熊磊 福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院

引言

近年來，國家深入開展醫(yī)療衛(wèi)生制度改革，旨在通過必要改革舉措，凸顯公立醫(yī)院的公益屬性，強化醫(yī)療服務能力，提升資源配置效能[1]。根據(jù)國家衛(wèi)健委公布的數(shù)據(jù)，中國居民個人衛(wèi)生支出所占比重由2012 年的34.34%下降到2021 年的27.7%，看病貴等問題得到有效解決，降低了公眾醫(yī)療負擔。隨著醫(yī)療衛(wèi)生制度改革的深入，公立醫(yī)院嘗試將市場要素納入到成本核算、資金調(diào)配等環(huán)節(jié)，因勢利導，構(gòu)建戰(zhàn)略醫(yī)療服務項目成本核算體系，借助高效合理的醫(yī)療服務項目成本核算手段，科學防范潛在風險，提升精細化管理水平。

一、DRG支付政策出臺背景

為應對現(xiàn)階段公立醫(yī)院醫(yī)療服務過程中醫(yī)療服務項目成本核算環(huán)節(jié)暴露出的相關問題，有關部門在充分了解發(fā)達國家相關經(jīng)驗做法的前提下，結(jié)合國情民況，扎實推進醫(yī)療服務項目成本核算改革，健全完善DRG 支付模式，嘗試通過醫(yī)保支付方式重構(gòu)，提升醫(yī)療衛(wèi)生資源調(diào)配能力。DRG 支付由美國耶魯大學在20 世紀60 年代率先提出，2019 年，經(jīng)過反復論證，國內(nèi)嘗試進行DRG 支付改革試點，將其作為醫(yī)保付費制度改革重大舉措。從試點情況來看，DRG 支付可以有效抑制醫(yī)療費用過快增長，切實發(fā)揮醫(yī)保兜底保障能力，在降低患者醫(yī)療費用負擔的前提下，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置機制，避免額外費用產(chǎn)生，將公立醫(yī)院盈利水平保持在良性區(qū)間。有關部門陸續(xù)出臺相關政策，將DRG 支付體系健全完善作為醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要組成，一體推進，深入開展，旨在穩(wěn)步發(fā)揮DRG 的實踐價值與深遠影響。2019 年10 月，國家醫(yī)療保障局發(fā)布《關于印發(fā)疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點技術(shù)規(guī)范和分組方案的通知》，開始全面推行病種支付方式改革；2020 年國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥局印發(fā)《關于加強公立醫(yī)院運營管理的指導意見》，強調(diào)公立醫(yī)院在整個運營管理過程中，要著眼實際，有序開展成本核算、成本控制等各項工作，強化醫(yī)療服務項目成本核算水平，確保資金利用效能[2]。2021 年11 月，國家醫(yī)療保障局發(fā)布《DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃的通知》，并提出“DRG/DIP 支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫(yī)療機構(gòu)，基本實現(xiàn)病種、醫(yī)?；鹑采w”的目標。對現(xiàn)代化醫(yī)院醫(yī)療服務項目成本核算制度進行健全，逐步延伸成本核算范圍，細化醫(yī)療服務項目成本核算分工，確定成本計算、費用分攤的主體流程以及基本方法，積極推進DRG 支付制度的推廣，實現(xiàn)醫(yī)保付費從傳統(tǒng)項目付費向按疾病分組付費的有效轉(zhuǎn)變。DRG（Diagnosis Related Groups）作為一種醫(yī)療費用核算支付方式，作為現(xiàn)階段醫(yī)保制度改革的主要內(nèi)容，其打破了傳統(tǒng)費用結(jié)算模式，有效兼顧了降低患者經(jīng)濟負擔與提高公立醫(yī)院收益的總體目標，推動公立醫(yī)院市場競爭力穩(wěn)步提升[3]。具體來看，DRG 強調(diào)以病組作為核算單元開展付費，在這一支付架構(gòu)下，公立醫(yī)院主要根據(jù)病案首頁診斷結(jié)果，將主要診斷、次要診斷、患者年齡、治療方案、并發(fā)癥等參數(shù)進行綜合分析，將相同特征的病例劃歸為一組。在劃定疾病基本類別的前提下，衛(wèi)生部門借助大數(shù)據(jù)技術(shù)對不同疾病分組費用支出、用藥狀況開展綜合評估，通過統(tǒng)籌分析與科學權(quán)衡，核定每組疾病定額付費的標準。根據(jù)相關政策文件，當醫(yī)院在疾病診療過程中產(chǎn)生的實際費用超過DRG 標準金額，產(chǎn)生的醫(yī)療費用由醫(yī)院承擔，醫(yī)保不再對超出部分進行補償[4]。從公立醫(yī)院發(fā)展角度來看，DRG 費用成為醫(yī)院成本核算核心指標，是判定醫(yī)院盈虧的重要條件。DRG 支付強化醫(yī)院對于醫(yī)療項目醫(yī)療服務項目成本核算的自主性，可以快速獲取每組疾病所需治療費用，在此基礎上，確定成本權(quán)重，形成高效統(tǒng)一的成本核算方法，便于管理人員短時間內(nèi)準確掌握治療成本支出情況，針對性地制定管理舉措，對疾病診療過程中產(chǎn)生的各類消耗性支出進行科學介入，提升資源利用效能，在保障疾病診療效果的前提下，壓縮醫(yī)院支出費用，保障自身盈利能力。

