王文敏 馮 巖

機械通氣是臨床用于緩解呼吸衰竭的常用干預方法,多數(shù)患者在疾病得到控制后均可順利脫離呼吸機,然而,約有20%～30%的患者存在機械通氣時間延長或撤機困難的狀況[1-2]。膈肌作為呼吸肌群作用的主要驅(qū)動力,其功能下降會直接對呼吸功能造成影響,導致脫離呼吸機困難,而一旦患者脫離呼吸機失敗,死亡風險將增加40%～50%[3-4]。因此,如何有效預防膈肌功能下降具有重要意義。體外膈肌起搏(external diaphragmatic pacing,EDP)是利用電極在體表刺激膈神經(jīng),誘發(fā)膈肌收縮,進而鍛煉膈肌功能。該技術(shù)目前已被國內(nèi)外多項研究證實其安全有效性[5-6]。中醫(yī)學中并無“呼吸機相關膈肌功能障礙”的說法,但依據(jù)其臨床表現(xiàn)可將其歸類于痿證。伴隨現(xiàn)代中醫(yī)的發(fā)展,對痿證的認識不斷加深[7]。研究[8]顯示,改良后的坐式八段錦應用于呼吸機依賴患者,有助于改善患者的心肺功能、減輕焦慮癥狀、縮短呼吸機使用時間,并提高患者的生活質(zhì)量。但該研究僅為個案報道,本研究在該研究基礎之上按照患者是否能主動活動建立了臥式及坐式序貫健肌操,并聯(lián)合EDP治療以提高呼吸機依賴患者的心肺功能,取得較好效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年5月-2023年5月鄭州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)重癥監(jiān)護室收治的108例無創(chuàng)機械通氣患者為研究對象。納入標準:診斷為呼吸衰竭;行無創(chuàng)機械通氣;年齡≥18歲;入住ICU時間≥24 h;中樞呼吸功能無異常、血流動力學穩(wěn)定;患者家屬均知情同意,自愿參與本研究。排除標準:昏迷,神志不清醒;合并氣胸、胸膜增厚粘連等EDP干預禁忌證;合并惡性腫瘤;神經(jīng)肌肉疾病;合并血液疾病、自身免疫系統(tǒng)異常;有頸、腰椎手術(shù)史,胸部皮膚破損。剔除標準:干預依從性差;主動要求退出。采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組與觀察組,各54例,2組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(表1),具有可比性。本研究經(jīng)鄭州市第一人民醫(yī)院倫理委員會審核批準。

表1 2組一般資料比較

1.2 干預方法

1.2.1 對照組

在常規(guī)護理的基礎上給予EDP干預。使用體外膈肌起搏器將治療電極貼貼于患者胸鎖乳突肌下端外緣1/3處,輔助電極貼貼于鎖骨中線第2肋間,設置起搏次數(shù)為患者呼吸頻率的2倍,刺激頻率為40 Hz,刺激強度從低到高調(diào)節(jié),以患者耐受為宜。每次30 min,每日1次,每周治療5次,共治療2周。

1.2.2 觀察組

在對照組基礎上聯(lián)合序貫健肌操干預。序貫健肌操干預方案分為臥位、坐位2種訓練方式,首次干預控制于機械通氣6 h內(nèi)開展,隨后每日干預時間固定在同一時段內(nèi)。對于無法主動活動的患者采用臥位訓練,即在2名康復師的協(xié)助下進行訓練;對能夠主動活動的患者,采用坐位訓練。要求患者在訓練過程中配合動作進行深長的腹式呼吸。

