方 敏 高興蓮 王曾妍 柯 穩(wěn) 梁元元 戴張章

隨著醫(yī)療技術(shù)的提高、護(hù)理理念的發(fā)展，日間手術(shù)服務(wù)模式作為一種新型的醫(yī)療服務(wù)模式，具有提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營效率、縮短患者住院等待時(shí)間、降低手術(shù)患者住院醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源和增加社會(huì)效益等優(yōu)勢[1]，成為國外廣泛開展的手術(shù)管理模式。繼2015年中國日間手術(shù)合作聯(lián)盟成立以來，國家相繼出臺(tái)了一系列政策文件推動(dòng)日間手術(shù)醫(yī)療的發(fā)展，國家衛(wèi)生健康委最新印發(fā)的《全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)計(jì)劃（2023-2025年）》[2]強(qiáng)調(diào)了有關(guān)日間手術(shù)相關(guān)薄弱環(huán)節(jié)的質(zhì)量安全管理建設(shè)，并提出醫(yī)療機(jī)構(gòu)需進(jìn)一步完善日間醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系，保障日間醫(yī)療患者安全。目前，部分歐美地區(qū)開展日間手術(shù)占比已達(dá)到85%以上，而我國日間手術(shù)低于20%[3]，國內(nèi)日間手術(shù)的發(fā)展與歐美國家仍有較大差距，尚處于探索和發(fā)展時(shí)期。鑒于此，本文擬調(diào)查湖北省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)日間手術(shù)開展與管理現(xiàn)狀，以期為進(jìn)一步優(yōu)化我國日間手術(shù)管理策略提供參考。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

采用方便抽樣調(diào)查，對湖北省24所中華護(hù)理學(xué)會(huì)日間手術(shù)護(hù)理專業(yè)委員會(huì)所屬的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查，問卷由各所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)分管手術(shù)室護(hù)理的負(fù)責(zé)人進(jìn)行填寫。

1.2 調(diào)查工具

采用課題組自行設(shè)計(jì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)日間手術(shù)開展與管理現(xiàn)狀調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查。該調(diào)查表在文獻(xiàn)回顧基礎(chǔ)上，由本研究小組共同討論并編制2輪專家函詢問卷，邀請17名中華護(hù)理學(xué)會(huì)日間手術(shù)護(hù)理專業(yè)委員會(huì)成員對問卷各條目相關(guān)性進(jìn)行評(píng)價(jià)與修改，最終設(shè)計(jì)形成調(diào)查表。問卷包括以下3個(gè)部分：①醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本資料。醫(yī)院名稱、醫(yī)院所屬區(qū)域、醫(yī)院級(jí)別、開放床位數(shù)、年手術(shù)量等；②日間手術(shù)開展現(xiàn)狀。住院時(shí)間的界定、日間手術(shù)量專科排名、疾病診斷、麻醉方式等；③日間手術(shù)管理現(xiàn)狀。制度與規(guī)范實(shí)施情況、管理模式、組織管理情況、限制日間手術(shù)開展的難點(diǎn)問題等。

1.3 調(diào)查方法

于2023年6月開始采用線上平臺(tái)“問卷星”進(jìn)行調(diào)查，由本項(xiàng)目聯(lián)絡(luò)員在征得各醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理管理者知情同意后，統(tǒng)一建立微信群進(jìn)行問卷發(fā)放和無記名填寫。為保證問卷填寫的真實(shí)性和準(zhǔn)確性，問卷采用匿名的方式并設(shè)置有統(tǒng)一指導(dǎo)語及具體填寫方法。對于漏填或跳填題目，系統(tǒng)會(huì)出現(xiàn)提示，所有題項(xiàng)必須全部填寫完畢后方可提交答案，以確保資料收集的完整性。問卷結(jié)果由雙人導(dǎo)出，并進(jìn)行逐項(xiàng)核對，對于明顯存在填寫錯(cuò)誤的問卷予以剔除。兩份問卷因未填寫醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱被排除，最終回收有效問卷22份。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel表格錄入整理數(shù)據(jù)，利用SPSS 26.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料使用頻數(shù)、百分比進(jìn)行描述，多選題選項(xiàng)百分比計(jì)算方法為：該選項(xiàng)被選擇的次數(shù)÷有效問卷份數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

