孫琳琳，郭凱強，吳秀娟

山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院東院介入診療科，濟南250021

高血壓在全球范圍內呈廣泛流行態(tài)勢，是引起心腦血管疾病最重要的危險因素。近年來，隨著我國居民生活質量穩(wěn)步提升和人均壽命明顯延長，高血壓的患病率逐年上升［1］。左心室肥厚（LVH）是心臟對全身血管阻力升高所致后負荷增加的一種代償性反應，但過度代償會導致左心室收縮功能減退、左心室充盈異常等，最終引起心力衰竭。研究表明，LVH 與高血壓患者發(fā)生冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心功能不全、腦卒中等密切相關［2］。若能有效管理血壓和逆轉LVH，有可能降低高血壓患者心腦血管事件的發(fā)生風險和死亡風險［3］。血壓波動性是指在一定時間內血壓波動的程度，是客觀反映血壓穩(wěn)定性的重要指標［4］。高血壓患者血壓波動較大，容易造成靶器官損害，增加心腦血管事件的發(fā)生風險。多項指南強調，積極維持血壓穩(wěn)定能夠顯著改善高血壓患者預后［5-6］。有研究認為，血壓波動性與高血壓靶器官損害的風險增加密切相關［7］。本研究探討了高血壓患者住院期間血壓波動性與LVH 的關系?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016 年11 月—2021 年11 月在山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院心內科住院治療的原發(fā)性高血壓患者。納入標準：①在未使用降壓藥物情況下，3 次非同日測量血壓，SBP≥140 mmHg和（或）DBP≥90 mmHg；②年齡＞18歲；③同次住院期間超過5 日均獲得血壓數值；④住院期間接受心臟彩超檢查。排除標準：①繼發(fā)性高血壓者；②合并各種類型心肌病者；③合并先天性心臟病者；④合并心臟瓣膜病者；⑤合并甲狀腺疾病、貧血、全身感染等可能引起血壓明顯波動疾病者。最終納入高血壓患者2 110 例，男1 236 例、女874 例，年齡29～100（64.28 ± 10.71）歲。本研究經山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院倫理委員會批準（SWYX：NO. 2022-1026）。

1.2 血壓波動性評價 采用獨立于均值的變異性（VIM）［8］、平均真實變異性（ARV）［9］和變異系數（CV）描述血壓波動性。

1.3 LVH 判定 心臟彩超提示，室間隔厚度男性＞11 mm、女性＞10.5 mm［10-11］，即可判定為LVH。2 110例高血壓患者中，共發(fā)現LVH 600例。

1.4 資料收集分析 利用山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院心內科專病數據庫獲取高血壓患者性別、年齡、高血壓等級以及SBP和DBP。其中，高血壓等級分為1 級［SBP 140～＜160 mmHg 和（或）DBP 90～＜100 mmHg］、2 級［SBP 160～＜180 mmHg 和（或）DBP 100～＜110 mmHg］、3 級［SBP≥180 mmHg 和（或）DBP≥110 mmHg］。分別計算SBP 和DBP 的VIM、ARV、CV，并按四分位數劃分為四個區(qū)間（Q1、Q2、Q3、Q4，分別為≤25%、＞25%～50%、＞50%～75%、＞75%）。以第一個四分位區(qū)間作為參考，借助3 種Logistic 回歸模型（模型1 不調整任何變量，模型2 調整性別和年齡，模型3 調整性別、年齡和高血壓等級），采用逐步調整混雜因素的方法評估血壓波動性與高血壓患者LVH的關聯關系。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用R 語言v4.3.0 統(tǒng)計軟件。服從正態(tài)分布的計量資料以±s表示，結果比較采用單因素方差分析。計數資料比較采用χ2檢驗。關聯分析采用Logistic 回歸模型。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 SBP 波動性與高血壓患者LVH 的關系 基于SBP 波動性的高血壓患者基線特征比較見表1。當借助VIM 或CV 評價SBP 波動性時，隨著VIM 或CV升高，男女比例、年齡、高血壓等級以及SBP 和DBP變化較為明顯（P均＜0.01）。當借助ARV 評價SBP波動性時，隨著ARV 升高，男女比例、年齡、高血壓等級和SBP 變化較為明顯（P均＜0.01），而DBP 變化不明顯（P＞0.05）。

