徐 穎 蔡鄭東② 王 賢 曹麗萍 羅紅芳 王弦弦③

慢性病嚴(yán)重威脅我國居民健康，不僅使生活質(zhì)量下降，并且其防治費(fèi)用也在不斷增加，給個人和國家造成沉重的負(fù)擔(dān)。當(dāng)前我國慢性病防治形勢非常嚴(yán)峻、復(fù)雜，慢性病導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)超過了70%，導(dǎo)致的死亡占總死亡的88.5%，慢性病患者逐漸年輕化。有研究顯示，2026年，高血壓、糖尿病的發(fā)病率將增至27.8%、14.4%[1]。《健康中國行動2023年工作要點(diǎn)》明確指出，2023年，國家衛(wèi)生健康委將牽頭負(fù)責(zé)慢性病管理工作，基層需要加強(qiáng)高血壓、糖尿病等慢性病患者健康管理，推進(jìn)醫(yī)防融合，提高慢病發(fā)現(xiàn)率、有效治療率，降低死亡率和病殘率。

慢病管理是一個復(fù)雜的體系，涉及到多個部門，諸多環(huán)節(jié)，如政策制定、疾病篩查、疾病監(jiān)測、疾病治療、疾病康復(fù)等。根據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)報(bào)道，國內(nèi)外出現(xiàn)了多種形式的慢病管理模式。慢病管理始于20世紀(jì)的美國，指為患者提供全面、連續(xù)、主動的管理，從而成為促進(jìn)健康、延緩疾病進(jìn)程、提高生活質(zhì)量的一種科學(xué)管理模式[2]。國外老齡慢病管理大都以社區(qū)為實(shí)施場景，依托政府主導(dǎo)統(tǒng)籌醫(yī)療資源共享，以老年人群護(hù)理服務(wù)、醫(yī)療人才培養(yǎng)、信息化建設(shè)、老年人群生活環(huán)境適老性優(yōu)化等為管理重點(diǎn)，推行社區(qū)養(yǎng)老為基礎(chǔ)的醫(yī)養(yǎng)康護(hù)一體化管理體系，保障老齡慢病管理服務(wù)質(zhì)量，維護(hù)老年人群的日常生活能力，提高老年人群生命質(zhì)量[3]。以美國、新西蘭、日本、英國等為代表較早建立了相對全面、成熟的慢病管理模式，見表1。

表1 國外相對比較成熟的慢病管理模式

我國慢病管理起步于2000年，歷經(jīng)20多年的探索，也開展了諸多有針對性的規(guī)劃和實(shí)踐，隨著慢病管理模式的不斷成熟，形成了目前比較常見的幾種慢病管理模式（表2）。通過不斷完善管理服務(wù)體系，我國重大慢性病過早死亡率從2015年的18.5%下降到了2022年的15.2%，已經(jīng)達(dá)到了2022年設(shè)定目標(biāo)15.9%[4]。

表2 國內(nèi)主要慢病管理模式

堅(jiān)持預(yù)防為主，加強(qiáng)醫(yī)防融合，推動構(gòu)建全人群、全生命周期、全流程的慢病健康管理理念，建立適合我國國情的防控重大慢病健康管理模式，顯得尤為重要。

1 目前國內(nèi)縣域慢病管理存在的問題

1.1 健康意識有待提升

大部分群眾及部分醫(yī)務(wù)人員“重治輕防”觀念根深蒂固，缺乏“治未病”的意識，從而更加難以認(rèn)識到慢性病防治的重要性和迫切性。群眾對疾病的認(rèn)知度低、依從性差且健康意識差，從而導(dǎo)致患者往往拖延至癥狀影響到基本生活時才就診，所以很難做到疾病的早預(yù)防、早診斷、早治療。

1.2 優(yōu)質(zhì)資源分配不均

在我國，醫(yī)療資源主要集中在大城市和三甲醫(yī)院，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力相對較弱，導(dǎo)致慢性病患者在基層難以得到及時、有效的治療和管理[5]。由于信息手段有限且管理不規(guī)范，導(dǎo)致患者的健康信息、診療記錄等信息管理不規(guī)范，導(dǎo)致信息流失和不利用，影響慢病管理效果。

1.3 健康宣教不夠深入

對慢病健康管理的宣傳力度不足，宣教內(nèi)容參差不齊，針對不同群體的年齡、文化背景、慢性病需求、防治意識不同，單一且模式化的宣傳方式效果不佳。高血壓、糖尿病等相關(guān)慢性疾病的影響因素很多，如飲食、運(yùn)動等。