本研究納入的22所醫(yī)療機(jī)構(gòu)，地級(jí)行政區(qū)分布于湖北省武漢市、宜昌市、襄陽市、黃石市、孝感市、鄂州市等區(qū)域；包含三級(jí)甲等醫(yī)院20所，二級(jí)甲等醫(yī)院2所；開放床位數(shù)：＜500張3所，500～1000張4所，1000～3000張11所，3000～5000張3所，＞5000張1所；年手術(shù)量：＜1萬臺(tái)8所，1萬臺(tái)～3萬臺(tái)5所，3萬臺(tái)～5萬臺(tái)7所，5萬臺(tái)～10萬臺(tái)1所，＞10萬臺(tái)1所。

2.2 日間手術(shù)開展現(xiàn)狀

22所醫(yī)療機(jī)構(gòu)中有17所開展了日間手術(shù)，日間手術(shù)量前三的?？品謩e是骨科、泌尿外科、普外科或眼科，詳見表1。各機(jī)構(gòu)對日間手術(shù)住院時(shí)間的界定不統(tǒng)一，日間手術(shù)開展最多的臨床科室是骨科，占76.5%（13所）；日間手術(shù)開展最多的疾病診斷是白內(nèi)障或疝氣，占29.4%（5所）；麻醉方式以局部麻醉為主，占94.1%（16所）；手術(shù)患者交接方式以平車轉(zhuǎn)運(yùn)為主，占76.5%（13所）；患者費(fèi)用支付方式以醫(yī)保報(bào)銷為主，占58.8%（10所），詳見表2。

表1 湖北省17所醫(yī)療機(jī)構(gòu)日間手術(shù)量專科排序（多選題）

表2 湖北省17所醫(yī)療機(jī)構(gòu)日間手術(shù)開展現(xiàn)狀

2.3 日間手術(shù)管理制度與規(guī)范的實(shí)施情況

17所醫(yī)療機(jī)構(gòu)在調(diào)查的日間手術(shù)管理制度與規(guī)范的14項(xiàng)指標(biāo)中，有4項(xiàng)指標(biāo)實(shí)施情況達(dá)90%以上，另有4項(xiàng)指標(biāo)實(shí)施情況在80%～90%，而其余6項(xiàng)指標(biāo)實(shí)施情況不及80%，分別是日間手術(shù)住院程序的專設(shè)通道、日間手術(shù)排程管理的信息系統(tǒng)支持、日間麻醉談話在手術(shù)室、日間手術(shù)人員的準(zhǔn)入制度、日間手術(shù)的專用績效考核制度、日間手術(shù)就診流程更加快捷。詳見表3。

表3 湖北省17所醫(yī)療機(jī)構(gòu)日間手術(shù)管理制度與規(guī)范實(shí)施情況

2.4 日間手術(shù)的管理模式

17所開展了日間手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，采取集中管理模式的機(jī)構(gòu)占比最高，有9所（52.9%），采取分散管理模式的機(jī)構(gòu)有8所（47.1%），混合管理模式的機(jī)構(gòu)有5所（29.4%）。

2.5 日間手術(shù)的組織管理

13所（76.5%）醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置了專門運(yùn)行管理團(tuán)隊(duì)。日間手術(shù)管理的決策者由外科醫(yī)師擔(dān)任的機(jī)構(gòu)占比最高，有15所（88.2%），管理決策者為醫(yī)務(wù)處的有13所（76.5%），為麻醉醫(yī)師的有9所（52.9%），為手術(shù)室護(hù)士長的有6所（35.3%），為病區(qū)護(hù)士長的有2所（11.8%），其他1所（5.9%）。

2.6 限制日間手術(shù)開展的難點(diǎn)

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照問卷預(yù)先設(shè)置的限制日間手術(shù)開展相關(guān)因素填寫選項(xiàng)，根據(jù)所填選項(xiàng)出現(xiàn)的頻率，排名前兩名的制約因素是日間手術(shù)安全風(fēng)險(xiǎn)和信息支持系統(tǒng)，分別是12所（70.6%）、10所（58.8%），其余限制日間手術(shù)開展因素是績效考核分配9所（52.9%）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度9所（52.9%）、日間手術(shù)費(fèi)用未納入醫(yī)保8所（47.1%）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)能力7所（41.2%）、醫(yī)院決策層支持力度6所（35.3%）、選擇日間手術(shù)的患者數(shù)量少5所（29.4%）、其他2所（11.8%）。

