張英強(qiáng) 吳 欣 李 靜 羅 倩

隨著我國(guó)老齡化形勢(shì)日趨嚴(yán)峻，患者的疾病譜、就醫(yī)模式發(fā)生著變化，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)模式容易引發(fā)過(guò)度需求和誘導(dǎo)需求等問(wèn)題，難以維持醫(yī)?；鸲唐诤烷L(zhǎng)期內(nèi)的收支平衡。醫(yī)療保險(xiǎn)支付環(huán)節(jié)作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的重要內(nèi)容，在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、合理配置醫(yī)療資源等方面發(fā)揮著杠桿作用[1]。

疾病診斷相關(guān)分組（DRG）是根據(jù)病例臨床相似程度和資源消耗水平將住院患者進(jìn)行分組的系統(tǒng)，本質(zhì)上是一套醫(yī)療管理工具[2]，是我國(guó)公立醫(yī)院綜合改革的一項(xiàng)關(guān)鍵舉措。通過(guò)按病種打包支付，超支分擔(dān)、節(jié)余留用，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升運(yùn)營(yíng)管理質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)療成本控制，降低患者的醫(yī)療費(fèi)用[3]。

2021年11月19日，國(guó)家醫(yī)療保障局印發(fā)《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》，將醫(yī)保支付方式改革從試點(diǎn)推向加速期。2021年底，南京市醫(yī)療保障局、南京市財(cái)政局、南京市衛(wèi)生健康委員會(huì)聯(lián)合印發(fā)《南京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)暫行辦法》，拉開(kāi)了南京DRG支付方式改革的大幕。本研究分析了南京市某老年病醫(yī)院DRG付費(fèi)改革前后醫(yī)療數(shù)據(jù)的變化，觀察DRG付費(fèi)制度的實(shí)施效果，通過(guò)優(yōu)化老年病醫(yī)院的管理策略，達(dá)到科學(xué)利用醫(yī)?；稹⒋龠M(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的目的。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究以南京市某老年病醫(yī)院的住院患者為研究對(duì)象，重點(diǎn)研究本地參保患者，包括職工醫(yī)保和居民醫(yī)保。通過(guò)醫(yī)院電子病案系統(tǒng)和醫(yī)院DRG管理系統(tǒng)抓取2022年所有出院患者的費(fèi)用結(jié)算和病案首頁(yè)信息作為DRG付費(fèi)改革后的改革組數(shù)據(jù)，同時(shí)抓取2021年所有出院患者的數(shù)據(jù)作為對(duì)照組，結(jié)算數(shù)據(jù)中的費(fèi)用信息根據(jù)財(cái)務(wù)分類歸類為醫(yī)技費(fèi)用、藥耗費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用及管理費(fèi)用。因2022年12月份醫(yī)院收治患者的病種結(jié)構(gòu)和治療難度受新冠病毒疫情影響存在較大波動(dòng)，故將2022年12月份數(shù)據(jù)予以剔除。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)DRG付費(fèi)改革前后患者的構(gòu)成情況進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析；對(duì)患者的年齡、次均住院費(fèi)用、平均住院日、次診斷條目數(shù)等定量資料采用“均值±標(biāo)準(zhǔn)差”進(jìn)行描述分析，進(jìn)行t檢驗(yàn)；對(duì)患者轉(zhuǎn)歸等分類資料進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，P＜0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3 一般資料統(tǒng)計(jì)

2021年1月至2022年11月受疫情防控政策的影響，2021年醫(yī)院出院6749人次，2022年1～11月出院6768人次。其中60歲以下患者占比分別為31.96%和35.76%，60～79歲占比分別為32.21%和32.37%，80歲以上占比分別為35.83%和31.87%。醫(yī)保身份的患者在此期間分別為4645例和4850例，占總?cè)藬?shù)的68.83%和71.66%，其中60歲以下患者分別為1786例和1956例，60～79歲分別為1923例和1898例，80歲以上分別為936例和996例。兩組資料的樣本量及年齡構(gòu)成比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 結(jié)果

