陳麗萍，項(xiàng)保利，趙建清，王布，郭志青，姬澤萱

河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，河北張家口075000

外周肺感染性病灶是指影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的，距離肺門(mén)外側(cè)1/3 的橢圓形、被肺實(shí)質(zhì)包繞的感染性病灶，多因致病菌侵入肺組織所致。外周肺感染性病灶位置特殊，與肺部惡性腫瘤典型的CT影像表現(xiàn)相似，通過(guò)影像學(xué)檢查較難鑒別，如果經(jīng)驗(yàn)性治療效果不明顯，則需采集標(biāo)本進(jìn)一步明確病變性質(zhì)［1］。虛擬導(dǎo)航支氣管鏡（VBN）是一種可顯示到達(dá)外圍病變的支氣管路徑的虛擬圖像并導(dǎo)航支氣管鏡，該技術(shù)可提高支氣管鏡檢查診斷外周性肺病變性質(zhì)的靈敏度［2-3］。但VBN 檢查可能存在樣本量不足，需多次取材而增加患者痛苦等不足?？焖佻F(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)（ROSE）可快速評(píng)估標(biāo)本是否合格，實(shí)時(shí)指導(dǎo)支氣管鏡活檢手術(shù)，減少不必要的操作，快速準(zhǔn)確地獲得病原學(xué)依據(jù)，有助于形成初步診斷，從而指導(dǎo)臨床治療［4-5］。因此，二者聯(lián)合可能有助于提高外周肺感染性病灶的診斷效果。為此，本研究探討了VBN 檢查聯(lián)合ROSE 在外周肺感染性病灶中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2022 年1 月—2023 年4 月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院收治的外周肺感染性病變患者78 例。所有研究對(duì)象經(jīng)胸部薄層CT 掃描或支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)支氣管或鄰近病變，經(jīng)病原菌培養(yǎng)確定為感染性病灶。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合外周肺感染性病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡＞18 歲；③臨床影像資料和病理資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肺部純磨玻璃樣病變者；②合并嚴(yán)重心肺功能障礙者；③支氣管鏡檢查可見(jiàn)支氣管內(nèi)病變者；④拒絕行VBN 檢查和（或）ROSE 者；⑤無(wú)法耐受支氣管鏡檢查者；⑥既往有肺部手術(shù)史者。按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)將患者分為常規(guī)組39 例、VBN 組39 例。常規(guī)組男21 例、女18 例，年齡53～73（62.39 ± 5.91）歲，病灶位置：右葉22 例、左葉17 例，病灶直徑20～33（27.16 ± 4.12）mm，病變與支氣管開(kāi)口距離42～73（58.35 ± 11.24）mm；VBN 組男26 例、女13 例，年齡52～75（61.45 ±6.03）歲，病灶位置：右葉19例、左葉20例，病灶直徑19～34（26.12 ± 3.25）mm，病變與支氣管開(kāi)口距離43～75（60.19 ± 12.05）mm。兩組臨床資料具有可比性。本研究經(jīng)河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理編號(hào)：K2022104）。所有研究對(duì)象或其家屬知情同意并簽署書(shū)面知情同意書(shū)。

1.2 方法 兩組完善術(shù)前胸部增強(qiáng)CT 檢查，術(shù)前禁食水4～6 h，術(shù)前半小時(shí)可予適量鎮(zhèn)靜藥和膽堿受體阻斷藥。

