Application of failure mode and effect analysis in the writing of emergency rescue records

Keywords failure mode;effect analysis;emergency;rescue records;writing

摘要 目的：探索失效模式和效應(yīng)分析（FMEA）在急診搶救記錄書寫中的應(yīng)用效果。方法：隨機選取2022年1月—6月的300份急診搶救記錄作為對照組，2022年7月—12月的300份急診搶救記錄作為觀察組。對照組采用常規(guī)質(zhì)量控制管理，觀察組采用FMEA管理，分析搶救記錄書寫過程中的失效模式及原因，計算優(yōu)先風險數(shù)值，找出前5位的失效模式，分析原因，制訂改進措施。比較兩組急診搶救記錄書寫缺陷情況；比較兩組護士護理文書書寫相關(guān)法律知識及理論知識的掌握情況。結(jié)果：觀察組共發(fā)現(xiàn)缺陷71份，對照組共發(fā)現(xiàn)缺陷220份，觀察組客觀性缺陷、真實性缺陷、準確性缺陷、及時性缺陷、完整性缺陷、規(guī)范性缺陷的發(fā)生率分別為5.00%、2.67%、2.33%、3.67%、6.67%、3.33%，低于對照組的10.67%、8.33%、7.33%、15.67%、18.67%、12.67%，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組護士護理文書書寫相關(guān)法律知識成績（92.54±3.39）分、理論知識成績（93.08±2.71）分，均高于對照組（75.78±7.14）分、（83.28±4.89）分，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論：FMEA模式在急診搶救記錄書寫中的應(yīng)用效果良好，能提高護理文書書寫質(zhì)量及護士的書寫能力。

關(guān)鍵詞 失效模式；效應(yīng)分析；急診；搶救記錄；書寫

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.07.018

急診科是急危重癥病人就診的第一場所，急危重癥病人多、病情重，從急診到入院的整個就診過程，每個環(huán)節(jié)都可能涉及各種法律問題。因此，急診科是醫(yī)院中醫(yī)療風險高發(fā)的科室之一［1-2］。有研究顯示，20%～30%的國內(nèi)醫(yī)療糾紛與病人病歷書寫缺陷有關(guān)，部分與護理文書書寫缺陷有直接關(guān)系［3］。急診搶救記錄是護理人員對急診搶救病人進行搶救、治療、病情觀察的原始文字記錄［4］，是重要的護理文書，在醫(yī)療糾紛處理中具有重要的法律意義。失效模式和效應(yīng)分析（failure mode and effect analysis，F(xiàn)MEA）是一種前瞻性、系統(tǒng)性、以團隊協(xié)作為主的管理方案［5］，通過對醫(yī)療護理風險進行評估，以提示醫(yī)護人員采取前瞻性防范措施，從而達到減少醫(yī)療護理風險的作用［6-7］。FMEA模式主要用于病人的管理，少有關(guān)于護理文件書寫的報道，本研究將FMEA管理模式用于急診搶救記錄的書寫中，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2022年1月—6月的300份急診搶救記錄作為對照組，2022年7月—12月的300份急診搶救記錄作為觀察組。對照組和觀察組的急診搶救記錄為同一組護士書寫，共36名護士。

1.2 方法

1.2.1 對照組

采用FMEA管理模式，責任護士書寫的急診搶救記錄由護士長和質(zhì)量控制小組成員定期進行檢查，每次檢查完成后告知責任護士書寫錯誤和不規(guī)范的地方并指導其糾正；科室每月匯總護理文書書寫常見錯誤和不規(guī)范的地方，對全科室護理人員進行培訓。

1.2.2 觀察組

采用FMEA管理模式。具體步驟如下。

1.2.2.1 組建團隊

成立FMEA小組，由10名人員組成，其中包括護士長2名、質(zhì)量控制專員1名、?？平M長2名、護士5名，均為本科及以上學歷，主管及以上職稱，均接受過FMEA系統(tǒng)培訓并考核合格。

1.2.2.2 繪制急診搶救記錄書寫流程（見圖1）

1.2.2.3 查找書寫質(zhì)量問題并繪制檢查表

參照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、江蘇省《病歷書寫規(guī)范》，結(jié)合急診搶救護理工作特點，從客觀性、真實性、準確性、及時性、完整性、規(guī)范性6個方面進行質(zhì)量控制。