2.1 支付制度改革優(yōu)化了醫(yī)療服務(wù)行為

DRG支付制度加劇醫(yī)院之間及科室之間的競(jìng)爭(zhēng)，倒逼醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量，改善服務(wù)水平，但其所帶來(lái)的機(jī)會(huì)和挑戰(zhàn)都是平等的，需要醫(yī)院及早進(jìn)行戰(zhàn)略謀劃。調(diào)查結(jié)果顯示，該老年病醫(yī)院按照DRG支付改革后，優(yōu)化了資源配置，提升了醫(yī)院績(jī)效，醫(yī)院CMI提升，均次住院費(fèi)用下降。CMI值是衡量醫(yī)院技術(shù)水平的重要指標(biāo)，老年病醫(yī)院通過(guò)加入三甲醫(yī)院集團(tuán)，引進(jìn)豐富的醫(yī)療資源和技術(shù)力量，在收治患者中伴有嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥的比例增加。因此CMI值由2021年的1.03提升至2022年的1.10。其次除嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家對(duì)藥品、耗材的集中采購(gòu)政策，醫(yī)院還通過(guò)規(guī)范診療服務(wù)行為，加強(qiáng)日常醫(yī)療監(jiān)管，落實(shí)臨床路徑，優(yōu)化績(jī)效分配等措施來(lái)提高醫(yī)保資金使用效能，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。因此在DRG支付制度改革后，平均住院日、均次住院費(fèi)用、醫(yī)技費(fèi)用及藥耗費(fèi)用等醫(yī)療指標(biāo)均明顯降低（P＜0.05）。

2.2 老年病醫(yī)院患者醫(yī)療需求隨年齡增加快速增長(zhǎng)

本調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，在DRG支付制度改革前后，老年病醫(yī)院患者的平均住院日、均次住院費(fèi)用、次診斷條數(shù)、對(duì)輸血及搶救等醫(yī)療的需求、疾病轉(zhuǎn)歸以及死亡風(fēng)險(xiǎn)等指標(biāo)均與年齡保持正相關(guān)性。研究同時(shí)還發(fā)現(xiàn)，DRG支付制度對(duì)年齡≥75歲患者的平均住院日及年齡≥90歲患者的醫(yī)療花費(fèi)影響較小。

2.3 老年患者并發(fā)癥/合并癥情況導(dǎo)致醫(yī)院結(jié)付率降低

老年患者多具有并發(fā)癥/合并癥，客觀上存在診斷難和治療費(fèi)用高的情況，因而導(dǎo)致醫(yī)院結(jié)付率受到影響。筆者按照WHO年齡劃分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)DRG病例進(jìn)行分類，發(fā)現(xiàn)高齡老人組低倍率及高倍率占比較高。分析有以下原因：①醫(yī)生對(duì)老年患者的主要診斷選擇原則掌握不清，漏填或誤填操作及手術(shù)編碼，使病例進(jìn)入一個(gè)權(quán)重更高或更低的病組，導(dǎo)致高低倍率；②部分老年患者檢查后拒絕積極治療或轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院救治，讓實(shí)際產(chǎn)生的醫(yī)療服務(wù)及資源消耗遠(yuǎn)低于預(yù)計(jì)值，導(dǎo)致低倍率；③部分藥品及耗材通過(guò)集采和國(guó)談后，價(jià)格大幅下降，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用顯著降低，導(dǎo)致低倍率；④疑難危重病例，需要使用新技術(shù)、高值耗材和特殊藥品的病例，使醫(yī)療資源消耗明顯增加，導(dǎo)致高倍率。還發(fā)現(xiàn)中年人及年輕老人伴有并發(fā)癥/合并癥較輕，與高齡老人相比更能耐受手術(shù)；年輕老人的慢病治療及高齡老人因伴有嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥無(wú)法耐受手術(shù)均納入內(nèi)科組進(jìn)行診治。見(jiàn)表1。

表1 DRG改革后醫(yī)保群體DRG指標(biāo)按人群分組情況(%）

2.4 老年病醫(yī)院治療復(fù)雜性疾病能力和水平仍存在挑戰(zhàn)