VBN 組予2%利多卡因咽喉部噴霧局部麻醉后，在虛擬導(dǎo)航引導(dǎo)下行超細(xì)支氣管鏡檢查。術(shù)前將CT數(shù)據(jù)傳至后臺(tái)工作站，自動(dòng)創(chuàng)建虛擬支氣管鏡圖像，規(guī)劃到達(dá)病變的路徑。EU-ME1 超聲主機(jī)連接UM-S20-17S 超聲探頭，將超聲探頭置入導(dǎo)向鞘，通過(guò)BF-P260F支氣管鏡探查支氣管；將導(dǎo)向鞘通過(guò)支氣管鏡鉗道繼續(xù)向遠(yuǎn)端深入，根據(jù)VBN 到達(dá)目標(biāo)支氣管腔；開(kāi)啟超聲模式掃描，確定病灶中心區(qū)域的最佳位置；退出超聲探頭，確定活檢鉗深入位置，活檢鉗再次沿鞘管深入病灶位置，穿刺活檢。常規(guī)組以胸部增強(qiáng)CT圖像數(shù)據(jù)規(guī)劃目標(biāo)病灶導(dǎo)航路徑，將BF-P260F 支氣管鏡經(jīng)引導(dǎo)鞘管置入超聲探頭，超聲掃描確認(rèn)病灶位置，回撤引導(dǎo)鞘管和超聲探頭，活檢鉗沿導(dǎo)航深入病灶位置，穿刺活檢。取活檢標(biāo)本，順時(shí)針輕涂于載玻片上，固定、染色、鏡檢，仔細(xì)觀察標(biāo)本是否合格。如果標(biāo)本合格，繼續(xù)觀察細(xì)胞分類(lèi)、形態(tài)和結(jié)構(gòu)等，送病理學(xué)檢查，結(jié)束支氣管鏡操作；如果標(biāo)本不合格，再次行支氣管鏡操作，直至獲得滿意標(biāo)本。

1.3 感染性病變判定 鏡檢發(fā)現(xiàn)細(xì)菌或菌絲，大量炎癥細(xì)胞或微生物培養(yǎng)陽(yáng)性；病理學(xué)確認(rèn)壞死性肉芽腫性炎性病變；細(xì)胞或組織化學(xué)檢出菌絲或球形體；血清抗原檢測(cè)陽(yáng)性；病灶在經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療后縮?。?］。若ROSE和病理學(xué)檢查均未能作出明確診斷，需行胸腔鏡手術(shù)或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢，仍不能明確診斷者則予以排除。

1.4 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組外周肺感染性病灶類(lèi)型檢出情況，定位病變時(shí)間、操作總時(shí)間、支氣管鏡操作次數(shù)，以及檢查期間并發(fā)癥情況（如咯血、氣胸、氣道出血、胸腔積氣、縱隔氣腫）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，結(jié)果比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。一致性檢驗(yàn)采用Kappa檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組外周肺感染性病灶類(lèi)型檢出情況 78 例外周肺感染性病變患者經(jīng)病理檢查共檢出92 個(gè)病灶，其中2個(gè)病灶ROSE和病理學(xué)檢查未能作出明確診斷，1 例行胸腔鏡手術(shù)、1 例行CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢，最終確診1 個(gè)病灶為肺曲霉菌病、1 個(gè)病灶為肺隱球菌病。92 個(gè)病灶中，VBN 組有48 個(gè)病灶、常規(guī)組有44 個(gè)病灶。兩組外周肺感染性病灶病理診斷結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.311，P＞0.05），見(jiàn)表1。VBN 組外周肺感染性病灶的檢出率為81.25%（39/48），常規(guī)組為59.09%（26/44），VBN組外周肺感染性病灶的檢出率高于常規(guī)組（χ2=5.436，P＜0.05）。但兩組肺膿腫、肺隱球菌病、肺曲霉菌病、肺毛霉菌病、細(xì)菌性肺炎、肺結(jié)核的檢出率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），見(jiàn)表2。VBN 組與病理診斷結(jié)果的一致性較好（Kappa=0.792，P＜0.05），常規(guī)組與病理診斷結(jié)果的一致性中等（Kappa=0.536，P＜0.05）。

2.2 兩組定位病變時(shí)間、操作總時(shí)間、支氣管鏡操作次數(shù)比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組定位病變時(shí)間、操作總時(shí)間、支氣管鏡操作次數(shù)比較（± s）