1.2.2.1 臥位訓練

臥位預備式:患者采用平臥位,雙手自然放于軀干兩側(cè)。一式:2名康復師分別站于患者兩側(cè)并同時一手托起患者肘部,一手握住手腕,隨后2人同時將患者上肢緩慢舉至頭頂,停頓3 s后緩慢放于患者身體兩側(cè),囑患者舉手時吸氣,舉到頭頂時屏氣,下按時呼氣,一上一下記為1次,干預3次。二式:2名康復師的站位及手部動作同一式,幫助患者做屈肘運動,并將雙肘抬高至胸前,由左側(cè)康復師將左手伸直推出(吸氣),停頓3 s(屏氣),隨后將患者上肢緩慢收回(呼氣),放于肢體左側(cè),右側(cè)肘部同上述操作,一左一右為1次,共干預3次。三式:2名康復師一手放于患者腕部,將手臂微微舉起并外展,運用另一手手掌尺側(cè)叩擊患者曲澤穴、內(nèi)關穴,每個穴位叩擊3下為1次,共扣擊3次,力度以患者能耐受為宜,隨后將患者上肢緩慢放于肢體兩側(cè)。四式:2名康復師分別站于患者下肢兩側(cè),雙手分別放在患者腘窩、小腿下方,抬起患者雙腿離開床面,使下肢做腳踏自行車運動,依據(jù)患者耐受程度擴大運動幅度,持續(xù)30 s,隨后幫助患者恢復體位。

1.2.2.2 坐位訓練

坐位預備式:抬起患者床頭使其垂直于床面,首先由康復師為患者介紹序貫健肌操的方法,予以心理疏導,告知患者保持放松,雙手掌心自然向下放于大腿上。一式:囑患者雙手十指交叉置于小腹前,深吸氣,同時翻掌向上并伸直上肢關節(jié)舉過頭頂,仰頭目視兩掌,屏氣,停頓3 s后隨著呼氣緩慢放下雙臂,置于肢體兩側(cè),一上一下記為1次,重復3次。二式:吸氣,雙掌向上于胸前交叉,左掌在外,掌心向內(nèi),目視前方,呼氣,右手屈指向右拉至右乳同高處,同時左掌掌心向外推出,頭部轉(zhuǎn)至左側(cè)凝視遠方,屏氣停頓3 s后吸氣,右手向右劃弧線至右斜方,掌心向外,同時頭部轉(zhuǎn)至右側(cè),目視右掌,呼氣,隨后兩掌緩慢放于小腹前,掌心向上。此為左式,右式反之,一左一右為1次,共干預3次。三式:雙手上捧至胸前,手指屈曲,雙手分別敲擊對側(cè)腕部,連續(xù)敲擊3下為1次,共干預3次。四式:患者與康復師掌心相對,十指相扣,囑患者吸氣,并屏氣約3 s,此時雙掌與康復師做對抗運動,呼氣時放松雙掌,掌心向上放于腹前,隨后康復師將雙手虎口放于患者雙側(cè)胸廓下緣,囑患者深吸氣持續(xù)3 s后,排出濁氣,一呼一吸為1次,反復3次后將雙手掌心向下自然置于大腿兩側(cè)。以上動作1次/d,15 min/次,持續(xù)干預2周。

1.3 觀察指標

(1)膈肌功能。分別于干預前、干預2周后運用便攜B超機測量患者的膈肌活動程度,測量5個呼吸周期取平均值,測量指標包括膈肌移動度(DE)、吸氣末及呼氣末膈肌厚度。(2)臨床指標。記錄2組機械通氣時間、撤機成功率、ICU住院時間。撤機成功:脫機48 h內(nèi)能夠自主呼吸,無需再次進行插管及任何形式的呼吸支持[9]。(3)血氣分析指標。干預前、干預2周后按照血氣針說明采集動脈血,運用血氣分析儀測定動脈氧分壓(PaO2)、動脈二氧化碳分壓(PaCO2)及氧合指數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 2組臨床指標比較

觀察組機械通氣時間、ICU住院時間均短于對照組,撤機成功率高于對照組。見表2。

表2 2組臨床指標比較

2.2 2組膈肌功能比較

干預前,2組DE、吸氣末膈肌厚度、呼氣末膈肌厚度比較,差異均無統(tǒng)計學意義;干預后,觀察組DE、吸氣末膈肌厚度及呼氣末膈肌厚度均多于對照組。見表3。

表3 2組DE、吸氣末膈肌厚度、呼氣末膈肌厚度比較

2.3 2組血氣分析指標比較

干預前,觀察組PaO2、PaCO2及氧合指數(shù)比較,差異均無統(tǒng)計學意義;干預后,觀察組PaO2、氧合指數(shù)均高于對照組,PaCO2低于對照組。見表4。