1.4 醫(yī)療水平有待提高

基層衛(wèi)生院醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生普遍存在數(shù)量少、學(xué)歷低、臨床經(jīng)驗(yàn)不足、醫(yī)療服務(wù)能力不高、全科醫(yī)生知識更新不及時等現(xiàn)象，從而使得居民對基層醫(yī)療水平的信任度不高，居民首診率低。從目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員配置來看，在建立慢性病患者健康檔案后，存在隨訪力度不夠或難以進(jìn)行的情況。目前慢病管理隊(duì)伍中還存在干勁不夠足、能力不夠強(qiáng)和技術(shù)不過硬的現(xiàn)象。

1.5 雙向轉(zhuǎn)診有待加強(qiáng)

雙向轉(zhuǎn)診工作均未能做到國家政策要求，轉(zhuǎn)診數(shù)量少。由于上級醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在利益分配不均衡或競爭關(guān)系，以及醫(yī)療資源配置不合理，轉(zhuǎn)診過程容易變成單向轉(zhuǎn)診；其次，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息系統(tǒng)并不完全互聯(lián)互通，患者在轉(zhuǎn)診的過程中可能存在重復(fù)進(jìn)行檢查和診斷，增加患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，且部門患者對雙向轉(zhuǎn)診制度了解程度有限，不清楚轉(zhuǎn)診流程及相關(guān)政策，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)跟上級醫(yī)院相比，各方面都相對薄弱，使得患者在選擇就診地點(diǎn)時，更傾向于到上級醫(yī)院就診，從而使得雙向轉(zhuǎn)診制度實(shí)施困難。

1.6 藥品調(diào)撥有待暢通

雖然我國政策鼓勵醫(yī)共體內(nèi)進(jìn)行藥品調(diào)撥，但在具體操作層面，相關(guān)政策支持還不足。醫(yī)共體內(nèi)信息系統(tǒng)尚不健全，存在信息傳遞不暢，數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在藥品目錄不統(tǒng)一的情況，藥品采購和配送機(jī)制不完善等問題。

2 縣域內(nèi)依托醫(yī)共體建立的慢病管理模式

根據(jù)我國相關(guān)政策要求，各地積極探索“醫(yī)防融合”的慢病管理新模式，通過醫(yī)共體整合衛(wèi)生資源，探求醫(yī)與防的有效融合，以期提高慢病管理服務(wù)能力[6]。形成醫(yī)共體集團(tuán)總院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室（家庭醫(yī)生）三級聯(lián)動機(jī)制（圖1），實(shí)行關(guān)口前移、提前干預(yù)、全程管理。

圖1 慢病“閉環(huán)式”管理

發(fā)揮家庭醫(yī)生掌門人作用，運(yùn)用地方衛(wèi)生健康局統(tǒng)一配置的電子設(shè)備，打造“預(yù)防-篩查-診斷-治療-轉(zhuǎn)診-隨訪-康復(fù)-自我管理”的全鏈條服務(wù)模式，構(gòu)建疾控機(jī)構(gòu)、綜合醫(yī)院與基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)三者共同參與，分工協(xié)作、優(yōu)勢互補(bǔ)、醫(yī)防融合的“三位一體”工作機(jī)制，實(shí)現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

2.1 建立機(jī)制

訪、個體化健康教育、開展效果評估，承擔(dān)慢病發(fā)病監(jiān)測工作，對需要轉(zhuǎn)診的慢病急危重癥患者及時轉(zhuǎn)診至綜合醫(yī)院，及時將綜合醫(yī)院回轉(zhuǎn)的患者進(jìn)行分類，納入管理，組織開展患者自我管理，健康宣教。

建立政府主導(dǎo)、多部門合作、專業(yè)機(jī)構(gòu)支持、全社會參與的慢病綜合防控管理工作機(jī)制，明確各部門責(zé)任清單和重點(diǎn)任務(wù)清單，嚴(yán)格按照責(zé)任分工開展相關(guān)工作，加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，最大限度避免“小病拖成大病、大病拖成絕癥”。

2.1.1 政府部門。充分發(fā)揮統(tǒng)籌作用和經(jīng)費(fèi)保障功能。制定相關(guān)支持政策，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。制定完善的考核機(jī)制，組織實(shí)施考核，確保工作扎實(shí)有效。

2.1.2 衛(wèi)生行政部門。做好疾控中心、綜合醫(yī)院、基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息化平臺的資源整合，推動分級診療實(shí)施，制定相關(guān)政策，提高分級診療、雙向轉(zhuǎn)診患者的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例，保障公共衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)和人才培養(yǎng)，保障管理經(jīng)費(fèi)充足且落實(shí)到位。

