遲學(xué)彭，徐靚亮，張馳，張耀庭，陳瓔珞，趙麗云

1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科，北京 100102；2 北京市朝陽(yáng)區(qū)醫(yī)療保障局個(gè)人監(jiān)控科；3 中國(guó)疾病預(yù)防控制中心營(yíng)養(yǎng)與健康所

目前，中國(guó)育齡期婦女乙肝表面抗原（HBsAg）的陽(yáng)性率較高，每年約有100 萬(wàn)例HBsAg 陽(yáng)性孕婦生育［1］。近年來(lái)，隨著高齡和肥胖孕婦比例增加，妊娠期糖尿?。℅DM）的患病率亦逐漸升高［2-3］。HBsAg 陽(yáng)性和GDM 非常容易導(dǎo)致孕婦出現(xiàn)胎兒早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量?jī)夯蚓薮髢旱刃律鷥翰涣冀Y(jié)局，而HBsAg 陽(yáng)性會(huì)進(jìn)一步增加GDM 孕婦肝臟代謝負(fù)擔(dān)，更容易發(fā)生妊娠期不良事件和新生兒不良結(jié)局［4］。由于妊娠期的特殊性，HBsAg 陽(yáng)性GDM 孕婦無(wú)法只依靠藥物控制病情進(jìn)展。有研究表明，個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)能夠在一定程度上減少孕婦妊娠期不良事件和新生兒不良結(jié)局的發(fā)生［5-7］。但目前針對(duì)HBsAg 陽(yáng)性GDM 初產(chǎn)婦個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)的研究報(bào)道較少。本研究探討了HBsAg 陽(yáng)性GDM 初產(chǎn)婦個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)的臨床效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年7月—2021年12月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院規(guī)范產(chǎn)檢并分娩的HBsAg 陽(yáng)性GDM 初產(chǎn)婦392 例。GDM 診斷依據(jù)《妊娠合并糖尿病診治指南（2014）》［8］。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合GDM 診斷標(biāo)準(zhǔn)；②血清HBsAg 陽(yáng)性；③初產(chǎn)婦；④產(chǎn)檢資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①異位妊娠者；②多胎妊娠者；③超聲檢查顯示胎兒畸形者；④合并重要臟器嚴(yán)重疾病者；⑤合并自身免疫性疾病或血液系統(tǒng)疾病者。其中，接受個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)101 例（觀察組），未接受個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)291例（對(duì)照組）。觀察組年齡（30.75 ± 3.76）歲，孕前BMI＜18.5 kg/m26例、18.5～＜24.0 kg/m266例、24.0～＜28.0 kg/m218例、≥28.0 kg/m211 例；對(duì)照組年齡（30.13 ± 4.05）歲，孕前BMI＜18.5 kg/m219 例、18.5～＜24.0 kg/m2179 例、24.0～＜28.0 kg/m269 例、≥28.0 kg/m224例。兩組年齡、孕前BMI 具有可比性。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)［批件編號(hào)：京地倫科字【2021】第（049）-01號(hào)］。

1.2 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方法 對(duì)照組僅予常規(guī)營(yíng)養(yǎng)宣教，如孕婦不同妊娠期能量、營(yíng)養(yǎng)素增加量以及不同體型孕婦妊娠期體質(zhì)量增長(zhǎng)范圍等。觀察組在常規(guī)營(yíng)養(yǎng)宣教基礎(chǔ)上予個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)措施：①根據(jù)孕婦身高、體質(zhì)量、BMI、運(yùn)動(dòng)等實(shí)際情況，參考《妊娠合并糖尿病診治指南（2014）》［8］，計(jì)算每位孕婦妊娠早、中、晚期每日能量需求量；②根據(jù)孕婦實(shí)際情況制定孕期營(yíng)養(yǎng)食譜，指導(dǎo)孕婦均衡飲食；③根據(jù)孕婦實(shí)際情況補(bǔ)充微量營(yíng)養(yǎng)素；④營(yíng)養(yǎng)宣教和指導(dǎo)健康鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄HBsAg陽(yáng)性GDM初產(chǎn)婦初次接受個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)時(shí)間。評(píng)估兩組妊娠期不良事件（包括孕期肝功能異常［9］、貧血［10］、低蛋白血癥［11］、甲狀腺功能異常、高血壓或子癇等）和新生兒不良結(jié)局（包括胎兒早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限、巨大兒以及胎兒死亡、畸形等）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HBsAg 陽(yáng)性GDM 初產(chǎn)婦初次接受個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)時(shí)間觀察 HBsAg 陽(yáng)性GDM 初產(chǎn)婦初次接受個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)時(shí)間的中位數(shù)和眾數(shù)均為孕28周，初次接受個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)時(shí)間最早為孕24周，具體見圖1。