表1 基于SBP波動性的高血壓患者基線特征比較

借助3 種Logistic 回歸模型，采用逐步調整混雜因素的方法評估SBP 波動性與高血壓患者LVH的關聯關系，結果發(fā)現：當借助VIM 或CV 評價SBP 波動性時，與Q1 比較，VIM 或CV 升高不會增加高血壓患者LVH 的發(fā)生概率（P均＞0.05）；當借助ARV 評價SBP 波動性時，與Q1 比較，ARV 升高會增加高血壓患者LVH 的發(fā)生概率（P均＜0.05）。見表2。

表2 SBP波動性與高血壓患者LVH的關聯關系

2.2 DBP 波動性與高血壓患者LVH 的關系 基于DBP 波動性的高血壓患者基線特征比較見表3。當借助VIM 或CV 評價DBP 波動性時，隨著VIM 或CV升高，男女比例、年齡、高血壓等級以及SBP 和DBP變化較為明顯（P均＜0.05）。當借助ARV 評價DBP波動性時，隨著VIM升高，男女比例和SBP變化不明顯（P均＞0.05），而年齡、高血壓等級及DBP 變化較為明顯（P均＜0.05）。

表3 基于DBP波動性的高血壓患者基線特征比較

借助3 種Logistic 回歸模型，采用逐步調整混雜因素的方法評估DBP 波動性與高血壓患者LVH 的關聯關系，結果發(fā)現：當借助VIM、ARV、CV 評價DBP 波動性時，DBP 波動性與高血壓患者LVH 無顯著關聯關系（P均＞0.05），見表4。

表4 DBP波動性與高血壓患者LVH的關聯關系

3 討論

原發(fā)性高血壓是一種以血壓升高為主要臨床表現的慢性疾病，隨著病情進展可能會出現多種嚴重并發(fā)癥，如腦卒中、腦出血、心肌梗死等。長期高血壓還會增加心臟負荷，刺激心肌細胞肥大，心肌重量增加，最終導致LVH。LVH 是高血壓最常見的一種靶器官損害，不僅可引起心臟舒張功能受損，還會增加心腦血管疾病的發(fā)生率和病死率［11-12］。目前普遍認為，積極控制高血壓是可以逆轉LVH 的。若能有效管理血壓和逆轉LVH，有可能降低高血壓患者心腦血管事件的發(fā)生風險和死亡風險［3］。超聲心動圖是當前LVH 較為直觀的診斷手段。有專家共識建議，對高血壓患者均應通過超聲心動圖篩查LVH 并積極干預［13］。

健康人血壓波動較小，而高血壓患者受生理性因素和病理性因素影響，血壓波動往往較大，容易造成靶器官損害，增加心腦血管事件的發(fā)生風險［14-15］。有研究認為，血壓波動與高血壓的并發(fā)癥密切相關，如心腦血管疾病、腎臟損傷等［16］。因此，血壓波動性有可能成為新的風險預測指標或血壓管理指標，甚至成為潛在的治療靶標。VIM 揭示了血壓波動與血壓均值的依賴性；ARV 考慮了連續(xù)血壓測量值的差異，反映血壓變化的真實幅度；CV 是描述數據變異程度相對于平均值的指標，常用于血壓變異性的評估。血壓波動性導致高血壓患者發(fā)生LVH 的可能機制：血壓波動可導致高血壓患者組織灌注失衡，損傷血管內皮并促進血管緊張素Ⅱ生成，引起心肌細胞增生和肥大，從而導致LVH；另外，血壓波動還可導致機體炎癥反應，引起心肌細胞凋亡，而存活的心肌細胞代償性功能增強，心肌細胞適應性肥大，從而導致LVH［17］?？刂聘哐獕旱碾y點在于，這種疾病多是由于不良生活方式造成的，其病程長，前期沒有任何癥狀，呈隱匿性進展，病程往往超過10 年才出現典型癥狀，多數患者不能按時按量規(guī)律服藥，甚至會自行停藥。而臨床醫(yī)師需要收集更多的血壓指標，不僅要關注血壓數值的達標性，還要關注血壓波動性，以便更好地向患者解釋病情和預測疾病結局。