2.1.3 疾控部門。制定慢病發(fā)病監(jiān)測方案并組織實(shí)施，承擔(dān)慢病患者分類管理技術(shù)培訓(xùn)與業(yè)務(wù)指導(dǎo)；承擔(dān)慢病防治健康宣教；協(xié)助衛(wèi)生行政部門做好督導(dǎo)工作，負(fù)責(zé)對全區(qū)患者管理效果開展評估，為衛(wèi)生行政部門決策提供建議。

2.1.4 綜合醫(yī)院。負(fù)責(zé)基本醫(yī)療服務(wù)和危重急癥患者的搶救；建立雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，確?；鶎愚D(zhuǎn)診患者優(yōu)先診治，對病情穩(wěn)定的危重急癥患者制定個體化治管方案，及時回轉(zhuǎn)至基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理，承擔(dān)慢病發(fā)病監(jiān)測工作，承擔(dān)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和衛(wèi)生人員的進(jìn)修培訓(xùn)。

2.1.5 基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（家庭醫(yī)生）。負(fù)責(zé)慢病的一般診療和公共衛(wèi)生服務(wù)；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)對村衛(wèi)生室開展技術(shù)指導(dǎo)與業(yè)務(wù)培訓(xùn)；建立健康檔案、定期隨

2.2 整合資源

由縣域衛(wèi)生主管部門牽頭，成立醫(yī)共體集團(tuán)，并將區(qū)域內(nèi)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部納入集團(tuán)內(nèi)進(jìn)行統(tǒng)一管理。醫(yī)共體牽頭單位以“同質(zhì)化”為標(biāo)準(zhǔn)對基層管理制度、服務(wù)規(guī)范和診療規(guī)范進(jìn)行統(tǒng)一。集團(tuán)醫(yī)院持續(xù)進(jìn)行“嵌入式”人才培養(yǎng)，探索醫(yī)防融合新方式，做好臨床診間隨訪與基本公衛(wèi)慢病管理的銜接，提升服務(wù)品質(zhì)[7]。依托醫(yī)共體牽頭醫(yī)院的人才和設(shè)備優(yōu)勢，建立區(qū)域“影像會診、臨床檢驗(yàn)、病理診斷、心電診斷、消毒供應(yīng)、遠(yuǎn)程醫(yī)療”等中心建設(shè)，共享優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，做到醫(yī)學(xué)檢查“同城同質(zhì)同認(rèn)”。醫(yī)共體藥品根據(jù)雙方需求進(jìn)行調(diào)撥使用。

2.3 篩查與監(jiān)測

開展高危篩查，實(shí)施主動干預(yù)。堅(jiān)持從不同層面、不同途徑開展高危人群篩查，開展慢病監(jiān)測，實(shí)施科學(xué)防治。通過便攜式智能前端設(shè)備與慢病信息系統(tǒng)相連，將慢病防治延伸至居民日常生活中，患者在家檢測或?qū)崟r監(jiān)測，如有異常，健康服務(wù)平臺會提醒簽約的家庭醫(yī)生，家庭醫(yī)生會進(jìn)行主動干預(yù)，做好慢病人群的追蹤隨訪工作，實(shí)現(xiàn)慢病全過程監(jiān)管[8]。家庭醫(yī)生規(guī)范開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作，建立健康檔案，定期隨訪評估，分類治療干預(yù)和健康生活方式指導(dǎo)等。

2.4 信息化建設(shè)

建立全民健康信息平臺（圖2），整合以電子病歷為核心的醫(yī)院管理信息以及以健康檔案為核心的公共衛(wèi)生管理信息，形成健康云檔案，實(shí)現(xiàn)跨機(jī)構(gòu)、跨系統(tǒng)之間的協(xié)同共享。以健康檔案為核心進(jìn)行數(shù)據(jù)共享，促進(jìn)業(yè)務(wù)融合，開展基層協(xié)同，家庭醫(yī)生對接互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)平臺，提供移動端的雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程聯(lián)合門診、遠(yuǎn)程會診等業(yè)務(wù)[9]。

