劉 智 肖 鑫 朱雨秋 葛 賽 田 振

2021年《國務院辦公廳關于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》提出強化患者需求導向，推進電子病歷、智慧服務、智慧管理“三位一體”的智慧醫(yī)院建設，為人民群眾提供安全、適宜、優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務[1]。近年來，自助建檔、預約掛號、繳費、檢驗檢查預約及報告查詢等自助醫(yī)療服務在患者就醫(yī)中得到了廣泛應用[2-4]，這些措施提高了患者的就診效率，改善了患者就醫(yī)體驗。其中部分醫(yī)院將自助服務與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療逐步融合，開通了患者自助開具部分檢驗、檢查項目的功能[5-7]，但在服務的過程中存在未對患者的需求進行精細化管理、醫(yī)療質(zhì)量與安全存在風險等問題。為了更好地解決患者就醫(yī)需求，減少患者來院次數(shù)，在保障醫(yī)療質(zhì)量安全的基礎上，醫(yī)院根據(jù)消化腫瘤內(nèi)科既往出院患者的特點，針對近期出院、病情穩(wěn)定，且需要持續(xù)性治療的患者創(chuàng)新性地設計和開發(fā)了線上自助開單服務功能。本文重點對該服務功能的設計、實施效果進行分析和討論，為后續(xù)服務的優(yōu)化及經(jīng)驗的推廣提供科學依據(jù)。

1 方案設計

醫(yī)院通過對既往出院患者的數(shù)據(jù)進行分析，選擇需要多次住院進行治療（化療、靶向治療）的消化腫瘤患者為自助服務對象，優(yōu)化患者掛號、就診（開單、書寫病歷）、檢驗檢查、再次住院的流程，設計自助開單功能。具體為：患者出院時，管床醫(yī)生獲取出院患者的病歷信息，判斷其是否符合自助開單要求（病情穩(wěn)定、周期性復查的患者），若是，對其生成自助開單標識；根據(jù)該標識生成適合待復查患者的檢驗檢查申請單醫(yī)囑套餐；患者出院時醫(yī)生進行告知和指導，患者使用APP進行自助開單；醫(yī)生HIS系統(tǒng)接收患者的自助申請檢驗檢查項目的相關信息，醫(yī)生2個工作日內(nèi)進行在線審核，通過后生成待檢驗檢查項目，并書寫病歷，未通過審核的患者醫(yī)生電話聯(lián)系指導就醫(yī)；患者線上自助開單成功后，可以通過醫(yī)院官方APP進行線上繳費和預約改約檢驗檢查和住院時間；后續(xù)來院打印檢驗檢查單，進行檢驗檢查，辦理住院等。若自助開單患者檢驗結果出現(xiàn)危急值時，會自動進入危急值處置流程，醫(yī)生聯(lián)系患者進行處置（同線下就診發(fā)現(xiàn)危急值）。詳見圖1。

圖1 自助開單患者的就醫(yī)流程

2 資料與方法

2.1 研究對象

以2023年9月24日至2023年12月23日消化腫瘤內(nèi)科使用自助開單的715例患者（以下簡稱“自助開單”）和同期使用醫(yī)院官方APP預約掛號（以下簡稱“自約號”）前往醫(yī)院線下就診的1353例患者作為研究對象。

2.2 研究內(nèi)容

研究內(nèi)容包括患者使用自助開單和自約號患者的性別、年齡、來源、預約掛號至就診的等待時間、患者就醫(yī)成本、就醫(yī)流程等。

2.3 研究方法

采用Excel 2021對研究數(shù)據(jù)進行整理，并采用SPSS 28.0軟件進行描述性統(tǒng)計分析。對于計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，對于計量資料采用兩獨立樣本t檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 患者的使用情況

715例使用自助開單服務的患者中，以男性患者（62.7%）和京外患者（82.4%）為主，60歲以上的老年人占絕大多數(shù)（57.9%）。通過和自約號前往醫(yī)院就診的患者進行比較，患者年齡和來源差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 自助開單和自約號患者的基本信息