1.2.2.4 計算危機值（risk priority number，RPN）

RPN值包括風險發(fā)生可能性（O）、被發(fā)現(xiàn)的可能性（D）和嚴重性（S）3個維度，每個維度計1～10分，“不可能發(fā)生”計1分，“發(fā)生的可能性很大”計10分。3個數(shù)值相乘即為該失效模式的RPN值。采用RPN值確定失效模式的優(yōu)先級，RPN最低分是1分，最高分數(shù)是1 000分，分值越大，風險越高［8-9］。

1.2.2.5 針對問題制定改進措施

對RPN值較高的項目分別開展頭腦風暴法，分析其潛在原因，結(jié)合臨床實際情況，針對每個環(huán)節(jié)的高風險因素制訂切實可行的措施并督促落實，見表1。

1.3 觀察指標

1）比較兩組急診搶救記錄書寫缺陷情況。按照護理部制定的護理文書質(zhì)量控制檢查表，由急診科護士長和質(zhì)量控制專員對急診搶救記錄進行檢查，記錄各類缺陷發(fā)生的頻數(shù)。按照護理文書書寫要求，并結(jié)合急診搶救護理工作特點，從客觀性、真實性、準確性、及時性、完整性、規(guī)范性6個方面進行質(zhì)量控制，并將結(jié)果逐一記錄。2）比較兩組護士護理文書書寫相關(guān)法律知識及理論知識的掌握情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，行t檢驗；定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）表示，行χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組急診搶救記錄書寫缺陷情況

觀察組共發(fā)現(xiàn)缺陷71份，對照組共發(fā)現(xiàn)缺陷220份。觀察組缺陷發(fā)生率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.2 兩組護士護理文件書寫相關(guān)法律及理論知識的掌握情況

觀察組護理文件書寫相關(guān)法律及理論知識得分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

3.1 急診搶救護理記錄的重要性及FMEA模式的應(yīng)用優(yōu)勢

急診科是醫(yī)療糾紛的高發(fā)科室，急診搶救記錄是護理人員對病人進行搶救、治療、護理及病情觀察的真實記錄，是急診護理管理工作的重點［10］，是檢驗和衡量護理質(zhì)量的一個重要標準。急診科急危重癥病人多，隨時可能突發(fā)病情變化甚至死亡，尤其在搶救時，護士往往著重于積極采取搶救措施，而忽視急診搶救記錄的書寫。一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，急診搶救記錄是醫(yī)院舉證的重要法律文件。FMEA模式作為風險評估、改進及流程管理工具，重點關(guān)注“事前預防”而非“事后糾正”［6］，其主要通過識別、分析、評價和控制風險，達到預防潛在風險的發(fā)生、避免發(fā)生不良事件的目的［11］，2008年被國際標準化組織技術(shù)委員會確定為一種重要的前瞻性風險分析方法，被應(yīng)用于國內(nèi)外醫(yī)療風險管理領(lǐng)域［6，12-16］。

3.2 實施FMEA管理模式有利于培訓管理

實施FMEA管理模式過程中，對員工進行相關(guān)知識和流程的培訓，是有效的改進措施。在本研究中，利用FMEA對急診搶救記錄書寫流程、法律知識、搶救記錄規(guī)范書寫等相關(guān)知識進行培訓，能有效降低搶救記錄書寫缺陷事件的發(fā)生風險。在醫(yī)護溝通和口頭醫(yī)囑執(zhí)行2個環(huán)節(jié)中，經(jīng)小組討論并結(jié)合本院急診搶救記錄特色，制定了SBAR溝通模板及口頭醫(yī)囑執(zhí)行的具體流程，并設(shè)計了口頭醫(yī)囑記錄單。此外，科室組織護士每周集中學習并考核常用病種的搶救記錄書寫知識，提高護士急診搶救記錄書寫能力，提升了工作質(zhì)量和效率，有效防范風險的發(fā)生。