3 討論

3.1 日間手術(shù)部分管理制度與規(guī)范有待完善

本次調(diào)查顯示，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)部分管理制度與規(guī)范實(shí)施情況在90%以上，總體制度較為完善，但仍存在部分問題。為此提出以下策略：（1）日間手術(shù)患者入院流程專設(shè)通道。設(shè)計(jì)以患者為中心的就診流程和轉(zhuǎn)歸流程，使就醫(yī)流程更快捷暢通，提高患者住院就診體驗(yàn)的滿意度，以推動(dòng)日間手術(shù)的醫(yī)療新模式被大眾廣泛接受，同時(shí)有利于手術(shù)室資源被高效合理地分配利用。（2）手術(shù)排程建立信息化管理。日間手術(shù)排程信息系統(tǒng)是高效管理手術(shù)部門最直接的方法，傳統(tǒng)的手術(shù)排程存在手術(shù)預(yù)約取消率高、醫(yī)務(wù)人員臨時(shí)加班等問題。近年來，相關(guān)研究針對日間手術(shù)采用信息化排程，進(jìn)一步優(yōu)化日間手術(shù)排程系統(tǒng)，證明智能化的手術(shù)排程可對手術(shù)資源利用最大化[4-5]。（3）病歷文書管理建立新規(guī)范。日間手術(shù)模式由于存在住院時(shí)間短、周轉(zhuǎn)快等特點(diǎn)，病歷文書的書寫工作量繁重，因此，需要探索出適應(yīng)于日間手術(shù)的病歷書寫規(guī)范以滿足其發(fā)展需求。我國相關(guān)專家共識(shí)[6]在結(jié)合國家衛(wèi)生部門頒發(fā)的有關(guān)病歷規(guī)范下，對當(dāng)前日間手術(shù)病歷書寫制定了包括日間手術(shù)護(hù)理記錄在內(nèi)的新規(guī)范，各醫(yī)院可參考以規(guī)范日間手術(shù)病歷文書的管理，同時(shí)，建議利用信息化建立電子病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控信息反饋系統(tǒng)。（4）完善日間手術(shù)制度體系。本次調(diào)查顯示11.8%～23.5%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)未建立質(zhì)量考核制度、手術(shù)人員的準(zhǔn)入制度以及績效考核制度，而標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化制度的建立是保障患者圍手術(shù)期質(zhì)量與安全的重要基礎(chǔ)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)自身實(shí)際醫(yī)療情況，建立適應(yīng)于本機(jī)構(gòu)的手術(shù)人員準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和管理制度，并定期組織日間手術(shù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)及考核[7]。同時(shí)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立績效考核管理模式，從績效分配方面提高醫(yī)務(wù)人員工作積極性，對推動(dòng)日間手術(shù)的發(fā)展具有導(dǎo)向作用[8]。通過設(shè)立日間手術(shù)質(zhì)量管理團(tuán)隊(duì)、質(zhì)量核查指標(biāo)、相關(guān)制度規(guī)范[9]，建立一套擁有合理結(jié)構(gòu)、科學(xué)的日間手術(shù)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，提升日間手術(shù)的質(zhì)量，推動(dòng)日間手術(shù)可持續(xù)發(fā)展。

3.2 日間手術(shù)管理組織有待建設(shè)

日間手術(shù)運(yùn)行管理團(tuán)隊(duì)是開展日間手術(shù)的基礎(chǔ)，應(yīng)由外科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師、護(hù)理人員、日間手術(shù)管理人員等共同參與，且各成員需具備一定資質(zhì)，共同組成多學(xué)科團(tuán)隊(duì)。而管理的決策者，國際日間手術(shù)學(xué)會(huì)[10]建議由管理經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資麻醉醫(yī)師擔(dān)任最佳，主要原因是麻醉醫(yī)師可實(shí)現(xiàn)從術(shù)前評(píng)估到手術(shù)過程及術(shù)后恢復(fù)，統(tǒng)管日間手術(shù)患者住院全過程。

3.3 日間手術(shù)集中管理模式有待推進(jìn)