表3 兩組定位病變時(shí)間、操作總時(shí)間、支氣管鏡操作次數(shù)比較（± s）

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2.3 兩組檢查期間并發(fā)癥情況 兩組檢查期間均未出現(xiàn)嚴(yán)重氣道出血、胸腔積氣、縱隔氣腫等并發(fā)癥。VBN 組檢查期間出現(xiàn)輕度咯血1 例，對(duì)照組檢查期間出現(xiàn)少量氣胸1例、輕度咯血2例。兩組檢查期間并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.054，P＞0.05）。

3 討論

外周肺感染性病變屬于肺部良性病變，通常與細(xì)菌、病毒或其他微生物感染引起的局灶性炎癥反應(yīng)有關(guān)。外周肺感染性病灶大多為孤立性肺部炎性病變，位置比較特殊，通常出現(xiàn)在胸膜附近，與周?chē)头伟┑湫偷腃T 影像表現(xiàn)相似。這兩種病變通過(guò)影像學(xué)檢查較難鑒別，而不同性質(zhì)的肺周?chē)∽兣R床治療方案完全不同。目前，臨床評(píng)估這類(lèi)病變常見(jiàn)的診斷方法有痰液細(xì)胞學(xué)檢查、支氣管鏡檢查和經(jīng)胸壁肺穿刺活檢。痰液細(xì)胞學(xué)檢查利用顯微鏡觀察痰液中有無(wú)惡性細(xì)胞，常用于肺周?chē)鷲盒圆∽兒Y查，但由于痰液中細(xì)胞較少，容易漏診。另外，痰液中含有一些形態(tài)異常細(xì)胞，易與惡性細(xì)胞混淆，誤診率較高。經(jīng)胸壁肺穿刺活檢屬于有創(chuàng)性檢查，出血、氣胸、胸膜反應(yīng)等并發(fā)癥的發(fā)生率較高，并且還有可能造成針道種植性轉(zhuǎn)移。支氣管鏡檢查操作安全，并發(fā)癥少，但常規(guī)支氣管鏡檢查對(duì)肺周?chē)〔∽兊脑\斷價(jià)值不高，如對(duì)小于2 cm 肺周?chē)∽兊脑\斷靈敏度僅為34%。因此，臨床迫切需要開(kāi)發(fā)一種提高肺周?chē)∽冊(cè)\斷價(jià)值的技術(shù)。

虛擬支氣管鏡是將螺旋CT 圖像數(shù)據(jù)利用計(jì)算機(jī)軟件進(jìn)行處理，對(duì)支氣管內(nèi)表面具有相同像素值的部分進(jìn)行彩色三維重建，再利用計(jì)算機(jī)模擬支氣管鏡腔內(nèi)觀察，從而獲得連續(xù)的支氣管鏡圖像。而VBN 是將重建好的虛擬支氣管鏡圖像數(shù)據(jù)輸入導(dǎo)航軟件，通過(guò)VBN 軟件標(biāo)定肺部病灶部位，制定活檢路徑，從而為肺部病灶活檢提供強(qiáng)有力的幫助。目前，VBN 檢查可到達(dá)第0～6 級(jí)支氣管，在縮短定位時(shí)間、提高診斷準(zhǔn)確率、減少并發(fā)癥等方面具有一定優(yōu)勢(shì)［7］。有研究報(bào)道，VBN 檢查對(duì)2 cm 和2 cm 以下肺周?chē)∽兊脑\斷準(zhǔn)確率分別為73.8%、67.4%，高于常規(guī)支氣管鏡活檢［2］。有研究報(bào)道，VBN 可顯著增加CT 引導(dǎo)下經(jīng)支氣管鏡活檢的診斷準(zhǔn)確率［8］。ISHIDA 等［9］研究報(bào)道，VBN 可顯著提高支氣管鏡檢查和X 線透視檢查對(duì)≤3 cm 肺周?chē)∽兊脑\斷準(zhǔn)確率，并顯著縮短活檢時(shí)間和總檢查時(shí)間。以上研究表明，VBN是一項(xiàng)安全有效的輔助檢查手段。