二、DRG框架下公立醫(yī)院醫(yī)療服務項目成本核算面臨的主要問題

DRG 支付架構(gòu)下，盡管部分公立醫(yī)院進行醫(yī)療服務項目成本核算方式的定向調(diào)整與有效創(chuàng)新，但是在各類因素疊加影響下，醫(yī)療服務項目成本核算仍然存在相關問題，無形之中造成了醫(yī)療資源浪費，推高醫(yī)療費用總體支出。

（一）公立醫(yī)院DRG 醫(yī)療服務項目成本核算目標不明確

DRG 支付制度下，公立醫(yī)院開展醫(yī)療服務項目成本核算的目的在于，凸顯醫(yī)療服務活動公益屬性，強化醫(yī)療服務質(zhì)量，降低醫(yī)療服務成本，增強醫(yī)療衛(wèi)生績效，助推公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展[5]。但是必須清楚地認識到，部分管理人員對于DRG 支付制度內(nèi)涵特點認知不夠明確，沒有準確把握支付要求，誘發(fā)醫(yī)療服務項目成本核算目標偏差。例如少數(shù)公立醫(yī)院管理團隊在項目醫(yī)療服務項目成本核算環(huán)節(jié)，過度關注盈利，利用DRG 支付標準與實際醫(yī)療成本進行對比后，確定盈余病種以及虧損病種，權(quán)衡病種與盈利相互關系，片面追求利潤收益，沒有進行合理的醫(yī)療資源有效布局，從而影響公立醫(yī)院公益屬性發(fā)揮。醫(yī)療服務項目成本核算的不明確，也使得公立醫(yī)院管理體系較為粗放，管理團隊難以結(jié)合公立醫(yī)院運營實際優(yōu)化成本核算布局、調(diào)整成本核算方法，難以采取精細化舉措。為了追求盈利，部分醫(yī)院可能過分關注成本控制，從而忽視醫(yī)療質(zhì)量。這可能導致患者得不到及時、有效的治療，甚至引發(fā)醫(yī)療事故。部分公立醫(yī)院為了實現(xiàn)盈利，可能會傾向于為患者提供更多昂貴的醫(yī)療服務。這不僅會增加患者負擔，還可能導致資源浪費，進一步加重醫(yī)療體系負擔。另外，還會影響醫(yī)療資源配置，在追求盈利的過程中，公立醫(yī)院可能忽視醫(yī)療資源的合理配置。這可能導致某些病種資源過剩，而其他病種資源不足，影響整體醫(yī)療服務水平。