3.2 自助開單上線后患者就診等待時間對比

系統(tǒng)上線后，自助開單患者就診從開單到審核完成平均等待時間為（5.2±4.8）小時，與自約號前往醫(yī)院就診的患者等待平均時長（57.0±52.6）小時相比，減少了51.8個小時，且具有顯著差異（P＜0.01）。

3.3 自助開單上線前后患者就醫(yī)流程對比

和自約號（見圖2）前往醫(yī)院就診患者相比，自助開單患者在家不出門即可完成就診開單，可以使患者至少減少1次來院的次數(shù)。同時，省去了前往醫(yī)院就診中的約號-取號-報到候診-就診等繁瑣的就診流程。

圖2 自約號患者的就醫(yī)流程

3.4 自助開單上線后患者就醫(yī)成本

使用自助開單后，患者至少減少來院1次，最低平均為患者節(jié)省費用（交通費、誤工費、住宿費、飲食費用）1790元/次[8-10]。

4 討論

4.1 筑牢醫(yī)療質(zhì)量，創(chuàng)新患者自助開單服務

目前部分醫(yī)院開通的自助開單服務內(nèi)容較簡單，且存在患者對自己就醫(yī)需求比較模糊，會出現(xiàn)錯開和漏開檢驗、檢查申請單的情況[5-7]，從而有延誤病情的風險。同時，普通的一鍵生成的自助開單模式，患者的申請未經(jīng)過醫(yī)生的評估、審核和病歷的書寫，存在醫(yī)療安全的風險。而醫(yī)療安全和質(zhì)量問題也是近10年互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務過程中存在的突出問題[11]。醫(yī)院在設計消化腫瘤內(nèi)科自助開單服務功能時充分考慮了現(xiàn)有技術中患者使用不便、自助開具檢驗檢查項目具有錯開和漏開，以及存在醫(yī)療安全風險的技術問題，設置了授權、雙審核機制，同步了線下的危急值處置。首先，醫(yī)生會對出院患者的病情進行充分評估，標識患者能否使用自助開單功能，并為符合自助開單的患者設置開單的類型。其次，患者自助開單結束后，醫(yī)生會進行再次審核和病歷文書資料的書寫，只有通過審核的患者才符合自助開單成功。最后，在遇到檢查危急值時，會第一時間進入危急值處置流程，醫(yī)生和患者聯(lián)絡進行處置，保證了線上和線下一體化的醫(yī)療安全保障。自助開單評估和審核過程中，強制醫(yī)生使用CA電子簽名，保證了醫(yī)療文書的安全性、唯一性和可追溯性。同時，對出院患者病情評估、設置標識和開單類型的醫(yī)生、審核的醫(yī)生均需符合獨立從事3年以上臨床工作經(jīng)驗，且經(jīng)過醫(yī)務處和門診部的資質(zhì)授權。整個自助開單過程中，醫(yī)院設置了互聯(lián)網(wǎng)客服崗位進行全流程的答疑解惑和指導。

