肖久慶 劉艷亭 程 悅 胡 盟 段 暉

國外注重對遠程醫(yī)療在專病領(lǐng)域應(yīng)用和評估的研究，國內(nèi)則注重對遠程醫(yī)療技術(shù)和應(yīng)用形式的研究[1]。國外廣泛應(yīng)用于腦卒中[2]、心臟病[3]和炎癥性腸病[4]等治療和護理，并形成了系統(tǒng)應(yīng)用體系。隨著信息技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用與發(fā)展，我國遠程醫(yī)療服務(wù)模式在優(yōu)化醫(yī)療資源配置、改善人民群眾就醫(yī)體驗、緩解老百姓看病難和看病貴等方面的探索與實踐不斷深化。國家遠程醫(yī)療政策的完善使公立醫(yī)院遠程服務(wù)管理制度和模式在規(guī)范中得到創(chuàng)新與發(fā)展，但也存在著醫(yī)療機構(gòu)重視不夠、激勵制度欠缺、政策引導(dǎo)不足和財政補償機制不完善等問題[5]。本研究聚焦公立醫(yī)院遠程醫(yī)療發(fā)展實踐，對北京市40所大型三甲公立醫(yī)院遠程醫(yī)療業(yè)務(wù)開展情況進行調(diào)查研究，分析遠程醫(yī)療業(yè)務(wù)發(fā)展存在的主要問題，挖掘遠程醫(yī)療服務(wù)價值的最大化，探究遠程醫(yī)療發(fā)展的可行路徑。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究以北京地區(qū)各系統(tǒng)40所大型三甲醫(yī)院為調(diào)查對象，發(fā)放問卷40份，回收40份，有效回收率100%。其中市屬醫(yī)院22所（含首都醫(yī)科大學(xué)附屬）、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬4所、北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬5所，北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬3所，中國中醫(yī)科學(xué)院附屬3所，覆蓋率均為100%。此外，還涵蓋了國家衛(wèi)生健康委直屬醫(yī)院2所（其余列入各系統(tǒng)），軍隊醫(yī)院1所（各醫(yī)學(xué)中心遠程系聯(lián)合體）。

1.2 研究方法

將調(diào)查問卷數(shù)據(jù)錄入EXCEL軟件，利用SPSS 25.0軟件對調(diào)查數(shù)據(jù)采用描述性分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 遠程醫(yī)療服務(wù)開展基礎(chǔ)條件

由表1可知，調(diào)查的40所醫(yī)院中，設(shè)有遠程服務(wù)職能的占95%，2015-2020年開展遠程業(yè)務(wù)的占50%；配備工作人員的占92.5%，其中29所醫(yī)院設(shè)有兼職人員，16所醫(yī)院設(shè)有專職人員；遠程診室平均為2.6間，其中21所醫(yī)院為1間；有國家遠程級教學(xué)基地的4所；有市級遠程教學(xué)基地的5所；加入國家遠程學(xué)術(shù)組織的8所，加入市級遠程學(xué)術(shù)組織的7所；遠程業(yè)務(wù)覆蓋互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的有15所。

表1 醫(yī)療機構(gòu)開展遠程服務(wù)的基礎(chǔ)條件

2.2 遠程醫(yī)療服務(wù)運行現(xiàn)狀

對2022年度各醫(yī)院數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計，40所醫(yī)院中，合作醫(yī)院數(shù)量在50所以下的醫(yī)院有29所，占72.5%；合作醫(yī)院在200所以上的有7所，占17.5%。所有醫(yī)院年度平均投入22.7萬元，投入在1萬元以下的有27所，占67.5%；100萬元～300萬元的有4所，占10%。遠程會診收入均值為25.3萬元，低于10萬元的有30所，占75%；年收入在50萬元以上的有5所，占12.5%。所有醫(yī)院遠程會診量均值為803.7例，會診量小于300例的有29所，占72.5%；會診量在1000例以上的有8所，占20%。主辦遠程會議數(shù)均值為24.5次，少于5次的有24所，占60%；在60次以上的有5所，占12.5%。詳見表2。

表2 遠程醫(yī)療服務(wù)運行總體情況

2.3 遠程醫(yī)療開展的主要業(yè)務(wù)