（二）公立醫(yī)院DRG 醫(yī)療服務項目成本核算體系不健全

從實際情況來看，公立醫(yī)院DRG 醫(yī)療服務項目成本核算過程中，在各類因素疊加影響下，暴露出醫(yī)療服務項目成本核算制度不健全、制度落實不到位、成本核算有較大難度等問題。上述醫(yī)療服務項目成本核算體系存在的短板問題，無疑影響公立醫(yī)院DRG 醫(yī)療服務項目成本核算水平。具體來看，DRG 支付處于探索階段，部分管理團隊存在認知偏差，沒有制定針對性的醫(yī)療服務項目成本核算舉措，難以進行相應成本分析，導致醫(yī)療服務項目成本核算舉措不客觀、不公平，無法順利根據(jù)醫(yī)保支付規(guī)模，結(jié)合疾病類別，合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，導致醫(yī)院結(jié)余效果不佳，從而難以達到預期目標[6]。

三、DRG框架下公立醫(yī)院醫(yī)療服務項目成本核算優(yōu)化路徑

DRG 支付模式下，公立醫(yī)院醫(yī)療服務項目成本核算路徑的優(yōu)化與創(chuàng)新，要求管理團隊著眼于醫(yī)療衛(wèi)生制度改革的時代背景，基于醫(yī)療服務項目成本核算現(xiàn)狀，以問題為導向，改進創(chuàng)新醫(yī)療服務項目成本核算舉措，搭建完備管理路徑，實現(xiàn)資源合理配置。

（一）明確公立醫(yī)院DRG 醫(yī)療服務項目成本核算總體目標

為持續(xù)增強公立醫(yī)院醫(yī)療服務項目成本核算效能，高效運用DRG 支付制度優(yōu)勢，綜合各類管理要素，有序醫(yī)療服務項目成本核算目標，確定醫(yī)療服務項目成本核算總體定位，實現(xiàn)醫(yī)療服務項目成本核算精細化[7]。具體來看，DRG 支付制度下，公立醫(yī)院要正確處理公益屬性、經(jīng)濟屬性之間的關系，在保證醫(yī)療服務質(zhì)量的前提下，有計劃、有方向地壓縮醫(yī)療服務成本，在剔除藥品成本和單獨收費材料成本后，可形成醫(yī)療成本、醫(yī)療全成本和醫(yī)院全成本三級核算結(jié)果。管控費用支出，正確處理醫(yī)療服務質(zhì)量與醫(yī)療成本支出之間的關系，從發(fā)展戰(zhàn)略層面出發(fā)，以公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展為核心，將醫(yī)療服務項目成本核算融入到發(fā)展戰(zhàn)略之中，從成本核算、成本控制、成本分析、成本考核等環(huán)節(jié)入手，嚴格落實醫(yī)療服務項目成本核算目標，順利達成總體目標，確保管理團隊更加全面地把握DRG 支付特性，為后續(xù)醫(yī)療服務項目成本核算基本體系的健全、風險應對能力的提升奠定堅實基礎。以單項核算為例，為更好地提高核算水平，公立資源可以在DRG 模式下，完善核算體系，基本工作流程如圖1 所示。

圖1 公立醫(yī)院DRG醫(yī)療服務單項成本核算機制

按照各個醫(yī)療項目的具體操作流程，將操作過程中產(chǎn)生的成本按恰當?shù)姆椒ㄟM行歸集，最終得到標準成本的過程。這種成本核算辦法得到的結(jié)果更準確、更明確、更具體，與服務收費有直接聯(lián)系，也可以用于定價、投資、償還費用和效益評估等多個方面。為保證系列工作的順利完成，公立醫(yī)院要做好數(shù)據(jù)收集與整理，收集住院病人的病例信息、診斷碼、手術(shù)碼、醫(yī)療資源消耗等相關數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)來源可以是醫(yī)院信息系統(tǒng)、醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)等。對收集到的數(shù)據(jù)進行整理和清洗，確保數(shù)據(jù)質(zhì)量。開展病案編碼與分組，根據(jù)國際通用的編碼體系（如ICD-10）對病例進行編碼。通過對編碼的分析，將病情、診治方法、年齡、性別等因素相似的病人歸類到同一診斷相關組。制定分組標準與費用標準，根據(jù)病案編碼和分組結(jié)果，制定各個診斷相關組的支付標準。這一步驟需要充分考慮醫(yī)療資源的消耗、醫(yī)療質(zhì)量等因素，以保證各個組的支付標準合理。完善支付政策與監(jiān)管：在實施DRG 支付體系的過程中，需要不斷調(diào)整和完善支付政策。此外，加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，確保DRG 支付體系的順利實施。