4.2 優(yōu)化患者就醫(yī)流程，提升患者就醫(yī)體驗

醫(yī)院以患者需求為導向，針對患者需求服務中醫(yī)療服務的空白點和薄弱點，利用數(shù)字醫(yī)療等技術建設“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”高質(zhì)量發(fā)展新文化[12]，創(chuàng)新性地開發(fā)了患者自助開單服務，增加了醫(yī)療服務的供給途徑和效率。和自約號前往醫(yī)院就診患者相比，自助開單不僅減少了患者往返醫(yī)院的次數(shù)，避免患者繁瑣的現(xiàn)場就診流程，而且縮短了患者從約號到就診平均的等待時間（從57個小時縮短到了5.2個小時）。研究表明，患者因長時間對自己的病情不了解，易出現(xiàn)負面焦慮情緒、生活質(zhì)量較差等問題[13]，自助醫(yī)療系統(tǒng)的實施有助于緩解患者的等待焦慮情緒，減少患者的投訴率[14]。對于身體狀況較差、行動能力受限的腫瘤患者來說，減少1次來院奔波，避免人群聚集和長時間的就醫(yī)等待，自助開單服務不僅可以提升患者滿意度[5]，而且可以減少患者精神和身體的勞累，獲得更多的休息和康復時間，從而有助于提高其康復和生活質(zhì)量。另一方面，目前互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提供的醫(yī)療服務存在無障礙化普及率、適老化較低等問題[15-16]，老年人因為不能熟練操作智能手機，不愿意使用互聯(lián)網(wǎng)診療[17]，享受不到信息技術帶來的便利[18]。作為醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設的一部分，自助開單服務設計時充分考慮了老年人的數(shù)字鴻溝和信息壁壘問題，不僅只需一鍵式操作，而且在出院時醫(yī)務人員會進行告知引導，分發(fā)操作宣傳材料，使用過程中互聯(lián)網(wǎng)客服全程指導，故老年人使用自助開單服務的比例高于自約號前往線下就診的比例。此服務真正使老年人享受到了安全、便捷、高效的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務，符合國家提出的互聯(lián)網(wǎng)化老年友善醫(yī)院建設的要求。

4.3 節(jié)省患者就醫(yī)成本，緩解經(jīng)濟負擔

腫瘤作為全球人口第二大死因[19]，嚴重威脅著人們的健康，給家庭和個人帶來了沉重的經(jīng)濟負擔，是因病致貧的重要原因之一。疾病經(jīng)濟負擔包括患者確診及治療隨訪階段的直接醫(yī)療費用（自費和報銷的診療保健費用、藥費等）、直接非醫(yī)療費用（交通、住宿、膳食、營養(yǎng)和人員陪護費等）、以及間接經(jīng)濟負擔（患者及其家人或親屬因病和治療不能正常上班的天數(shù)等）[20]。相比自約號到醫(yī)院就醫(yī)的患者來說，使用自助開單服務的患者至少可以每次節(jié)省1790元的直接非醫(yī)療費用和間接經(jīng)濟負擔，有助于緩解患者及家庭的經(jīng)濟壓力。

4.4 促進醫(yī)療資源合理分配，提升醫(yī)療服務效率

自助開單服務相比傳統(tǒng)自約掛號前往醫(yī)院就診的模式，可以為醫(yī)院節(jié)省715個線下的號源，為真正需要治療的患者提供更多的就醫(yī)機會。同時，醫(yī)生利用自己的碎片時間對出院患者的病情進行評估，并對符合自助開單要求的患者進行標記，待患者申請開單后又利用閑暇時間進行審核，整個過程僅用時1.5分鐘。這說明自助開單服務不僅有效保障了對復診患者的連續(xù)性服務，而且拓展了醫(yī)院的服務能力，將院內(nèi)有限資源集中在重點人群的治療和護理上，提高了醫(yī)療資源的配置和使用效率，提升了醫(yī)生的醫(yī)療服務效率，擴大了服務價值。

綜上所述，自助開單服務對于解決患者就醫(yī)需求，節(jié)省患者就醫(yī)成本，提升優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的服務質(zhì)量和效率具有積極的作用，對其他科室及醫(yī)院提供此類服務具有極大的參考價值。目前異地醫(yī)?；颊呖稍卺t(yī)院現(xiàn)場進行門診和住院費用的實時結算醫(yī)保報銷，但使用互聯(lián)網(wǎng)線上就醫(yī)的異地醫(yī)?；颊咴诰€上繳費時仍無法進行門診費用的實時結算報銷，仍需按照傳統(tǒng)的報銷手續(xù)，即在當?shù)蒯t(yī)保局備案后，手持相關病歷文書資料、票據(jù)回當?shù)貓箐N，從而存在報銷手續(xù)繁瑣、報銷較難等問題[21]，導致京外患者使用自助開單服務的比例相對自約號前往線下就診的比例要低。此外，自助開單還處于初級探索階段，未來需借助人工智能等信息手段提供更加高效、便捷、精準的多樣化服務，并借助時間和數(shù)據(jù)進行支撐，助力互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展。