盧濤 蒙延海 朱昌盛 劉方 王水云

目的：分析不同峰值耗氧量（PeakVO2）的肥厚型梗阻性心肌病患者的特征及PeakVO2 與心房顫動(dòng)（房顫）的關(guān)聯(lián)性。

方法：回顧性分析 2018 年 12 月至 2021 年 9 月期間在中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院確診肥厚型梗阻性心肌病且行心肺功能檢測(cè)的188 例患者。收集入選患者的一般資料、臨床病史及術(shù)前血清學(xué)檢測(cè)、超聲心動(dòng)圖，心肺功能檢測(cè)指標(biāo)及24 小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖等資料。按中位PeakVO2 絕對(duì)值[16.45 ml/（kg·min）]為界值將患者分為高PeakVO2 組（n=94）和低PeakVO2 組（n=94），比較兩組患者特征差異，并采用單因素及多因素Logistic 回歸分析探究肥厚型梗阻性心肌病患者中PeakVO2 與房顫的關(guān)系。

結(jié)果：188 例患者的中位年齡為51.0（36.0，58.0）歲，平均PeakVO2 為（16.42±4.07） ml/（kg·min），31 例（16.5%）患者患有房顫。與高PeakVO2 組相比，低PeakVO2 組患者年齡更大（P＜0.001），女性患者比例更高（P=0.001）， 體重指數(shù)更大（P=0.004），左心房?jī)?nèi)徑更大（P＜0.001），N 末端B 型利鈉肽原（NT-proBNP）水平更高（P=0.037），心功能更差（P=0.046）。單因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、心悸、頭暈、左心房?jī)?nèi)徑、左心室流出道壓差及PeakVO2 均與房顫有顯著性關(guān)聯(lián)（P 均＜0.05）。多因素Logistic 回歸分析在調(diào)整年齡、性別、體重指數(shù)等因素后，PeakVO2 與房顫存在獨(dú)立的關(guān)聯(lián)（OR= 0.847, 95%CI：0.722～0.983，P=0.034）。

結(jié)論：肥厚型梗阻性心肌病患者的PeakVO2 明顯降低。PeakVO2 與房顫存在獨(dú)立關(guān)聯(lián)，PeakVO2 越低，房顫的患病率越高。

肥厚型心肌病是一種常見(jiàn)的遺傳性心臟疾病，最常見(jiàn)的臨床特征是左心室壁異常非對(duì)稱(chēng)性肥厚，其中大多數(shù)伴有左心室流出道梗阻[1]。心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是一項(xiàng)收集患者在特定運(yùn)動(dòng)負(fù)荷下心肺功能各項(xiàng)指標(biāo)的檢查手段，可以綜合評(píng)價(jià)心肺器官的整體功能和儲(chǔ)備能力，其核心指標(biāo)為峰值耗氧量（PeakVO2）。作為一種安全有效的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)方式，心肺運(yùn)動(dòng)檢測(cè)目前在肥厚型心肌病中主要用于心臟移植患者篩選、手術(shù)指征判定和預(yù)測(cè)預(yù)后價(jià)值[2]。

心房顫動(dòng)（房顫）是肥厚型心肌病患者常見(jiàn)的合并癥，發(fā)病率約20%，其與血栓栓塞事件、心原性死亡等不良心血管事件相關(guān)[3-4]。既往報(bào)道，在肥厚型梗阻性心肌病患者中，房顫的發(fā)生可能與PeakVO2有關(guān)[3，5]，但兩者間的相關(guān)性尚不明確。本研究通過(guò)分析不同PeaVO2水平的肥厚型梗阻性心肌病患者的特征，探索PeakVO2與房顫之間的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為回顧性觀察性研究，連續(xù)納入 2018年 12 月至 2021 年 9 月期間在中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院成人外科中心七病區(qū)住院的188 例肥厚型梗阻性心肌病患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合指南定義的肥厚型梗阻性心肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要表現(xiàn)為超聲心動(dòng)圖左心室室壁厚度≥ 15 mm，且左心室流出道壓差≥30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）[6]。（2）一般資料、心肺功能檢測(cè)及24 小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖等主要數(shù)據(jù)完整。188 例患者按中位PeakVO2絕對(duì)值[16.45 ml/（kg·min）]均分為高PeakVO2組[PeakVO2≥16.45 ml/（kg·min），n=94]與低PeakVO2組[PeakVO2＜16.45 ml/（kg·min），n=94]。本研究已經(jīng)通過(guò)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查（批件編號(hào)：2023-2190），所有入選患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 資料收集

一般人口學(xué)資料包括年齡、性別、臨床癥狀、合并癥、有無(wú)房顫史、用藥史、NYHA 心功能分級(jí)等；體格檢查資料包括基礎(chǔ)心率、血壓、身高、體重等；輔助檢查包括血清N 末端 B 型利鈉肽原（NTproBNP）測(cè)定、24 小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖及心肺功能檢測(cè)指標(biāo)PeakVO2等。