2022年為南京DRG制度實(shí)施的首年，筆者對(duì)每月的結(jié)付率及CMI值進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)：結(jié)付率在第一季度僅為80.91%，與各科室對(duì)制度的重視度不夠及對(duì)制度把控不到位有關(guān)，醫(yī)院多次通過(guò)院內(nèi)集中培訓(xùn)及重點(diǎn)科室DRG專題會(huì)議，促進(jìn)全體醫(yī)務(wù)人員掌握制度內(nèi)涵，轉(zhuǎn)變?cè)\療理念，使得結(jié)付率逐步提高，全年平均為98.4%；醫(yī)院CMI值全年穩(wěn)步提升，平均為1.10，但仍低于同期同市三甲醫(yī)院1.29的均值。醫(yī)院需要繼續(xù)將“對(duì)標(biāo)找差”、加強(qiáng)病案學(xué)科建設(shè)、管理精細(xì)化及技術(shù)創(chuàng)新等作為重要抓手來(lái)提升CMI值。見(jiàn)表2。

表2 2022年1～11月DRG組結(jié)付率、CMI值及三級(jí)甲等醫(yī)院CMI均值情況

3 問(wèn)題與建議

3.1 人口老齡化趨勢(shì)對(duì)老年病醫(yī)院發(fā)展提出了新挑戰(zhàn)

有研究提示，65周歲及以上人群是疾病高發(fā)人群，該人群對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的需求明顯高于其他人群[4]。Masnoon等[5]研究顯示，共病和多重用藥在老年患者中較為常見(jiàn)。周莉華等[6]采用衰弱表型評(píng)估工具對(duì)440例60歲及以上的住院共病老年患者進(jìn)行衰弱評(píng)估，結(jié)果表明住院共病老年患者衰弱發(fā)生率為34.1%，衰弱前期為60.0%。Buchner&Wasem提出了“陡升曲線”假說(shuō)，認(rèn)為老年人的醫(yī)療服務(wù)需求隨著慢性病患病概率的增加而增長(zhǎng)。因此與年輕人相比，老年人的人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)增長(zhǎng)更快。隨著時(shí)間的推移和年齡的增長(zhǎng)，人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用變化曲線上升得越來(lái)越陡峭[7]。

作為老年病醫(yī)院，住院患者多病共存、衰弱、嚴(yán)重失能及處于各類疾病終末期的現(xiàn)象較為突出，存在患者需要反復(fù)住院、住院周期長(zhǎng)、對(duì)醫(yī)保基金花費(fèi)較高等特點(diǎn)，且部分患者面臨著出院困難，這恰恰也是推進(jìn)合理診療與控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的重點(diǎn)與難點(diǎn)。國(guó)家層面上要積極推動(dòng)疾病的一、二級(jí)預(yù)防，將干預(yù)關(guān)口前移，逐步強(qiáng)化老年人群健康管理意識(shí)，醫(yī)院層面上要在健康老齡化的框架下，做好老年人群的慢病管理、健康宣傳和科普工作，通過(guò)提早干預(yù)將醫(yī)療資源產(chǎn)生最大效益，同時(shí)積極貫徹應(yīng)對(duì)人口老齡化國(guó)家戰(zhàn)略，建設(shè)醫(yī)養(yǎng)康結(jié)合分院來(lái)提升健康養(yǎng)老服務(wù)能力。

3.2 醫(yī)保部門(mén)應(yīng)根據(jù)老年病醫(yī)院特點(diǎn)調(diào)整DRG結(jié)付策略

有研究發(fā)現(xiàn)老年人住院死亡病例中，74.63%伴有并發(fā)癥/合并癥，其中58.41%伴有嚴(yán)重并發(fā)癥/合并癥，且主要集中在70歲及以上[8]。本調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，均次住院費(fèi)用、平均住院日、次診斷條目數(shù)及搶救、輸血、轉(zhuǎn)歸、死亡風(fēng)險(xiǎn)等與年齡呈明顯正相關(guān)性；DRG制度對(duì)高齡老人、長(zhǎng)壽老人的平均住院日影響不明顯外，還發(fā)現(xiàn)失能失智的老年群體存在反復(fù)住院及長(zhǎng)期住院的需求以及疾病終末期群體的安寧療護(hù)需求等現(xiàn)象，側(cè)面反映了該群體存在一定的“特殊性”。

老年病醫(yī)院作為制度的執(zhí)行者，在現(xiàn)階段，除通過(guò)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)讓有限的醫(yī)療資源獲取最大的效應(yīng)外，還需加深老年病學(xué)的研究，提高老年病的診療水平，優(yōu)化醫(yī)?；鹗褂眯?，將體現(xiàn)老年群體的價(jià)值醫(yī)療為己任。同時(shí)也建議醫(yī)保部門(mén)考慮調(diào)整DRG分組策略，如設(shè)立針對(duì)完全失能失智的老年群體及各類疾病臨終期的安寧療護(hù)分組等。