高血壓患者SBP 經常出現劇烈波動，這會對心血管系統(tǒng)產生額外壓力。這種持續(xù)的高壓力狀態(tài)需要心臟強力做功以對抗其強大的壓力，從而維持正常的血液循環(huán)。心臟為了適應這種額外的工作負荷，會通過心肌細胞增生和（或）增大來增加心肌收縮力，表現為LVH。因此，LVH是對持續(xù)高血壓狀態(tài)的一種適應性反應。而SBP波動性可能通過上述機制導致LVH。SBP 能夠反映左心室功能，與DBP 相比，能夠更好地預測心腦血管事件。SBP波動幅度過大，可產生更大的血管剪切力，從而導致血管內皮損傷，繼而引起心腦血管事件。動脈血管彈性降低可能是高齡患者SBP波動幅度大的重要原因。究其原因，老年人機體器官和系統(tǒng)功能減退，各種生理調節(jié)功能降低；血管平滑肌細胞增殖，導致血管順應性降低；機體交感或迷走神經功能失調，影響血管收縮，導致血壓波動幅度增大［18］。女性SBP波動性較大可能與住院人群有關，納入的女性多為絕經后的心血管疾病患者，缺少雌激素對心血管系統(tǒng)的保護作用，易出現血管內皮損傷，從而引起SBP波動幅度增大。

DBP能夠反映循環(huán)血液在心臟舒張階段對血管壁的壓力，其穩(wěn)定性對保持心血管正常功能十分重要，但DBP 波動性并不會直接引起心肌細胞增生和（或）增大。本研究納入病例DBP 波動性較小，主要原因是納入病例年齡較大，大動脈壁彈性降低和小動脈阻力升高導致DBP 波動不明顯。另外，DBP 的高低受左心室功能影響較小，而多與大動脈彈性和血管內皮功能有關。因此，本研究未發(fā)現DBP 波動性與高血壓患者LVH存在關聯關系。

本研究結果顯示，當借助ARV 評估SBP 波動性時，ARV 升高會增加高血壓患者LVH 的發(fā)生概率，提示當借助反映短期內血壓絕對變化指標ARV 評估SBP 波動性時，高血壓可能對LVH 有直接影響。這表明在管理高血壓患者時應特別注意控制SBP波動，以減少LVH 的發(fā)生風險。而當借助VIM 和CV評估SBP 波動性時，未發(fā)現SBP 波動性與LVH 存在關聯關系。與ARV 不同，VIM 和CV 是從血壓變化的相對角度進行評估。這說明相對變化的指標可能不足以反映血壓波動對心臟結構的影響。本研究結果還發(fā)現，當借助VIM、ARV、CV 評價DBP 波動性時，DBP 波動性與高血壓患者LVH 無關聯關系。其原因可能如下：①本研究納入病例病種不同，可能受其他疾病病程、治療效果的影響；②在收集病例基線資料時遺失了藥物治療信息，未考慮各類藥物對血壓波動的影響；③患者情緒波動、病房診療環(huán)境等因素均可能影響血壓，無法真實準確反映患者實際血壓波動情況；④本研究納入Logistic 回歸模型的變量太少，未考慮其他可能影響LVH發(fā)生的原因。

綜上所述，高血壓患者住院期間血壓波動性與LVH 的關系仍不確定，僅借助ARV 評價SBP 波動性時，ARV升高會增加高血壓患者LVH的發(fā)生概率。