1.3 心肺功能檢查

心肺功能檢查時(shí)，患者在專(zhuān)業(yè)醫(yī)師的全程監(jiān)督和指導(dǎo)下進(jìn)行。使用Quark PFT4 ergo 心肺運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)（COSMED 公司，意大利）完成標(biāo)準(zhǔn)遞增功率的踏車(chē)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，具體實(shí)施方法與本中心之前研究相同[7]。踏車(chē)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)束后計(jì)算并記錄PeakVO2和PeakVO2預(yù)計(jì)值百分比（PeakVO2實(shí)際值與預(yù)測(cè)值的百分比）等。

1.4 房顫的診斷

房顫的臨床診斷主要基于入院時(shí)采集病史、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)以及院內(nèi)常規(guī)12 導(dǎo)聯(lián)心電圖。心電圖上的房顫定義為記錄到典型的心房顫動(dòng)波（f波），并且需要經(jīng)臨床醫(yī)師確認(rèn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用R 語(yǔ)言軟件（版本號(hào) 4.1.3，奧地利）進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析及繪圖。正態(tài)分布的計(jì)量資料用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的計(jì)量資料用M（Q1，Q3）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；分類(lèi)變量用例數(shù)（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法。計(jì)量資料的相關(guān)性分析應(yīng)用 Pearson/Spearman 相關(guān)分析。采用分層卡方檢驗(yàn)（Cochran-Mantel-Haenszel）探究不同年齡、性別等亞組中PeakVO2與房顫的關(guān)系。應(yīng)用Logistic 回歸分析對(duì)二分類(lèi)變量進(jìn)行單因素回歸分析，并將有重要臨床意義及單因素回歸中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)（癥狀除外）納入多因素Logistic 回歸模型。P＜0.05（雙側(cè)檢驗(yàn)）為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基線資料比較（表1）

表1 兩組患者基線資料比較

本隊(duì)列的PeakVO2水平明顯降低， 平均PeakVO2絕對(duì)值為（16.42±4.07） ml/（kg·min），PeakVO2預(yù)計(jì)值百分比為（57.7 ±15.0）%。188例患者中位年齡51.0（36.0，58.0）歲，女性73例（38.8%），體重指數(shù)25.6（23.7，27.8）kg/m2，NYHA 心功能分級(jí) Ⅲ～Ⅳ級(jí)96 例（59.6%）。低PeakVO2組較高PeakVO2組年齡更大[54.0（44.3，61.0） 歲 vs. 47.0（32.3，54.0）歲，P=0.000]，女性患者比例（51.1% vs. 26.6%，P=0.001）、體重指數(shù)[26.3（24.2，28.4） kg/m2vs. 25.0（22.9，27.0） kg/m2，P=0.004]、NYHA 心功能分級(jí) Ⅲ～Ⅳ級(jí)患者比例（67.9% vs. 51.3%，P=0.046）、NT-proBNP 水平[1 096.0（655.8，2 395.3） pg/ml vs. 821.0（393.3，1 485.5） pg/ml，P=0.037]均更高。房顫總患病率為16.5%（31 例），其中陣發(fā)性房顫約占67.7%（21例）。低PeakVO2組較高PeakVO2組房顫患病率明顯增高（26.6% vs. 6.4%，P=0.000）。兩組患者靜息心率[（70.0（64.0，76.8） 次/min vs. 69.0（61.3，76.0）次/min，P=0.491]和總癥狀個(gè)數(shù)[（1.85±1.05）個(gè)vs.（1.88±1.19） 個(gè)，P=0.845]差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，胸悶為兩組患者中最常見(jiàn)的臨床癥狀。低PeakVO2組較高PeakVO2組左心房?jī)?nèi)徑更大[（46.36±6.26） mm vs. （42.86±6.08） mm，P=0.000]，兩組患者室間隔厚度、左心室射血分?jǐn)?shù)及左心室流出道壓差差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

2.2 PeakVO2 與心功能指標(biāo)（NT-proBNP 和NYHA 心功能分級(jí)） 的相關(guān)性分析（圖1）

圖1 PeakVO2 與心功能指標(biāo)的相關(guān)性分析（n=188）

進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，PeakVO2與NT-proBNP 數(shù)值呈負(fù)相關(guān)（r=-0.316，P=0.002）；NYHA 心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)患者較Ⅰ～Ⅱ級(jí)患者的PeakVO2明顯減低[（15.61±4.11）ml/（kg·min） vs.（17.37±4.11）ml/（kg·min），P=0.009] ，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 PeakVO2 與年齡的相關(guān)性分析（圖2）

圖2 PeakVO2 絕對(duì)值（2A）、PeakVO2 預(yù)計(jì)值百分比（2B） 與年齡的相關(guān)性分析（n=188）

相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，PeakVO2與年齡呈負(fù)相關(guān)（r=-0.358，P＜0.001），PeakVO2預(yù)計(jì)值百分比與年齡呈正相關(guān)（r=0.447，P＜0.001）。