圖2 全民健康信息平臺

2.5 雙向轉(zhuǎn)診

利用縣域醫(yī)共體體系實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診專人負(fù)責(zé)制，開通醫(yī)共體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診綠色通道。在醫(yī)共體內(nèi)，嚴(yán)格執(zhí)行基層首診和雙向轉(zhuǎn)診制度。所管轄的居民在基層成員單位接受首診服務(wù)，由基層的全科醫(yī)生確認(rèn)需要轉(zhuǎn)診的患者，并判斷患者是否符合上轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)。如果符合上轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)，公共衛(wèi)生協(xié)理員將協(xié)助向上轉(zhuǎn)縣級單位申請。對于轉(zhuǎn)歸良好但仍需要門診或住院治療的患者，縣級成員單位?？漆t(yī)生可將其下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療，并負(fù)責(zé)長期處方指導(dǎo)工作。

2.6 健康宣教

通過健康巡講、健康咨詢、媒體宣傳、折頁發(fā)放、海報(bào)張貼、戶外電子屏投屏等方式向百姓傳遞健康知識與健康理念。推行慢病的自我管理，通過開展系列健康教育和健康管理課程，使患者獲取自我管理所需要知識、技能以及就診時的交流技巧，在社區(qū)醫(yī)生幫助下，養(yǎng)成通過自身解決大部分慢性病帶來的問題。

3 討論

要做到慢性病“全面篩查、分類管理、自我檢測、分級診療”的全鏈條服務(wù)模式，從而實(shí)現(xiàn)慢性病患者全過程、全周期健康管理的目標(biāo)，還需從以下方面緊抓慢性病綜合防控管理。

3.1 加大健康宣教推進(jìn)力度

充分利用報(bào)刊、廣播、電視和網(wǎng)絡(luò)等媒體，采取多種形式加大宣傳力度，提高群眾對慢病管理知識的知曉率，各基層衛(wèi)生院組成專業(yè)健康宣教工作隊(duì)伍，改進(jìn)健康教育宣教方式方法。在診療環(huán)境中增加科普園地，開展健康教育、科普講座，義診，發(fā)放慢性病防治、健康知識相關(guān)的健康手冊，引導(dǎo)群眾積極參與自我健康管理，提高自我健康素養(yǎng)水平。

3.2 強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)

加強(qiáng)村衛(wèi)生室建設(shè)、穩(wěn)定鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍、充分發(fā)揮衛(wèi)生兜底作用。培養(yǎng)青年村醫(yī)，有效推進(jìn)農(nóng)村慢病患者摸底篩查、基本醫(yī)療、門診隨訪、健康教育、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等工作。充分發(fā)揮集團(tuán)總院的龍頭作用，做好診療同質(zhì)化培訓(xùn)，安排基層醫(yī)護(hù)人員定期進(jìn)修，以提高診療技術(shù)和慢性病預(yù)防控制能力。

3.3 促進(jìn)分級診療持續(xù)發(fā)展

不斷加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力建設(shè)，促進(jìn)基層首診。爭取雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)順利使用，提供信息化平臺支撐。提高家庭醫(yī)生簽約率，優(yōu)先將慢病患者納入服務(wù)范圍，實(shí)施全過程健康管理，推進(jìn)優(yōu)化慢性病分級診療及雙向轉(zhuǎn)診，逐步規(guī)范常見病、多發(fā)病患者在基層首診，超出診療能力的，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)轉(zhuǎn)診至集團(tuán)醫(yī)院[10]。

3.4 促進(jìn)藥品調(diào)撥政策落地

醫(yī)共體內(nèi)藥品調(diào)撥依賴信息化平臺，使醫(yī)生開藥、還藥等方便查詢和操作。使用方便快捷的物流配送，確?；颊卟挥镁玫?。醫(yī)保政策給予支持，同一種藥品在不同醫(yī)院的報(bào)銷和使用限制應(yīng)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[11]。進(jìn)一步加大政策支持力度。擴(kuò)大醫(yī)保、醫(yī)藥的保障范圍，使社區(qū)藥品目錄盡可能包含常見慢性病藥物，保障慢病患者在社區(qū)就可以滿足首診、康復(fù)、長處方用藥的需求。

3.5 做好各項(xiàng)工作成效考核

完善閉環(huán)管理考核方案，重點(diǎn)加大篩查、規(guī)范監(jiān)測、科學(xué)宣教、日常管理、雙向轉(zhuǎn)診、控制率提高方面考核力度，抓好慢病閉環(huán)管理的工作質(zhì)量，努力提高慢病的控制率。同時加大雙向轉(zhuǎn)診工作推進(jìn)力度，制定雙向轉(zhuǎn)診工作考核方案，責(zé)任到人，盡可能做到應(yīng)轉(zhuǎn)盡轉(zhuǎn)，提高雙向轉(zhuǎn)診應(yīng)轉(zhuǎn)盡轉(zhuǎn)率。