（二）健全公立醫(yī)院DRG 醫(yī)療服務項目成本核算基本體系

醫(yī)療服務項目成本核算的建立與執(zhí)行，應當建立在不同部門、不同人員相互監(jiān)督與高效配合的基礎上，借助高質(zhì)量的工作聯(lián)動，確保各類成本核算任務順利完成，實現(xiàn)財務精細化管理。著眼這種實際，公立醫(yī)院應當加強制度體系建設，推進審計等監(jiān)督架構(gòu)的健全完善，具體來看，公立醫(yī)院需要做好內(nèi)部審計工作，著重進行審計制度的完善。例如在公立醫(yī)院內(nèi)部，成立審計團隊，由其負責對一定時間周期內(nèi)的醫(yī)院財務支出、資產(chǎn)流動有關情況進行監(jiān)督，監(jiān)督過程中，要嚴格落實崗位責任，防范審計漏洞，影響財務內(nèi)控管理效果。除了進行公立醫(yī)院財務管理體系的健全與完善之外，還需要進行人員調(diào)配，由醫(yī)院主要負責人擔任組長、分管負責人擔任副組長、有關科室負責人擔任組員，構(gòu)建起責任分工明確的核算工作機制，在公立醫(yī)院內(nèi)部搭建起決策、部署、執(zhí)行的工作流程，推動各項核算制度要求得到落實。著眼于會計信息對核算工作成效的影響，在相關制度建設的過程中，還需要對相關會計信息進行分類處理，不斷提升信息處理的精準性與高效性，推動財務內(nèi)控管理工作的順利進行。預算編制職能是公立醫(yī)院財務管理工作的重要組成部分，通過合理分配預算資金，將預算編制、執(zhí)行與成本核算工作結(jié)合起來，持續(xù)強化成本核算在成本管控方面的作用，避免資金亂用。采用作業(yè)成本法、加權(quán)平均法完成成本核算有關工作。以公立醫(yī)院內(nèi)部業(yè)務流程為主要載體，通過成本核算的有效介入，實現(xiàn)費用支出情況的實時跟蹤與全局把控，保證資源應用的有效性與合理性。為了便于垂直化管理，減少“信息孤島”，財務管理部門應當總結(jié)以往經(jīng)驗，在嚴格執(zhí)行國家會計科目的基礎上，綜合考量自身發(fā)展與管理要求，科學設置下設科目，以確保財務信息數(shù)據(jù)的匯總能力，實現(xiàn)對資產(chǎn)、負債、收入、成本以及利潤的持續(xù)化監(jiān)控，有效規(guī)避現(xiàn)階段成本核算過程中暴露出的問題。

結(jié)語

DRG 支付作為醫(yī)療衛(wèi)生制度改革的重要組成部分，其本質(zhì)在于通過經(jīng)濟手段，鼓勵、支持、引導公立醫(yī)院以低于病組標準成本的費用組織開展醫(yī)療服務，通過成本控制，控制醫(yī)療費用過快增長，合理配置衛(wèi)生資源，形成“降本、提質(zhì)、增效”的發(fā)展模式。當前，公立醫(yī)院應著眼DRG 醫(yī)療服務項目成本核算環(huán)節(jié)暴露出的問題短板，吸收借鑒相關經(jīng)驗，采取多元方法舉措，健全公立醫(yī)院醫(yī)療項目醫(yī)療服務項目成本核算機制，實現(xiàn)醫(yī)療費用精準管控，進一步推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。