2.4 不同亞組人群中兩組房顫患病率比較（表2）

表2 不同亞組人群中兩組心房顫動(dòng)患病率比較

男性亞組中，低PeakVO2組中房顫患病率高于高PeakVO2組（P=0.000）；女性亞組中，低PeakVO2組房顫患病率高于高PeakVO2組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.114）。但總體人群在調(diào)整性別因素后，PeakVO2仍與房顫的發(fā)生差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。而在不同年齡、不同體重指數(shù)亞組患者人群中，低PeakVO2組的房顫患病率明顯升高（P均＜ 0.05），在分別調(diào)整年齡和體重指數(shù)因素后，PeakVO2與房顫的發(fā)生差異仍存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜ 0.001）。

2.5 房顫相關(guān)因素的Logistic 回歸分析（表3）

表3 肥厚型梗阻性心肌病患者心房顫動(dòng)相關(guān)因素的Logistic 回歸分析（n=188）

單因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡（OR=1.038，95%CI：1.006～1.071，P=0.021）、 心悸（OR=3.151，95%CI：1.421～6.989，P=0.005）、 頭暈（OR=4.138，95%CI：1.838～9.317，P=0.001）、PeakVO2（OR=0.730，95%CI： 0.641～0.831，P=0.000）、左心室流出道壓差（OR=0.982，95%CI：0.968～0.997，P=0.019）、 左心房?jī)?nèi)徑（OR=1.259，95%CI：1.152～1.376，P=0.000）均與房顫相關(guān)。多因素Logistic 回歸分析表明，在調(diào)整年齡、性別、體重指數(shù)、左心室流出道壓差、左心房?jī)?nèi)徑等因素（癥狀除外）后，PeakVO2與房顫獨(dú)立相關(guān)（OR=0.847，95%CI：0.722～0.983，P=0.034）。

3 討論

肥厚型心肌病患者的心功能往往減低，常出現(xiàn)胸悶氣促、活動(dòng)受限等一系列異質(zhì)性的臨床表現(xiàn)，目前臨床上常用的心功能評(píng)價(jià)指標(biāo)如NYHA 心功能分級(jí)、NT-proBNP 等指標(biāo)存在主觀性強(qiáng)或波動(dòng)幅度大等問(wèn)題。而心肺功能檢測(cè)是一種安全、定量的檢查手段，能夠客觀地反應(yīng)出患者的心肺儲(chǔ)備功能，提供準(zhǔn)確的診斷和預(yù)后價(jià)值。本研究在肥厚型梗阻性心肌病患者中分析心肺功能檢測(cè)的關(guān)鍵性指標(biāo)PeakVO2，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PeakVO2平均值約為16.42 ml/（kg·min），百分比預(yù)測(cè)值僅為57.7%，表明該類(lèi)患者的心功能?chē)?yán)重受損，甚至比既往研究報(bào)道更差[5，8]。

相比于高PeakVO2組，低PeakVO2組年齡更大，女性比例更高，體重指數(shù)較高，NYHA 心功能分級(jí)也更差。這表明，高齡、女性、肥胖和NYHA 心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)可能與降低的耗氧量相關(guān)。而事實(shí)上，這些因素往往提示更差的心臟功能和更嚴(yán)重的心力衰竭癥狀，并與心原性死亡相關(guān)[4，9]。PeakVO2減低也預(yù)示著心功能下降，不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加。通過(guò)比較PeakVO2和傳統(tǒng)心力衰竭指標(biāo)如NYHA 心功能分級(jí)、NT-proBNP 等更能反映出這種關(guān)系，PeakVO2越低，NYHA 心功能分級(jí)越差，而NT-proBNP 越高，與既往研究一致[7]。值得注意的是，隨著年齡的增加，PeakVO2的絕對(duì)值逐漸減小，但PeakVO2預(yù)計(jì)值百分比卻在逐漸增加，這與年齡在肥厚型心肌病患者中復(fù)雜而重要的預(yù)后價(jià)值相一致。一方面，年齡越大，患者的心力衰竭癥狀越重；而另一方面，晚發(fā)型肥厚型心肌病患者的生存情況較好，近乎于正常匹配人群[10]。

房顫是肥厚型心肌病患者最常見(jiàn)的合并癥之一[11]，合并房顫的患者預(yù)后更差，其發(fā)生可能與左心房舒張功能受限、心房重構(gòu)和纖維化等有關(guān)[12]。在本隊(duì)列中，房顫的總體患病率為16.5%，與既往報(bào)道患病率相近[3-4]。分析結(jié)果顯示，房顫與心悸、頭暈等癥狀有關(guān)，低PeakVO2組房顫患病率明顯增高，并且PeakVO2與房顫的發(fā)生在不同亞組中及調(diào)整其他協(xié)變量后均獨(dú)立相關(guān)。肥厚型梗阻性心肌病患者常常伴隨一定程度的心室充盈受限，運(yùn)動(dòng)耐力越低可能表明心室充盈越少，由此反映出左心房壓力增加，可能與房顫的發(fā)生導(dǎo)致左心房出現(xiàn)不規(guī)則收縮存在一定關(guān)系。

總之，心肺功能檢查是一項(xiàng)客觀的定量檢測(cè)手段，其中PeakVO2在肥厚型梗阻性心肌病患者中明顯降低，且與房顫的發(fā)生獨(dú)立相關(guān)，PeakVO2越低，房顫的患病率越高。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突