圖1 HBsAg陽(yáng)性GDM初產(chǎn)婦初次接受個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)的時(shí)間分布

2.2 兩組妊娠期不良事件發(fā)生率比較 觀察組與對(duì)照組肝功能異常發(fā)生率分別為3.96%（4/101）、19.24%（56/291），低蛋白血癥發(fā)生率分別為3.96%（4/101）、17.18%（50/291），觀察組肝功能異常和低蛋白血癥的發(fā)生率均低于對(duì)照組（χ2分別為13.510、11.035，P均＜0.05）；觀察組與對(duì)照組貧血發(fā)生率分別為9.90%（10/101）、17.18%（50/291），甲狀腺功能異常發(fā)生率分別為5.94%（6/101）、5.84%（17/291），高血壓或子癇發(fā)生率分別為6.93%（7/101）、3.09%（9/291），胎膜早破和羊水、胎盤或臍帶異常等其他不良事件發(fā)生率分別為32.67%（33/101）、27.15%（79/291），兩組貧血、甲狀腺功能異常、高血壓或子癇以及胎膜早破和羊水、胎盤或臍帶異常等其他不良事件的發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分別為3.066、0.082、1.926、1.120，P均＞0.05）。

2.3 兩組胎兒不良結(jié)局發(fā)生率比較 觀察組與對(duì)照組胎兒早產(chǎn)發(fā)生率分別為2.97%（3/101）、3.78%（11/291），胎兒生長(zhǎng)受限發(fā)生率分別為2.97%（3/101）、3.09%（9/291）、巨大兒發(fā)生率分別為6.93%（7/101）、4.12%（12/291），兩組胎兒早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限、巨大兒的發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分別為0.004、0.004、0.745，P均＞0.05）；觀察組與對(duì)照組胎兒死亡、畸形、腎盂分離等其他不良結(jié)局發(fā)生率分別為1.98%（2/101）、7.90%（23/291），觀察組胎兒死亡、畸形、腎盂分離等其他不良結(jié)局的發(fā)生率低于對(duì)照組（χ2=4.410，P＜0.05）。

3 討論

現(xiàn)階段，我國(guó)全人群HBsAg 陽(yáng)性率仍然較高，其中生育高峰期婦女（15～29 歲）HBsAg 陽(yáng)性率約為4%［1，9］。HBsAg 陽(yáng)性會(huì)增加孕婦GDM、妊娠期高血壓、貧血和低蛋白血癥等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)增加新生兒不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。盡管目前抗病毒治療及母嬰阻斷措施實(shí)施能夠減少新生兒HBsAg陽(yáng)性率，但HBsAg 陽(yáng)性對(duì)孕婦妊娠期健康狀況和新生兒結(jié)局的影響仍不容忽視。GDM 是妊娠期常見的并發(fā)癥之一，同樣會(huì)增加妊娠期不良事件和新生兒不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有研究報(bào)道，HBsAg 陽(yáng)性GDM 孕婦更容易出現(xiàn)肝功能異常，加重糖代謝紊亂，從而增加母嬰不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［3-5，12-13］。