將市屬醫(yī)院以外的其他醫(yī)院歸為非市屬醫(yī)院，對開展遠程服務(wù)的業(yè)務(wù)范圍進行統(tǒng)計。由表3可知，開展遠程會診的醫(yī)院占90%，提供疑難病例討論的占62.5%，提供影像會診的占50%，遠程開展互聯(lián)網(wǎng)門診的占35%，開展遠程臨床教學(xué)的占17.5%，開展健康科普的占15%。市屬醫(yī)院在開展互聯(lián)網(wǎng)門診、雙向轉(zhuǎn)診、出院隨訪方面的比例明顯高于非市屬醫(yī)院，開展繼續(xù)教育和臨床教學(xué)的比例則明顯低于非市屬醫(yī)院。

表3 醫(yī)療機構(gòu)遠程業(yè)務(wù)范圍開展情況

2.4 遠程醫(yī)療核心業(yè)務(wù)面臨的主要問題

目前，遠程會診是各醫(yī)院遠程醫(yī)療的核心業(yè)務(wù)。從遠程會診業(yè)務(wù)面臨的主要問題看，各醫(yī)院選擇條目占比前5位的依次為：專家精力和時間有限占65.8%、會診費未納入醫(yī)保報銷占55%、會診收費定價偏低占47.5%、專家缺少積極性的占32.5%、會診以院際間簽付費協(xié)議為前提的占32.5%。此外，認為會診質(zhì)量得不到保障和會診病例無價值的比例最低，占比為15%。相較于非市屬醫(yī)院，市屬醫(yī)院在專家精力和時間有限、會診質(zhì)量得不到保障、會診病例無價值等方面的比例明顯偏低，會診發(fā)起以院際間簽協(xié)議為前提的比例明顯偏高。詳見表4。

表4 遠程會診服務(wù)的主要影響因素

2.5 開展遠程醫(yī)療服務(wù)的價值所在

從遠程醫(yī)療服務(wù)的意義看，各醫(yī)院選擇條目占比前3位的依次是，提升基層診療能力的占85%、降低患者就醫(yī)負擔(dān)和提升大醫(yī)院影響力的占77.5%、帶動基層學(xué)科發(fā)展的占65%。選擇增加醫(yī)院收入主要途徑的最低，占2.5%。相較非市屬醫(yī)院，市屬醫(yī)院在降低患者就醫(yī)負擔(dān)、帶動基層學(xué)科發(fā)展、便于開展雙向轉(zhuǎn)診的比例明顯偏高。詳見表5。

表5 開展遠程醫(yī)療服務(wù)的價值

3 討論與建議

3.1 明確遠程醫(yī)療服務(wù)模式核心價值

遠程醫(yī)療以信息方式整合協(xié)調(diào)各醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展，提升醫(yī)療機構(gòu)社會及經(jīng)濟效益，使醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展回歸理性、提升公益性[6]，有利于合理配置醫(yī)療資源，優(yōu)化重點疾病傳統(tǒng)診療模式，推動向主動健康型醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變[7]。本研究表明，65%以上的醫(yī)院認為開展遠程醫(yī)療有利于提升基層診療能力，降低患者就醫(yī)負擔(dān)，提升大醫(yī)院影響力和帶動基層學(xué)科發(fā)展，表明了遠程醫(yī)療服務(wù)的核心價值所在。遠程服務(wù)為患者與?？漆t(yī)生搭建了精準匹配通道，提升了醫(yī)療服務(wù)的可及性和有效性。遠程服務(wù)模式使大醫(yī)院的資源和服務(wù)下沉基層，依托大醫(yī)院品牌優(yōu)勢促進區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)教研協(xié)同發(fā)展，帶動醫(yī)療服務(wù)行業(yè)水平和能力提升，也展現(xiàn)了公立醫(yī)院的公益性和社會責(zé)任。

