部控制管理評價和考核方法、流程，使其適應現(xiàn)代醫(yī)療管理的需求。評價和考核必須有明確的內控評價范圍，有具體的評分標準，有完整可追溯的評分記錄表，并形成正式內控管理報告。取得評分報告后，內控管理監(jiān)督部門對內控管理不足或缺陷項目進行分析，及時與責任部門及人員進行溝通，確定整改方案，跟蹤整改進度，以確保醫(yī)院的內控管理制度高效運作，從而提升醫(yī)院的運營效率。

結語

內控制度對于事業(yè)單位來說，固然非常重要，但真正建立起一個成熟的內控管理制度，達到內控預期效果，并非一朝一夕即可完成。需要通過不斷的分析和實踐，從單點到全面，從缺陷到完善，無論是自身摸索還是委托第三方搭建框架，都應量身定制出一套既規(guī)范又適合于單位實際情況的內控管理方法，找到平衡點，才能使內控管理體現(xiàn)其最大價值，發(fā)揮出最有效的作用。