3.3 FMEA模式可以降低急診搶救記錄書寫缺陷率

本研究應(yīng)用FMEA模式對急診搶救記錄書寫流程進行風險評估，并利用RPN風險值對其風險進行預測，篩選風險較大的事件，在分析這些事件發(fā)生的原因后制定切實可行的改進措施?？剖医⒆o理文書質(zhì)量三級質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)，進行全員FMEA培訓。一級質(zhì)量控制由責任護士負責完成，重點是遵循護理文書質(zhì)量標準和指導，正確書寫搶救護理記錄；二級質(zhì)量控制由搶救組長/質(zhì)量控制組長完成，重點評估質(zhì)量控制關(guān)鍵環(huán)節(jié)，通過檢查、指導、示范等實施質(zhì)量控制，并監(jiān)控指引或標準執(zhí)行；三級質(zhì)量控制由護士長完成，重點是建立質(zhì)量控制系統(tǒng)，負責培訓和監(jiān)管質(zhì)量控制標準，建立FMEA分析報告。本研究結(jié)果顯示，實施FMEA模式后，在客觀性、真實性、準確性、及時性、完整性、規(guī)范性6個方面，觀察組缺陷發(fā)生率均明顯低于對照組（均P＜0.05），說明基于FMEA模型的管理可降低急診搶救記錄書寫缺陷率。

綜上所述，F(xiàn)MEA作為一種系統(tǒng)性、前瞻性的風險管理方法，應(yīng)用于急診搶救記錄書寫管理，可有效降低急診搶救記錄書寫缺陷率，提高護士護理文書書寫能力。

參考文獻：

［1］ 周雪，倪杰，龔志忠.北京某三甲醫(yī)院醫(yī)療糾紛高危因素及根因分析［J］.醫(yī)學與哲學，2021，42（2）：41-45.

［2］ 鐘林濤，王將軍，周山，等.445例北京市醫(yī)療損害責任糾紛訴訟案件分析［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2018，34（11）：927-931.

［3］ 雷芳，陳淵青，羅紅，等.護理質(zhì)量管理知識認知現(xiàn)狀調(diào)查與分析［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2016，23（3）：67-70.

［4］ 姚桂芬，葉先智，趙晶.急診搶救護理記錄缺陷分析［J］.中國病案，2019，20（12）：14-16.

［5］ 賴丙嬌，肖婉靜，黃慶英.失效模式與效應(yīng)分析在消毒供應(yīng)中心持續(xù)質(zhì)量改進中的應(yīng)用［J］.護理實踐與研究，2019，16（24）：131-133.

［6］ 孫玉勤，彭丹，趙錦昌，等.基于失效模式與效應(yīng)分析的手術(shù)患者術(shù)前交接流程管理［J］.護理學雜志，2022，37（4）：64-66.

［7］ AUTA A，ADEWUYI E O，TOR-ANYIIN A，et al.Global prevalence of percutaneous injuries among healthcare workers：a systematic review and Meta-analysis［J］.International Journal of Epidemiology，2018，47（6）：1972-1980.

［8］ 羅德生，李龍倜，楊寶義，等.失效模式和效應(yīng)分析在優(yōu)化ECMO護理流程管理中的應(yīng)用［J］.湖北醫(yī)藥學院學報，2022，41（3）：300-303.

［9］ 馬曉靜.失效模式與效應(yīng)分析對手術(shù)室器械回收質(zhì)量的影響［J］.護理實踐與研究，2019，16（23）：144-146.

［10］ 于雪燕.品管圈在改進急診搶救室護理文書書寫質(zhì)量的效果分析［J］.中國病案，2021，22（3）：33-36.

［11］ LEEFTINK A G，VISSER J，DE LAAT J M，et al.Reducing failures in daily medical practice：Healthcare failure mode and effect analysis combined with computer simulation［J］.Ergonomics，2021，64（10）：1322-1332.

［12］ CHILAKAMARRI P，F(xiàn)INN E B，SATHER J，et al.Failure mode and effect analysis：engineering safer neurocritical care transitions［J］.Neurocritical Care，2021，35（1）：232-240.

［13］ PUEYO-LPEZ C，SNCHEZ-CUERVO M，VLEZ-DAZ-PALLARS M，et al.Healthcare failure mode and effect analysis in the chemotherapy preparation process［J］.J Oncol Pharm Pract，2021，27（7）：1588-1595.

［14］ VAN DAALEN F V，SMEULERS M，BARTELS E，et al.A healthcare failure mode and effect analysis to optimise the process of blood culture performance［J］.Neth J Med，2020，78（6）：341-348.

［15］ 呂倩，賴曉全，徐敏，等.基于醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析法的發(fā)熱門診醫(yī)院感染風險管理［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2022，32（12）：1861-1865.

［16］ 顧蕓瑩，郝桂華，李超，等.失效模式與效應(yīng)分析在重癥監(jiān)護室高危藥品安全管理中的應(yīng)用［J］.解放軍護理雜志，2020，37（6）：74-77.