3.2 加強遠程醫(yī)療學(xué)科總體發(fā)展規(guī)劃

遠程醫(yī)療是信息技術(shù)與醫(yī)療融合發(fā)展的產(chǎn)物，是未來發(fā)展方向和趨勢。遠程醫(yī)療實現(xiàn)了跨區(qū)域、跨學(xué)科的融合發(fā)展，通過多學(xué)科聯(lián)動、多專家互動促進了不同區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的線上協(xié)作和交流[8]。本研究表明，約70%的醫(yī)院上年度遠程投入經(jīng)費不足1萬元、會診量不足300例、收入不足10萬元、合作醫(yī)院數(shù)量不足50所，參加國家遠程基地和學(xué)術(shù)組織的醫(yī)院不足20%，一半以上的醫(yī)院主辦遠程會議少于5次。因此，醫(yī)療機構(gòu)要抓住遠程醫(yī)療發(fā)展機遇，完善醫(yī)院遠程學(xué)科發(fā)展組織架構(gòu)，培養(yǎng)信息技術(shù)與醫(yī)學(xué)交叉學(xué)科人才，加大資金投入支持力度，加強基礎(chǔ)信息設(shè)施建設(shè)，拓寬遠程合作網(wǎng)絡(luò)體系。與此同時，加強遠程教學(xué)基地和學(xué)術(shù)組織建設(shè)，為遠程學(xué)科發(fā)展和人才培養(yǎng)搭建服務(wù)平臺。

3.3 深化遠程醫(yī)療服務(wù)模式內(nèi)涵

互聯(lián)網(wǎng)和信息傳輸技術(shù)的發(fā)展拓展了遠程醫(yī)療的應(yīng)用領(lǐng)域[1]。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)依托信息技術(shù)開展互聯(lián)網(wǎng)診療、遠程會診、健康科普、醫(yī)生培訓(xùn)等業(yè)務(wù)，促進優(yōu)質(zhì)資源縱向流動，優(yōu)化醫(yī)療資源均衡布局，提升優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源利用效率。本研究表明，各系統(tǒng)醫(yī)院遠程業(yè)務(wù)主要以遠程會診、疑難病例討論、影像會診等項目為主，在臨床教學(xué)、健康科普、遠程監(jiān)護、緊急救治方面有待加強。構(gòu)建促進新一代信息技術(shù)與臨床業(yè)務(wù)融合創(chuàng)新的發(fā)展機制，鼓勵引導(dǎo)跨學(xué)科開展相關(guān)研究，為臨床醫(yī)生搭建業(yè)務(wù)交流平臺。采用遠程臨床教學(xué)、“導(dǎo)師制”進修帶教的形式，提升基層醫(yī)務(wù)人員和實習(xí)學(xué)生的業(yè)務(wù)能力。在數(shù)字醫(yī)療時代大背景下，積極推進遠程醫(yī)療智能化發(fā)展進程，開展大數(shù)據(jù)分析、輔助診斷、人工智能等相關(guān)研究，拓展人工智能應(yīng)用場景，大幅提升醫(yī)生診療效率，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容。

3.4 健全遠程醫(yī)療發(fā)展的機制保障

我國對醫(yī)療機構(gòu)遠程醫(yī)療發(fā)展的財政補償機制尚未完全建立，存在遠程醫(yī)療服務(wù)項目執(zhí)行價格難以覆蓋成本、各地醫(yī)療機構(gòu)遠程醫(yī)療服務(wù)收費無統(tǒng)一的參照標準、遠程醫(yī)療服務(wù)收費尚未納入醫(yī)療保險報銷范圍等問題[9]。本研究表明，專家參與遠程的精力和時間限制，遠程服務(wù)未納入醫(yī)保，會診收費定價偏低以及會診發(fā)起需醫(yī)院間簽訂合作協(xié)議等影響遠程醫(yī)療的發(fā)展。遠程醫(yī)療作為醫(yī)療機構(gòu)對外服務(wù)的重要窗口和平臺，可促進優(yōu)質(zhì)資源高效流動，診療方案的最優(yōu)化和患者就醫(yī)體驗的改善。此外，領(lǐng)導(dǎo)重視、監(jiān)管機制、激勵相容、疾病信息溝通、患者參與以及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量影響著遠程醫(yī)療的可持續(xù)發(fā)展[10]。遠程醫(yī)療的發(fā)展需在政策和機制上不斷完善和探索，衛(wèi)生行政部門應(yīng)通過醫(yī)保報銷、自主定價和績效考核等政策調(diào)動醫(yī)院、患者、醫(yī)保多方積極性，以高效優(yōu)質(zhì)的服務(wù)切實提升老百姓的就醫(yī)獲得感。