國內(nèi)外日間手術(shù)的發(fā)展與管理有很大差異，國外醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要以建立日間手術(shù)中心模式開展日間手術(shù)管理，而我國目前多種管理模式并行，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行模式劃分，主要包括集中管理模式、分散管理模式及混合管理模式。本次調(diào)查顯示，湖北地區(qū)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要以集中管理模式為主，即“集中收治、集中管理”。相關(guān)研究顯示[11]，該運(yùn)行管理模式有利于提高手術(shù)床位資源利用率，使運(yùn)營效率最大化，同時(shí)，對醫(yī)務(wù)人員統(tǒng)籌安排與管理可實(shí)現(xiàn)人力資源合理分配，一定程度上也降低了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，具有“患者、醫(yī)院、醫(yī)?！比焦糙A的優(yōu)勢。分散管理模式在此次調(diào)查中占比較重，其在日間手術(shù)發(fā)展初期較為常見，利弊并存。由于具有較強(qiáng)的?？菩再|(zhì)，因此，醫(yī)護(hù)人員對?？苹颊呷后w的治療與護(hù)理更熟練，而在管理及各流程方面缺乏同質(zhì)化，由各科室分別收治安排?；旌瞎芾砟Ｊ浇Y(jié)合了前兩種模式優(yōu)勢，通過“統(tǒng)一收治、分散管理”來共同完成日間手術(shù)實(shí)現(xiàn)互補(bǔ)。為推動(dòng)我國日間手術(shù)長遠(yuǎn)、可持續(xù)發(fā)展，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)日間手術(shù)應(yīng)由專業(yè)團(tuán)隊(duì)統(tǒng)一管理，建立集中管理的一體化的運(yùn)營模式，并制定標(biāo)準(zhǔn)化管理流程，提升運(yùn)營管理效率，為未來日間手術(shù)發(fā)展創(chuàng)造更多可能。

3.4 日間手術(shù)發(fā)展困境

在本次調(diào)查中，限制日間手術(shù)發(fā)展的問題主要是日間手術(shù)安全風(fēng)險(xiǎn)隱患和缺乏信息支持系統(tǒng)。日間手術(shù)區(qū)別于傳統(tǒng)的就診流程，具有“短、平、快”的特點(diǎn)，使得患者、制度等各方面都貫穿著潛在安全隱患。研究顯示[12]，30.5%的日間手術(shù)患者存在術(shù)前焦慮心理，這與患者對日間手術(shù)的了解度不高以及對日間手術(shù)相關(guān)流程與操作不熟悉有關(guān)。因此，需要建立完善的質(zhì)量與安全管理評(píng)價(jià)體系，根據(jù)最新版《日間手術(shù)推薦目錄（2022年版）》對手術(shù)病種控制在風(fēng)險(xiǎn)相對可控，同時(shí)，規(guī)定日間手術(shù)臨床路徑，構(gòu)建“三個(gè)準(zhǔn)入制度、三個(gè)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)”、患者入院前的宣教和患者出院后的隨訪等為主的日間手術(shù)管理制度，建立全流程的管理。通過手術(shù)管理信息化手段可實(shí)現(xiàn)全流程的管理，是今后臨床管理的發(fā)展趨勢，可為日間手術(shù)模式的快速發(fā)展與高效管理提供技術(shù)支撐。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)推動(dòng)一體化日間手術(shù)信息平臺(tái)的建設(shè)，包括患者的門診入院預(yù)約登記、入院信息自助補(bǔ)錄、入院預(yù)處置、手術(shù)排程、手術(shù)過程、復(fù)蘇過程、術(shù)后評(píng)估、門診隨訪等[13]，達(dá)到日間手術(shù)實(shí)施過程中的信息互聯(lián)互通，同時(shí)可提高醫(yī)護(hù)工作效率，促進(jìn)醫(yī)護(hù)患高效溝通。

綜上所述，本研究初步了解了湖北省22所醫(yī)療機(jī)構(gòu)對日間手術(shù)的開展與管理現(xiàn)狀。雖然我國日間手術(shù)發(fā)展如火如荼，但各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在管理中存在一些問題，如部分管理制度與規(guī)范、管理組織建設(shè)有待完善，均會(huì)影響我國日間手術(shù)的長期發(fā)展。日間手術(shù)模式較傳統(tǒng)住院手術(shù)面臨更嚴(yán)峻的質(zhì)量安全挑戰(zhàn)，構(gòu)建日間手術(shù)質(zhì)量與安全評(píng)價(jià)指標(biāo)體系是加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理的重要部分，需加強(qiáng)日間手術(shù)相關(guān)制度規(guī)范建設(shè)，促進(jìn)日間手術(shù)管理水平向科學(xué)精細(xì)化和規(guī)范化發(fā)展，提高日間手術(shù)護(hù)理管理同質(zhì)化，推動(dòng)日間手術(shù)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升。