國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究顯示，在妊娠早期給予營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)能夠降低孕婦妊娠期不良事件和新生兒不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［14-15］。由于擔(dān)心藥物對(duì)胎兒的影響，HBsAg 陽(yáng)性GDM 孕婦不會(huì)將抗病毒和降糖治療作為首選方案，而更傾向于選擇改變生活方式和接受專業(yè)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)等可能對(duì)母嬰影響較小的方案，以此降低妊娠期不良事件和新生兒不良結(jié)局的發(fā)生率。但由于個(gè)體身高、體質(zhì)量、生活方式以及病情嚴(yán)重程度等不同，傳統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案往往沒有針對(duì)性。因此，針對(duì)HBsAg陽(yáng)性GDM孕婦的個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)成為臨床研究的熱點(diǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能夠降低HBsAg 陽(yáng)性GDM 孕婦妊娠期不良事件和新生兒不良結(jié)局的發(fā)生率［2，4］。但目前國(guó)內(nèi)對(duì)HBsAg 陽(yáng)性GDM 孕婦接受營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后能否降低胎兒早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量?jī)骸⒕薮髢旱刃律鷥翰涣冀Y(jié)局的發(fā)生率持不同意見［4，13，15-16］。羅小東等［13］研究認(rèn)為，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可降低乙肝病毒攜帶孕婦胎兒早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量?jī)汉吞簩m內(nèi)窘迫等新生兒不良結(jié)局的發(fā)生率，但不能降低分娩巨大兒的概率。而祁慶等［16］研究發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能夠降低HBsAg陽(yáng)性GDM孕婦巨大兒的發(fā)生率，但不能降低胎兒早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量?jī)旱刃律鷥翰涣冀Y(jié)局的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，觀察組肝功能異常和低蛋白血癥的發(fā)生率均低于對(duì)照組，而兩組貧血、甲狀腺功能異常、高血壓或子癇以及胎膜早破和羊水、胎盤或臍帶異常等其他不良事件的發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果表明，早期個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)能夠改善HBsAg 陽(yáng)性GDM 初產(chǎn)婦肝功能異常和低蛋白血癥，但不能改善其他妊娠期不良事件。因此，加強(qiáng)產(chǎn)科門診與營(yíng)養(yǎng)科門診的合作，在HBsAg陽(yáng)性GDM初產(chǎn)婦妊娠早期給予個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，能夠更好地預(yù)防妊娠期不良事件的發(fā)生。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)雖然能夠降低HBsAg陽(yáng)性GDM初產(chǎn)婦胎兒死亡、畸形等新生兒不良結(jié)局的發(fā)生率，但不能降低巨大兒的發(fā)生率。究其原因，目前的產(chǎn)檢技術(shù)能夠較早發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的新生兒不良結(jié)局，部分孕婦可能選擇積極治療或終止妊娠；妊娠期個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)可能會(huì)偏向保守，不能很好地降低巨大兒的發(fā)生率；新生兒不良結(jié)局的發(fā)生率較低，干預(yù)混雜因素較多，可能存在選擇偏倚，從而影響研究結(jié)果。

本研究結(jié)果顯示，HBsAg 陽(yáng)性GDM 初產(chǎn)婦接受個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)時(shí)間主要集中在妊娠中晚期，這不利于降低HBsAg 陽(yáng)性GDM 初產(chǎn)婦母嬰不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。究其原因，大部分孕婦在妊娠24～28 周經(jīng)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)確診GDM 后才會(huì)通過(guò)妊娠期營(yíng)養(yǎng)門診或住院營(yíng)養(yǎng)會(huì)診接受營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，控制血糖和體質(zhì)量增長(zhǎng)，從而預(yù)防妊娠期并發(fā)癥和新生兒不良結(jié)局［8，17］。雖然孕婦多在妊娠中期經(jīng)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)確診GDM，但在規(guī)律產(chǎn)檢的HBsAg 陽(yáng)性孕婦是否有GDM 家族遺傳史和空腹血糖水平變化在妊娠早期已經(jīng)知曉。如果HBsAg 陽(yáng)性初產(chǎn)婦在妊娠前或者初始階段就主動(dòng)到營(yíng)養(yǎng)門診進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)咨詢并接受營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，孕期規(guī)律飲食，減少血糖波動(dòng)，控制體質(zhì)量增長(zhǎng)在合理范圍，那么即便在妊娠中期或晚期診斷為GDM，也能很好地控制孕期肝功能異常、低蛋白血癥和其他代謝性疾病的發(fā)生，從而獲得更好的妊娠結(jié)局。

綜上所述，早期接受個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)能夠降低HBsAg 陽(yáng)性GDM 初產(chǎn)婦妊娠期肝功能異常和低蛋白血癥的發(fā)生率，但不能降低胎兒早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限、巨大兒等新生兒不良結(jié)局的發(fā)生率。如果能夠提高HBsAg陽(yáng)性GDM初產(chǎn)婦接受營(yíng)養(yǎng)干預(yù)意愿，盡早給予個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)很可能會(huì)在一定程度上改善其營(yíng)養(yǎng)狀況，從而有效預(yù)防妊娠期不良事件及新生兒不良結(jié)局的發(fā)生。