表4 2組PaO2、PaCO2及氧合指數(shù)比較

3 討論

機械通氣在臨床上是用于維持患者氣體交換和足夠肺泡通氣的常用手段,其主要目的是糾正呼吸衰竭、改善呼吸肌乏力、提供呼吸支持,已廣泛用于危重患者的生命支持[10]。但機械通氣在維持呼吸的同時還會引起呼吸機相關肺損傷、 呼吸機相關性肺炎等并發(fā)癥,且越來越多的學者指出,在機械通氣治療后的一段時間內(nèi),患者的膈肌功能會受到不同程度的影響,即呼吸機相關膈肌功能障礙,這也是導致患者脫機困難的重要影響因素[11]。序貫健肌操以患者的早期康復需求為主,將現(xiàn)代運動康復學與傳統(tǒng)八段錦結(jié)合,具有安全、易學、簡便、適用范圍廣的特點,且目前未見其與EDP聯(lián)合應用的相關報道。

膈肌是人體中最為重要的吸氣肌,機械通氣會改變膈肌細胞結(jié)構(gòu),造成膈肌肌力下降,是導致撤機困難的重要因素。機械通氣期間,每天膈肌萎縮率達到2.4%～10.9%[12]。膈肌的運動以活塞樣為特征,吸氣時膈肌變厚并下移,長度縮短,呼氣時膈肌變薄并上升。本研究中,觀察組DE、吸氣末膈肌厚度及呼氣末膈肌厚度均高于對照組,提示序貫健肌操聯(lián)合EDP干預能有效改善患者膈肌功能。EDP在體表刺激膈神經(jīng)后加強了膈肌運動單位收縮,對呼吸系統(tǒng)發(fā)揮向心性與離心性膈神經(jīng)興奮兩種效應,即增加補呼氣與深吸氣,進而對膈肌功能產(chǎn)生影響。序貫健肌操是在我國中醫(yī)傳統(tǒng)八段錦的基礎上發(fā)展而來的干預方法,在完成過程中,要求患者以深長的腹式呼吸為主,加大了膈肌運動幅度與呼吸深度,從而充分鍛煉呼吸肌群,改善了膈肌功能[13]。本研究中,觀察組ICU住院時間、機械通氣時間均短于對照組,撤機成功率高于對照組,提示序貫健肌操聯(lián)合EDP干預能有效縮短治療時間、提高撤機成功率。分析原因,EDP干預及序貫健肌操通過改善患者膈肌功能,調(diào)節(jié)患者肌肉功能與質(zhì)量,促進疾病治療。此外,序貫健肌操的動作順序及強度符合生理學規(guī)律,能促進血液流動,改善神經(jīng)體液調(diào)節(jié)功能,還會對心血管、消化、呼吸及運動器官產(chǎn)生良好的調(diào)節(jié)作用,進而縮短ICU住院時間,促進疾病恢復[14]。大多機械通氣患者經(jīng)長時間治療后氣道內(nèi)側(cè)會黏附大量分泌物,出現(xiàn)二氧化碳潴留等狀況,進而引起血氣分析指標變化,本研究中,觀察組PaO2、氧合指數(shù)均高于對照組,PaCO2低于對照組,證實序貫健肌操聯(lián)合EDP干預可改善患者血氣分析指標。EDP干預通過電刺激可對膈肌產(chǎn)生刺激,使其運動幅度接近生理模式,進而增加肺氣體量,改善患者氧合,在此基礎上聯(lián)用序貫健肌操進一步使膈肌得到鍛煉,提高了胸腔容積,增強了呼吸肌力量,改善了氧合,促進了血氣分析指標恢復正常。

綜上所述,序貫健肌操聯(lián)合EDP干預對無創(chuàng)機械通氣患者應用效果明顯,能縮短患者機械通氣時間,提高撤機成功率,預防膈肌萎縮,改善呼吸功能。