ROSE 是支氣管鏡檢查期間即時(shí)的細(xì)胞學(xué)評(píng)估，有助于術(shù)中快速評(píng)估標(biāo)本是否合格和術(shù)中決策。有研究表明，ROSE 技術(shù)可減少經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)的穿刺次數(shù)，有助于節(jié)約醫(yī)療成本，還能減少經(jīng)支氣管鉗活檢術(shù)的活檢次數(shù)和并發(fā)癥的發(fā)生率，并且ROSE 技術(shù)與組織學(xué)診斷的符合率較高［10-11］。LIU 等［12］將ROSE 技術(shù)用于CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢發(fā)現(xiàn)，穿刺次數(shù)以及氣胸、咯血等并發(fā)癥的發(fā)生率均顯著降低，診斷周?chē)苑谓Y(jié)節(jié)的靈敏度為87.50%、特異度為91.67%、準(zhǔn)確率為89.29%。XU等［13］在支氣管腔內(nèi)超聲引導(dǎo)下經(jīng)支氣管鏡肺活檢術(shù)中應(yīng)用ROSE，對(duì)肺周邊病灶診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為89.6%、77.1%、82.1%，與未采用ROSE 技術(shù)比較，手術(shù)時(shí)間顯著縮短，活檢次數(shù)顯著減少。VBN 檢查聯(lián)合ROSE 理論上能夠提高外周肺感染性病灶的診斷效率，進(jìn)而指導(dǎo)臨床精準(zhǔn)治療。但目前相關(guān)的研究報(bào)道較少。

本研究78 例外周肺感染性病變患者經(jīng)病理檢查共檢出92 個(gè)病灶，其中VBN 組有48 個(gè)病灶、常規(guī)組有44 個(gè)病灶。VBN 組外周肺感染性病灶的檢出率高于常規(guī)組，但兩組肺膿腫、肺隱球菌病、肺曲霉菌病、肺毛霉菌病、細(xì)菌性肺炎、肺結(jié)核的檢出率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；VBN 組與病理診斷結(jié)果的一致性較好，而常規(guī)組與病理診斷結(jié)果的一致性中等。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，VBN 組定位病變時(shí)間、操作總時(shí)間均短于常規(guī)組，支氣管鏡操作次數(shù)少于常規(guī)組。結(jié)果表明，VBN 檢查聯(lián)合ROSE 在外周肺感染性病變中具有較高的應(yīng)用價(jià)值，還能減少操作次數(shù)、縮短操作時(shí)間，與MAEKURA 等［14］研究結(jié)果一致。究其原因，VBN 規(guī)劃合理路徑可幫助操作者順利地取得病變組織，從而縮短操作時(shí)間［15］；ROSE 則快速判斷取材的標(biāo)本是否達(dá)到診斷需求，避免反復(fù)取材［16］，進(jìn)而提高診斷準(zhǔn)確率，縮短操作時(shí)間。此外，VBN 檢查對(duì)支氣管鏡操作醫(yī)師的技術(shù)水平要求不高，可在短時(shí)間內(nèi)輕松地引導(dǎo)至目標(biāo)位置，而ROSE迅速便捷，二者聯(lián)合大大提高了診斷效率。

綜上所述，VBN 檢查聯(lián)合ROSE 可提高外周肺感染性病灶的檢出率，縮短病灶定位時(shí)間和操作時(shí)間，減少支氣管鏡操作次數(shù)。但本研究樣本量偏少，可能存在選擇偏倚，尚需進(jìn)一步開(kāi)展前瞻性大樣本量研究加以驗(yàn)證。