3.3 老年病醫(yī)院應(yīng)針對(duì)患者就醫(yī)需求提升服務(wù)能力

在公立性醫(yī)院績(jī)效考核中，CMI值是評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療能力的重要指標(biāo)，其數(shù)值越高表示醫(yī)療服務(wù)難度系數(shù)越高，代表醫(yī)院診療病例的技術(shù)難度及收治疑難重癥的能力。陳超宇[9]等研究顯示，應(yīng)用CMI評(píng)價(jià)限制類醫(yī)療技術(shù)開(kāi)展效果的方法適宜，評(píng)價(jià)結(jié)果可為醫(yī)院管理層提供決策依據(jù)，便于做好醫(yī)療資源的調(diào)配和學(xué)科梯隊(duì)的建設(shè)。因此，在DRG支付制度下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)單純通過(guò)增加本部床位、擴(kuò)大體量的方式將難以提升精細(xì)化的內(nèi)涵。

老年病醫(yī)院通過(guò)加入三甲醫(yī)院集團(tuán)，拓寬了服務(wù)廣度和調(diào)整了病種結(jié)構(gòu)，手術(shù)人次明顯增加，業(yè)務(wù)量快速增長(zhǎng)，拉動(dòng)了CMI值提升，但與同市同期三甲綜合性醫(yī)院仍存在一定的差距。這也要求醫(yī)院在著力提升服務(wù)能級(jí)的同時(shí)還要立足老年病醫(yī)院院情，鼓勵(lì)對(duì)基礎(chǔ)疾病的診療模式、技術(shù)和服務(wù)進(jìn)行創(chuàng)新，通過(guò)醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)來(lái)優(yōu)化藥品管理流程，運(yùn)用績(jī)效考核來(lái)提高全員成本核算意識(shí)，推進(jìn)多學(xué)科診療來(lái)提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率等，進(jìn)一步優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)來(lái)促進(jìn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

3.4 老年病醫(yī)院應(yīng)優(yōu)化資源配置，適應(yīng)DRG支付制度要求

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，按項(xiàng)目付費(fèi)等醫(yī)保支付方式的弊端越來(lái)越突出，對(duì)醫(yī)?；鹗罩胶鈳?lái)巨大挑戰(zhàn)[10-11]。DRG支付方式改革雖然給醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)帶來(lái)了壓力，但同時(shí)也帶來(lái)了醫(yī)院發(fā)展的機(jī)遇。

筆者在調(diào)查研究過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，制度實(shí)施初期大多數(shù)臨床醫(yī)生理念還停留在按項(xiàng)目付費(fèi)模式上，導(dǎo)致醫(yī)院第一季度DRG結(jié)付率較低。隨著醫(yī)院加強(qiáng)制度宣傳和制定調(diào)控措施，結(jié)付率逐步提升，但仍有部分醫(yī)生通過(guò)去研究病例分組、支付標(biāo)準(zhǔn)等來(lái)被動(dòng)適應(yīng)DRG制度。原因?yàn)獒t(yī)院首先關(guān)注的是費(fèi)用盈虧情況，更加注重成本控制，與DRG管理相配套的病案質(zhì)量管控體系、醫(yī)療質(zhì)量管理體系不完善，醫(yī)務(wù)人員為規(guī)避超支風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)產(chǎn)生負(fù)向醫(yī)療行為，如推諉患者、低碼高編、分解住院等，從而影響患者醫(yī)療質(zhì)量，降低患者滿意度，長(zhǎng)期影響醫(yī)院發(fā)展[12]。因此，醫(yī)院及科室需要重視宣傳培訓(xùn)，通過(guò)培訓(xùn)讓醫(yī)務(wù)人員意識(shí)到DRG不單是支付管理工具，更是醫(yī)療管理工具，其核心目標(biāo)在于實(shí)現(xiàn)“醫(yī)-保-患”三方共贏和推進(jìn)分級(jí)診療促進(jìn)服務(wù)模式轉(zhuǎn)變。

有研究表明，70%的病種診療可以做到標(biāo)準(zhǔn)化，多數(shù)疾病可以按照臨床路徑推行，并且能有效控制醫(yī)療成本[13]。老年患者多病共存勢(shì)必會(huì)增加醫(yī)療花費(fèi)，本調(diào)查研究數(shù)據(jù)也顯示高倍率組多發(fā)生在年輕老人及高齡老人組，醫(yī)院及科室通過(guò)對(duì)高/低倍率組、持續(xù)虧損病種進(jìn)行質(zhì)控分析，判定是否存在“多度檢查”及“過(guò)度醫(yī)療”，落實(shí)臨床路徑管理，建立一套標(biāo)準(zhǔn)化診療模式，起到規(guī)范醫(yī)療行為、減少變異、降低成本及提高質(zhì)量的作用。日常工作中醫(yī)務(wù)人員也要重視臨床路徑的實(shí)施，以此來(lái)提高醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和提高醫(yī)療資源利用率。

3.5 老年病醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)信息數(shù)據(jù)基礎(chǔ)建設(shè)，適應(yīng)DRG支付制度要求

研究顯示，美國(guó)實(shí)行在DRG后，65歲以上老年人的住院率每年下降2.5%，平均住院天數(shù)也從1982年的平均10.2天縮短為1987年的8.9天。在其他各種控制價(jià)格方法的聯(lián)合作用下，1995年平均住院天數(shù)已縮短到6.7天[14]。

本調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，DRG支付改革實(shí)施后，全口徑群體的平均住院日下降1.98天，醫(yī)保群體平均住院日下降0.22～2.98天，與國(guó)內(nèi)何瑜璇的調(diào)查研究基本一致[15]；全口徑群體的次均醫(yī)療費(fèi)用下降1914元，醫(yī)保群體除90歲以上群體外下降1003～6268元。信息部門(mén)需要綜合運(yùn)用健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)資源和信息新技術(shù)，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、醫(yī)保支付、居民醫(yī)療付費(fèi)、藥品招標(biāo)采購(gòu)、藥品使用等數(shù)據(jù)信息的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，強(qiáng)化全流程監(jiān)管，為支付制度提供決策支撐和檢驗(yàn)實(shí)踐成效。

4 結(jié)語(yǔ)

本研究以老年病醫(yī)院兩年內(nèi)全口徑住院患者醫(yī)療信息為資料，分析了DRG支付制度改革制度下醫(yī)院面臨的現(xiàn)狀和亟需改進(jìn)的問(wèn)題。只有充分把握制度內(nèi)涵，發(fā)揮主觀能動(dòng)性，通過(guò)數(shù)據(jù)仔細(xì)分析醫(yī)院就診群體、病種分布及醫(yī)療行為等的變化，及時(shí)調(diào)整管理思路，尋求發(fā)展突破點(diǎn)，鼓勵(lì)醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新，注重醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和成本管控，運(yùn)用更科學(xué)、更精細(xì)的管理方式，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

在研究期間，部分時(shí)間段受到散發(fā)疫情的影響，導(dǎo)致住院群體的疾病譜及診療模式發(fā)生變化，使得研究結(jié)論存在一定偏誤。但鑒于住院服務(wù)相比門(mén)診服務(wù)屬于剛性需求，因此疫情防控政策對(duì)住院患者的影響與門(mén)診患者相比要更小，同時(shí)疫情對(duì)患者住院服務(wù)利用主要產(chǎn)生負(fù)向效應(yīng)，即疫情使得個(gè)體的住院服務(wù)需求受到抑制，在此情況下仍能觀察到DRG制度對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為優(yōu)化產(chǎn)生了顯著影響。

根據(jù)本研究收集的數(shù)據(jù)表明，支付制度改革推進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)行為的優(yōu)化，醫(yī)療服務(wù)效益得到了提高。但是，本研究也揭示出資源消耗與患者年齡的正相關(guān)變化趨勢(shì)，高齡患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用的“剛性需求”與現(xiàn)有DRG制度方面的差異，導(dǎo)致老年病醫(yī)院服務(wù)效能的問(wèn)題，并提出相關(guān)政策建議。因本研究數(shù)據(jù)來(lái)源于單個(gè)醫(yī)院，研究結(jié)果可能存在偏倚或趨勢(shì)判斷不夠精確方面的問(wèn)題。